基于“以通为用”理论探讨功能性消化不良的中医治疗思路

王 龙

(会宁县中医医院内科，甘肃 会宁 730799)

·学术探讨·

基于“以通为用”理论探讨功能性消化不良的中医治疗思路

王 龙

(会宁县中医医院内科，甘肃 会宁 730799)

功能性消化不良是临床上最常见的一种功能性胃肠病，其发病与上胃肠道动力障碍、内脏敏感性增加、幽门螺杆菌感染、胃肠激素、精神心理因素等多种因素有关。目前，西医对功能性消化不良的治疗尚无特异手段仅作对症处理。中医学“以通为用”的独特理论在功能性消化不良的治疗中有着特殊的优势。现将从“以通为用”理论探讨功能性消化不良的中医治疗方法及思路。

以通为用；功能性消化不良；中医治疗

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是临床常见病，其病因病机尚未阐明。现代医学认为：该病与动力、内脏敏感性改变及幽门螺杆菌感染、胃肠激素、精神心理因素等关系密切。临床上普遍认可的观点是FD是多种发病机制共同参与和共同作用的结果，脑—肠轴以及其相关的胃肠激素备受关注[1]。有研究证明：疾病的发生与机体神经—内分泌—免疫(Neuro-endocrine-Immune，NEI)网络激活有关[2]，FD发生也与NEI网络激活密切相关[3]。FD在全世界范围的发病率约11.5%～14.5%，我国高达18%～45%[4]。西医学对FD的治疗仅是对症治疗，疗效尚不确切，且西药毒副作用大。中医学采用“以通为用”的理论治疗FD有着明显的优势。中医学将FD根据临床症状的不同，将其归属“痞满”“胃脘痛”等范畴，根据六腑之特征，在治疗FD方面强调“通”，重视疏通气机，调节脏腑升降，消除郁滞，并承六腑通降之性推陈出新，通导食浊瘀滞下行，给邪以出路。

1 “以通为用”理论渊源

《说文解字》曰：“府，文书藏也。”《玉篇》曰：“府，本也，聚也，藏货也。”《灵枢·肠胃》有“六腑传谷”之说。《素问·五藏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也……则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚……此不能久留，输泻者也。”《灵枢·本藏》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”指出六腑的主要功能是传化饮食物及水谷，使六腑所传化的水谷精微物质转输入五脏，进而使五脏实；此外，六腑还具有将传化水谷后的糟粕物质排出体外的功能，使其不能在体内贮留，故称为“实而不满”“泻而不藏”。又如《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《素问·五藏别论》曰：“胃、大肠、小肠……其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也。”可见，六腑的特征性功能主要是传化饮食水谷，排出剩余糟粕，归纳为“实而不满”“藏而不泻”。因此，在正常生理情况下，六腑不论在形态还是在功能上都应保持通畅无阻，这既有益于及时将饮水谷传化，也有益于将传化后的糟粕按时排泄。所以说，“六腑以通为用”“六腑以通为补”。正如《临证指南医案·脾胃》所说：“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也。”《类证治裁·内景综要》也说道：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”指出六腑生理特征为“实”，病理状态则是“满”，这就要求在临床诊治过程中六腑须保持畅通无阻、通降正常，进而发挥其“传化”之生理功能。

2 中医学对FD病因病机的认识

《伤寒论》指出“不痛者，此为痞”，《证治汇补·痞满》也指出“痞由阴伏阳蓄、气血不运而成，处于心下，位于中央，填满痞塞，皆湿上之为病”。FD病理基础是脾虚，肝郁为其发病条件，临床表现症状的关键原因是胃失和降[5]，该病病机关键为中焦虚弱，传化失司，气机升降不畅，滞而不行，尤以中虚不运多见，辨证多属脾胃虚弱、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾虚食积、寒热错杂等证型。又因“肝为起病之源，胃为传病之所”，可见FD病变部位在胃，与肝的生理功能有密切关系，此处胃即脾胃的功能。目前，临床上导致FD的常见病因有饮食不节、情志失调、中气亏虚、外感湿热之邪等，而中焦气机升降失常是FD发病的中心环节[6]。

3 “以通为用”在FD的临床运用

FD临床表现为上腹部疼痛或不适、腹胀、早饱、嗳气，甚至恶心、呕吐、泛酸等。现如今，人们普遍面临工作压力大、超负荷的工作，部分患者伴有不同程度的抑郁症状。胃镜检查多为慢性浅表性胃炎，B超及实验室检查无明显异常，消化道动力检查多有异常。中医学“以通为用”理论，在临床诊治FD具有重要的指导意义。腑病实证可用通腑法泻之，脏病实证也可以腑为出路，通泻相应之腑，即脏病治腑。

