慢性乙型肝炎病因病机的中医学思考

2017-01-15吴小明

中医研究 2017年9期

关键词：疫毒现代医学乙肝病毒

吴小明

(浙江中医药大学，浙江杭州 310053)

·学术探讨·

慢性乙型肝炎病因病机的中医学思考

吴小明

(浙江中医药大学，浙江杭州 310053)

慢性乙型肝炎属于现代医学疾病概念，中医学对慢性乙型肝炎的认识一方面在病因病机上仍沿用传统的“黄疸”“湿温”“胁痛”等病证来分析指导，跟不上现代疾病谱的发展变化；另一方面又受“病毒”“细菌”等概念的表面影响，多用清热解毒类中药治疗，限制了中医的辨证思维，没有发挥出中医的优势和用药特色。借鉴现代医学的认识，重新界定中医的病因病机，遵循刘完素提出的“肝气本温”思想，维护“肝气温”的体内微环境，可能是抑制乙肝病毒(HBV)复制，提高临床治疗慢性乙型肝炎疗效的钥匙。

CHB；病因病机；中医；肝脏；抗体

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病，可分为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB[1]。由于CHB为现代医学疾病概念，在中医学文献中无确切对应的病证名称，很多研究者[2-3]认为：该病可归属“湿温”“黄疸”“胁痛”范畴。因此，在病因病机的认识上仍沿用中医学传统的“湿温”“黄疸”“胁痛”等病证来指导临床治疗，虽然取得一定疗效，但在抗病毒方面并没有得到确切认可，反映出目前中医学对CHB病因病机的认识尚不完全符合CHB的临床实际。

1 关于病因的认识

由于CHB是现代医学概念，中医学并无此病名，大多研究者[2-3]主张将其归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”“郁证”“痞满”“臌胀”等范畴。因此，对CHB的病因病机认识并不一致。有研究者认为：该病属于“温病”范畴[4]，也有研究者[5]对乙型肝炎临床观察和治疗心得体会的文献进行分析总结，表明乙型肝炎的病因主要为感受湿热和疫毒之气，由于乙型肝炎在发病过程中可有黄疸等类似湿热的表现，而且本病可表现为传染性，与中医学“疫毒”的某些特征相似，因此，感受“湿热疫毒”被认为是乙肝发病的重要原因之一。

古人虽然对传染性疾病早有认识，但在阐述病因时总不能脱离外感六淫之束缚，虽然有医家提出不同于“六淫”的“时行之气”“疫疠之气”或“乖戾之气”，但均未形成病因学的新理论，直至吴有性在《温疫论》中提出新的病原学观点—杂气论[6]。杂气论的进步是在没有显微镜等可以观察病原微生物的条件下认识到了杂气的物质性，以及传染性和特异性。现代医学对乙肝病毒的认识显然远超吴有性那个时代，现代中医学如果还是把乙肝病毒建立在吴有性认识的基础上，不是一种进步，况且将现代病毒完全等同于中医学的“疫”“毒”之概念，也不免有混淆之嫌[7]。所以，中医学完全可以借鉴现代医学的病因学认识。①CHB是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的。②HBV侵入的途径不是吴有性认为的“邪自口鼻而入”，即HBV不经过呼吸道及消化道传播，而是经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[1]。③乙型肝炎病毒(HBV)在分类上归属于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属[8]270，即该病毒进入人体后，不是潜伏于吴有性所设想的“膜原”，而是很明确部位的肝脏。④大量研究表明：HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制[1]，因此“疫毒”损伤说是没有依据的。⑤HBV的抵抗力较强，目前的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生[1]。而HBV是耐寒不耐热的病毒属[8]226，所以清热解毒类药并不能发挥其解除或中和乙肝病毒之“疫毒”的作用。

