45例儿童闭塞性细支气管炎临床分析*

张 博，陈文霞，管志伟

(河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000)

·临床研究·

45例儿童闭塞性细支气管炎临床分析*

张 博，陈文霞，管志伟

(河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000)

目的：通过分析儿童闭塞性细支气管炎诊断前的各项检查及治疗用药，寻找本病的早期预警指标。方法：对2007年1月—2014年12月在河南中医药大学第一附属医院儿科门诊或住院就诊的儿童闭塞性细支气管炎患儿治疗前的一般状况、肺功能、痰培养、影像学，中药辨证治疗等进行分析总结。结果：45例患儿感染以支原体、腺病毒感染居多；肺HRCT表现以充气不均、支气管管壁增厚和马赛克等居多；血小板升高、血清皮质醇降低，持续时间长；细胞免疫以CD4+T细胞低、CD8+T细胞高居多。结论：肺HRCT提示充气不均、血小板居高不降、皮质醇的降低、病毒感染、细胞免疫以CD4+T细胞低、CD8+T细胞高等可能预测儿童闭塞性细支气管炎的发生，中药辨证本病多属阴虚肺热症，夹痰夹瘀，中药辨证治疗本病有一定疗效。

细支气管炎；闭塞性；儿童；肺炎喘嗽

闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是由德国病理学家Lange在1901年首次提出的概念[1]，是由小气道炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。中医学根据患儿长期咳嗽、喘息发作，辨病属于“肺炎喘嗽”。本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来，内因责之于小儿行气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。若邪气闭郁于肺，肺失宣降，则凝而为痰；若外邪入里化热，热邪炽盛，则痰热交结。本病病情常迁延难愈合，病久多瘀、伤阴、耗气，是儿科临床少见而严重的呼吸道感染的后遗症，严重威胁患儿的身心健康，为了更好的了解本病，寻找本病的预警因素，以早期诊断和中西医结合治疗本病。为改善预后提供参考依据，现将本院就诊的45例BO患儿就诊前的疾病特点归纳分析如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

收集2007年1月—2014年12月在河南中医药大学第一附属医院儿科门诊或住院就诊的BO患儿。

1.2 病例选择标准

1.2.1 中医诊断标准

按照《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》[2]诊断标准，中医学辨病属“肺炎喘嗽”，辨证属阴虚肺热型。症见：低热，干咳或咳嗽有痰，喘息，气促，口干，自汗或盗汗，面色潮红，舌质少津或舌质淡红，苔少或苔白，指纹紫滞或红滞。阴虚肺热兼血瘀型，具有3条阴虚肺热型症状，兼有1条下列症状：面色晦暗无光泽，眼睑暗紫，舌质紫暗夹有瘀斑瘀点，舌系带青紫。阴虚肺热兼痰湿型，具有3条肺阴虚肺热症状，兼有1条下列症状：咳嗽痰多，恶心呕吐，胸膈痞闷，肢体困重，头晕心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。

1.2.2 西医诊断标准

符合Hardy在1988年制定的诊断条件[3-4]。急性感染后6周以上的慢性咳嗽、反复喘息或持续咳嗽喘息，活动后加重；肺内可闻及喘鸣音和(或)吸气末中小水泡音；胸片表现与临床轻重不符；肺CT示双肺通气不均匀，支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张、马赛克灌注；肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍；排除其他阻塞性疾病，如哮喘、免疫功能缺陷、先天性纤毛运动不良、囊性纤维化等。

2 研究方法

共收集45例患儿的临床资料，收集以下指标及分析。生物学指标：人口学特征(性别、年龄、出生史、家族史等)和生命体征(体温、心率、呼吸)。诊断指标：症状体征，舌、指纹，X线全胸片或肺HRCT片，白细胞计数及分类，病毒病原学，细胞免疫，体液免疫检查，纤维支气管镜检查，肺功能等。疗效观察指标：咳嗽，喘息，气促，肺部啰音变化，肺HRCT变化及住院次数变化。