3.1 调气和中，消导化滞

《黄帝内经》言：“因而和之，是谓圣度。”《温病条辨》曰：“治中焦如衡，非平不安。”FD在临床上以慢性过程较为常见，迁延日久不愈，病机常错综复杂。久病暗耗机体正气，使机体内环境稳态失衡，由实转虚，虚实夹杂；阴阳偏盛偏虚变化，久寒郁而化热，寒热错杂；气和血病理相互影响，由病而郁，因郁致病，故FD临床上常表现为寒热错杂，虚实夹杂，痰湿夹杂，运健失常，升降不调，心身不和等中焦失和状态。所以，因中焦失和、积滞不通引起的FD时，重在平衡，“执中致和”[7]。通过平衡中焦纳运、气机、阴阳、气血等，以达到中焦脾胃运纳相助、升降相因、燥湿相宜的功能协调，如半夏泻心汤治疗FD时，根据患者症状加减，痞满明显者可去人参、大枣、甘草，加枳实、厚朴；食积明显或便秘者加莱菔子。

3.2 顺气降逆，以通为补

《类证治裁·内景综要》云：“六腑传化而不藏，实而不能满，故以通为补焉。”FD治疗时遵循“胃主降浊”“六府以通为用”之古训，即补为相益之意，六腑功能重在“通”，故在治疗六腑疾病时运用通下之法，这也是顺应了六腑的生理特点，即为补，故“六腑以通为补”。经过进一步的发展，“以通为补”的“通”也可为“祛邪”之法，如“攻下”“祛瘀”“降浊”等，而“补”则认为是通过上述之法，使正气回复、脏腑功能恢复，最终使机体达到阴平阳秘的状态[8]。因FD表现是脾虚、胃气不降，所以，“以通为补”法治疗FD时表现在处方用药中在通降剂中加入理气行血、醒脾和胃等“动”药，使之在通降腑实的同时而不至于过伐脾胃，并且还能抑制部分“通降”药的功用，以防通之太过，从而起到“顺气降逆，以通为补”之效，如丁香柿蒂汤和旋覆代赭汤加减，佐以黄芪、党参、砂仁、陈皮等。

3.3 理气通降，舒肝解郁

《景岳全书》中指出“若怒气暴伤，肝气未平而痞者”，即因情志抑郁、思虑过度而致肝气不畅、肝脾失和，而使脾胃功能受到影响，中焦气机升降失司，传化不利则可引起FD。在当今社会—心理—生理模式扭曲的背景下，因“郁”而引起的FD更为常见。研究[9]发现：精神神经功能紊乱明显影响胃肠功能，并与中医学“肝郁”证高度相关。FD肝郁型病机为久郁或暴怒伤肝，肝气犯胃，或忧思伤脾，土壅木郁，以致肝胃不和、脾胃运化障碍而成痞满。临床诊治FD时在理气、舒肝、健脾和胃之上，随证加减疗效满意，如在理气通降基础方中加入柴胡、薄荷、积实、木香、香附、石菖蒲等解郁醒神之品疗效肯定。

3.4 调理气血、活血通络

叶天士指出“久病入络”，概括了FD的慢性化过程，气滞血瘀、胃失通降，脏腑之气长时间不入经，气血运行受阻，久病入络以致络脉受阻，则络伤出血，FD患病日久即可有血瘀的病理改变。因此，调理脏腑气血，恢复六腑通降是治疗FD的根本，并运用活血通降法治疗本病[10]。董氏在治疗中医辨证为气滞血瘀、胃失通降之痞满时，在通降的基础方中加入三七、香附等调理气血之品，取得了较好的疗效[11]。

4 小 结

“以通为用”之法的根本在于恢复六腑的通降功能，但“通”法亦有所异，正如《医学真传·心腹痛》言：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”FD病症有虚实、寒热、气血等不同，有痰、瘀等病理产物，所以在治疗时应多方面综合把握病机，进行施治，恢复六腑的通降功能。“通”是六腑正常的生理状态，也是其在动态功能上的直接体现，而“以通为用”之法非以单纯通降为目的，而是以在整体上恢复六腑的通降之性为要求。“以通为用”理论是包括脾胃(胃肠道)生理、病理、治疗在内的有机体系，而不是单纯的理气通降法。“以通为用”理论在宏观上围绕恢复胃肠道动力的目标，将虚实、寒热、动态、气血、病理产物等有机统一起来，形成一个完整的体系。

西医治疗FD主要采用对症治疗，重视对病变局部进行保护胃黏膜，促进胃肠动力的调节，目前为止，尚未得到满意的疗效，且长期使用西药有一定不良反应。中医学采用“以通为用”“以通为补”理论在治疗FD方面着重整体研究，既要调补脏腑功能、行气除满，又要辛开苦降、互调阴阳、安神定志，多方位、多途径、多靶位着眼，以提高临床疗效。

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2017-06-27；

2017-07-24

(编辑 马 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.03