2 关于病机的认识

目前，大部分研究者[9]认为：HBV是与湿热、疫毒紧密相关。湿热毒邪蕴于中焦，内熏肝胆，伏于血分是CHB的基本病机。其中，“湿热之邪”被认为是病机的关键。西医学认为：乙型肝炎的发病机制非常复杂，但肝细胞的损伤并非病毒本身所致，而是主要取决于机体的免疫应答，免疫应答既可以清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异[10]。这一免疫应答与清除病毒的特点，中医学把它称为“正邪相争”。在抗病毒免疫和清除病毒的过程中，又会形成免疫复合物，类似于中医学“湿浊”“瘀血”等病理产物。在免疫应答过程中，如果机体免疫功能低下或紊乱，免疫反应只能将一部分病毒和感染的肝细胞杀死和破坏，残留的病毒在肝内反复复制和感染肝细胞，导致肝细胞反复损害而成慢性肝炎，慢性肝炎造成的肝细胞病变又可促进纤维细胞增生，引起肝硬化[8]275。

结合西医学的认识可以发现：①乙型肝炎病毒(HBV)并不直接损伤肝细胞，即疫毒致病并不能成立。②CHB的发生与机体免疫功能低下或紊乱有关，即中医学所称的正气不足，这是病机之根本。③“湿浊”“瘀血”等首先并不是致病因素，而是病理产物，可能和免疫应答过程中形成的免疫复合物有关，也和肝细胞损伤(中医学称之为伤肝体)后，肝功能也受到损伤(中医学称之为损肝用)，以至肝用不足。肝用的作用主要是主疏泄，肝主疏泄的功能不足，不能及时排出此类代谢产物，以致湿浊、瘀血停滞体内，进而成为新的致病因素。④这一过程中，有些证型会表现为热，热是正邪相争的表现，同时也与代谢产物等蓄积致郁，郁而化热有关。因此，清热解毒类中药在改善症状、恢复肝功能、调整免疫等方面确实能取得一定的疗效，其原因应当是寒凉药在一定程度降低了正邪相争的烈度，即抑制了机体对乙肝病毒的免疫应答程度，尤其是过度应答，从而减轻了肝细胞的免疫损伤，降低了酶学指标，利湿药则有助于排出湿浊、瘀血等病理产物；但过用、久用寒凉，反而会损伤脾胃，损伤正气。当代著名老中医李可[11]指出：“肝为人身元气之萌芽，过用辛散攻伐、苦寒解毒等品，致伤肝气……苦寒败坏中焦气化，升降乖乱，湿浊不化，阳证转为阴，渐渐毒入血分而转为肝硬化。”

3 肝气本温

金元时期著名医家刘完素根据《黄帝内经》的有关理论，如木主春，在六气为风(温)，在人体为肝等，指出肝的本气是温，“肝本温，虚则清”(《儒门事亲·刘河间先生三消论》)。金元医家张元素在《素问·藏气法时论》苦欲补泻理论的基础上进一步对肝的苦欲和补泻治疗作了说明，即“肝胆，味辛补，酸泻；气温补，凉泻”“肝苦急，急食甘以缓之，甘草”“肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛补之，细辛。以酸泻之，白芍”(《医学启源·用药备旨》)；“肝虚，以陈皮、生姜之类补之”(《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》)。正因为肝气本温，顺其性为补，故温热对肝来讲属补；逆其性为泻，故寒凉为泻肝。补肝之药，辛温为主，如川芎、细辛、陈皮、生姜之类。维护“肝气温”的体内微环境，不仅仅有助于肝气的升发和条达，从而有利于肝细胞的修复，在医学检查上表现为中医可以降低酶学指标，同时也可能是抑制乙肝病毒(HBV)生存和复制的钥匙。

4 小结

近年来，中医药针对慢性乙型肝炎开展了众多干预研究，结果表明：其可以从抗病毒、改善肝功能、调节机体免疫、提高生活质量等多方面发挥重要作用[12]，但并没有得到普遍的认可。究其原因，一方面CHB是西医学疾病，中医学在病因病机的认识上已经落后于西医学的认识，如果不能很好的借鉴过来，仍沿用传统中医学的认识，得不到认可也是情理之中的事；另一方面，受“病毒”“细菌”说的表现影响，中医学对CHB的治疗，过用、长用清热解毒类中药组方治疗，或用西医学“抗病毒”药理研究来指导中药用药，这些影响了中医学优势的发挥和中药作用的特点。借鉴现代医学的疾病认识，重新界定中医学的病因病机，遵循刘完素提出的“肝气本温”思想，维护“肝气温”的体内微环境，可能是抑制乙肝病毒(HBV)复制，提高临床治疗CHB疗效的钥匙。

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