3 结 果

①性别：全组45例BO患儿，男12例，女3例，男女比例为4∶1。②年龄：发病时年龄最大2岁，最小5个月，患儿首次发病年龄如下：<6个月者3例，6～12个月者34例，>12月～<18个月者6例，18～24个月者2例。首次发病到诊断BO的时间多在3个月左右。③发病季节：春季17例，夏季3例，秋季7例，冬季18例。④出生史：早产儿3例，剖宫产9例，足月顺产31例，新生儿黄疸病史1例，新生儿肺炎病史1例。⑤特异质史及家族史：湿疹4例，父母有过敏性鼻炎10例，食物不耐受12例，家族均无哮喘病史。⑥临床表现：45例BO患儿诊断初期均有不同程度发热、咳嗽、喘息；有呼吸衰竭42例，其中行机械通气13例，CPAP呼吸支持5例，心力衰竭12例，心肌损伤15例，皮疹3例，低蛋白血症5例，肝脏损伤12例。⑦辅助检查。血常规：白细胞升高18例，白细胞正常15例，白细胞降低12例，血小板均升高。C反应蛋白：升高24例，正常21例。皮质醇：降低42例，正常3例。病原学：所有患儿均无乙肝或丙肝或艾滋病毒等，支原体感染21例，腺病毒12例，麻疹病毒6例，EB病毒3例，合胞病毒感染3例。免疫功能检查：血清IgG、IgA、IgM、C3、C4等检查正常。T细胞亚群：CD4+T细胞正常15例，CD4+T细胞低10例，CD8+T细胞正常6例，CD8+T细胞高14例。纤维支气管镜灌洗：45例BO患儿40例行肺泡灌洗，均提示炎性病变，灌洗液提示中性粒细胞浸润。痰培养：肺炎链球菌9例，流感嗜血杆菌12例，真菌3例，肺炎克雷伯3例。影像学检查：45例均行肺HRCT检查，其中通气不均45例，马赛克征18例，支气管壁增厚36例，支气管扩张6例。肺功能：45例均行肺功能检查，其中22例为中重度阻塞性通气功能障碍，16例中度通气功能障碍，7例轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张实验阳性2例。

4 中医辨证治疗

中医辨证属阴虚肺热兼血瘀型18例，辨证属阴虚肺热兼痰湿型27例。中药给予沙参麦冬汤加减，药物如下：南沙参10 g，北沙参10 g，麦冬10 g，桑叶10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，五味子6 g，太子参10 g，甘草3 g。加减：兼血瘀型者，加用桃仁10 g、赤芍10 g、红花6 g、川芎6 g；兼痰湿型者，加用陈皮6 g、姜半夏6 g、橘红6 g、橘络6 g、炒苍术10 g。疗程1～3个月。入选的45例患儿均口服中药治疗，按体质量<10 kg选择小剂量(1剂分4份，每次1份，每日3次)，按体质量10～20 kg选择中剂量(1剂分3份，1次1份，1 d 3次)，按体重20～30 kg选择高剂量(2剂分3份，1次1份，1 d 3次)。45例治疗4～8周后均达临床部分有效，咳嗽喘息缓解9～20 d，复查肺HRCT检查15例，马赛克征部分消失14例，支气管壁增厚减轻13例。

5 讨 论

儿童闭塞性支气管炎是临床少见的一种肺部慢性阻塞性疾病，临床主要表现为严重下呼吸道感染后出现慢性咳嗽、持续喘息或反复喘息，活动后加重等表现，严重影响儿童的生活质量，给社会和家庭带来严重负担。由于肺活检在儿童中开展受限，高分辨CT因地区医学发展的不均衡性而不能普及，使本病的确诊有一定的局限性。但随着临床医师对本病的认识提高，BO发病率逐渐增多，日益引起临床的重视，寻找早期诊断本病的相关预警因素显得尤为重要。

回顾分析本次入选的45例患儿发现：本病的地区分布不明显，特异的体质并非本病的主要发病因素，本组45例BO患儿，仅4例有湿疹，10例家属有鼻炎，12例有食物不耐受，提示感染后BO与特异质无明显相关，尽管有报道称本病发病受种族和地域等因素影响[5]。但本组病例多是各省内散发就诊病例，病例数目相对少，不宜将此作为独立影响因素考虑。

有文献报道：BO起病多为急性或亚急性，病程进展较缓，常见病因为重症感染，常见病原多为病毒感染如腺病毒、麻疹病毒、支原体等[6]。本研究的回顾分析发现：45例BO患儿均在首次重症肺炎后3个月左右诊断，初期感染也多为支原体、腺病毒等，与文献报道一致。发病季节多在冬春季节，与病毒性肺炎的发病季节一致，间接佐证病毒感染可能是本病发病的因素之一，但首发感染主要病原体非腺病毒，而为支原体感染，与临床报道有出入[7-8]。发病年龄多在2岁以内，6个月龄以下少见，可能与较小婴幼儿从母体获得的抗体未消失有关，而2岁以下患儿免疫功能发育不完善，部分患儿有免疫不均衡等有关。本研究发现：45例BO患儿体液免疫正常，推测BO的发病与体液免疫相关性不大。细胞免疫功能提示：CD4+T细胞低，CD8+T细胞增高，与Bitzan报道一致[9]，推测异常或过度的宿主自身免疫反应和炎症反应可能是病毒性肺炎患儿发展为BO的重要影响因素之一[10]。纤维支气管镜肺泡灌洗液检查示：中性粒细胞炎性浸润，与国内学者刘秀云、钟永兴[10-11]等报道一致，尽管不能作为BO早期诊断标准，但其对本病的影响作用值得临床重视。肺部HRCT提示的马赛克征、支气管扩张、支气管管壁增厚、充气不均匀、支气管扩张等可高度提示BO的诊断，与文献报道一致[10，12-13]。本组BO患儿外周血血小板明显增高，持续时间长，恢复慢，可能与慢性炎症和感染后致使血浆中血小板刺激因子增多有关，能否作为BO的诊断或预警因素尚需进一步佐证。目前，BO在治疗上没有公认的治疗指南 ，多是依据医者的个人总结经验治疗，文献[14]报道：对于小于2岁的婴幼儿联合运用支气管扩张剂可部分减少阻塞症状，同时减少吸入激素的量，配合口服小剂量泼尼松或甲强龙片、阿奇霉素或红霉素，及其他辅助治疗。但本组患儿在病情稳定后继续吸入皮质激素，而非支气管扩张剂，病情得到了持续控制。考虑依据为BO气道损伤的不可逆性，再次运用皮质激素的目的在于降低气道的高反应性及继发的感染和炎症引起的损伤，阻断病情继续加重[14]，同时也可能减少反复感染引起皮质危象等的发生。大环内酯类除具有抗菌作用外，还可抗炎作用，其机制可能是通过影响趋化因子影响中性粒细胞的趋化活性，直接抑制中性粒细胞的游走，并可能使其对去趋化因子的反应减弱，抑制中性粒细胞产生超氧阴离子而减轻肺组织破坏，抑制支气管平滑肌的交感性反应，进而抑制支气管的收缩，同步降低痰液的黏性与黏液的分泌等机制发挥抗炎作用[15-18]。但药物运用的量、疗程、减药方法等无统一标准，并且患儿在减停皮质激素或继发感染过程中，病情反复或加重时，皮质醇明显偏低，皮质醇降低与激素使用疗程或再感染及机体免疫之间是否相关，需要进一步的研究。

综上所述，虽然BO的发病率不高，但由于药物治疗效果不佳，预后差，故对本病的早期诊断显得尤为重要。本次回顾分析45例儿童BO的临床资料，发现本病初次起病多发于两岁以内婴幼儿，冬、春季节好发，多发生在重症感染后，病毒感染或支原体等感染是其主要病原；肺HRCT均提示有充气不均匀，肺泡灌洗液中性粒细胞和血CD8+T细胞明显上升，肺功能提示支气管舒张实验阴性等，与临床医家报道基本一致。同时发现反复发作的BO患儿血小板有上升趋势、皮质醇有下降趋势，与本病的相关性需进一步研究。中药辨证本病多属阴虚肺热症，夹痰夹瘀，中药辨证治疗本病有一定疗效，前景广阔。由于本研究样本数少，同时缺乏相应的对照及远期随访资料，故对本病尚有待进一步研究。

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1001-6910(2017)09-0013-04

R562.1+1

:B

2017-06-27；

2017-08-10

(编辑 马 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.06

陈文霞，硕士研究生导师，副主任医师，wxchen72@126.com

河南中医学院科研苗圃工程项目资助(MP2014-16)