探讨糖尿病“痰热致消”理论及其运用*

2017-01-15许成群李中南

中医研究 2017年9期

关键词：小林糖尿病临床

许成群，李中南，徐添

(1.淮北市中医医院，安徽淮北 235000； 2.安徽中医学院第一附属医院，安徽合肥 230031)

·学术探讨·

探讨糖尿病“痰热致消”理论及其运用*

许成群1，李中南2，徐添1

(1.淮北市中医医院，安徽淮北 235000； 2.安徽中医学院第一附属医院，安徽合肥 230031)

糖尿病“痰热致消”与患者体质、后天饮食嗜好、不当治疗(热化)等关系密切。该病由饮食不节、嗜食油腻、久坐少动等而生，痰热伤津、痰瘀阻络是影响糖尿病病情进展的重要因素。清热化痰方药具有改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢、抗自由基、抑制氧化应激、消除炎症反应和保护胰岛β细胞功能等作用，辨证选用清热化痰方药对改善糖尿病患者临床症状、降低实验室指标和提高其临床疗效具有重要意义。

痰热致消；糖尿病；理论内涵；证候分析；方药研究

糖尿病是一种慢性进行性内分泌代谢性疾病，根据2010年发表于新英格兰杂志的中国糖尿病大规模流行病学调查数据显示：我国糖尿病的患病人数已达9 240万，糖尿病前期也达到1.482亿人[1]。糖尿病已成为严重威胁人们身体健康的非传染性疾病。由于人们饮食结构多偏嗜高脂肪、高蛋白等高热量饮食，因此，伴发的中心性肥胖、血脂紊乱、2型糖尿病(T2糖尿病)等越来越多。近年来研究[2-4]显示：“痰热伤津”与糖尿病的发生有着密切的关系，因此，探讨糖尿病“痰热致消”的机制及其临证思路有着重要的临床意义。

1 糖尿病“痰热致消”的理论内涵

《素问·经脉别论篇》曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾为后天之本，位居中焦，中焦具有“受气取汁”“泌糟粕，蒸津液”的作用，脾主运化，为气血生化之源，其气主升，在人体气血生化和水液代谢中起重要作用。饮食入胃，水谷精微的代谢有赖于脾胃的升降与转输，各种消化酶及胰岛素是“脾”实现其运化功能的物质基础。血糖是人体内的精微物质，对脏腑组织器官起着滋养濡润等作用。病理情况下，当各种致病因素导致脾之运化功能失调时，即脾不能将水谷精微升清布津时，其运化功能障碍，正常的水谷精微在体内积聚滞留而变成痰湿、痰浊、痰热、痰瘀等而成为胰岛素抵抗(IR)的病理因素，从而使各脏腑失去其滋养，形成“水湿困遏”“脾滞痰聚”“痰热伤津”“痰瘀闭阻”之困局。如明代缪希雍在《神农本草经疏》中云：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。”《素问·奇病论篇》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”T2糖尿病的发病主要与糖类、肉类及油脂类等高热量食物摄入过多，膳食结构不合理有关。当今生活水平提高，人们过食肥甘厚味、烟酒无度、办公电脑、久坐少动、喜嗜温补等滞胃碍脾，中焦气阻，致脾运失职，水谷精微不布，气机升降失常，津液内聚，生湿化痰，日久不愈，蕴积化热，致成痰热互结，化燥伤津而成消渴。《丹溪心法》曰：“脾胃虚不能运化水谷而成者为虚痰；脾胃滞湿热酝酿水谷而成者为实痰。”盖痰湿蕴热，日久化火，风火相煽，扰动脑府发为头昏、耳鸣；或痰瘀阻于脑络致脑络不通，可发生中风偏枯、痿厥等；或痰热蕴毒，毒损脑络，迫血狂行，发为脑络破溢而导致中风语蹇、半身不遂，甚至死亡；若痰湿蕴热，阻于心窍，可致心脉不通而发为胸痹心痛、心悸、真心痛等；若痰瘀阻于经络则出现周身刺痛、肢体麻木等；若痰瘀阻于肾络，可致其开阖失司，精微渗漏而形成水肿、蛋白尿，甚至出现关格等危证；若痰瘀久羁不去，可见肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，有瘀斑，或舌下脉络青紫纡曲，脉沉而涩等。由此可见，痰热伤津、痰瘀闭阻不但是糖尿病的关键病机，同时也是糖尿病各种并发症发生发展的重要病理因素。

2 糖尿病“痰热致消”的证候分析

正常情况下，人体内的水液在肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑经脉的作用下，布散周身，循环往复，水精四布，五经并行，维持其生理活动。痰是脏腑气化功能障碍、水液代谢失常、水津凝滞而形成的病理产物。《存存斋医话稿·卷一》曰：“痰属湿，为津液所化。盖行则为液，聚则为痰。”水液停聚则为痰饮，其清澈者为饮，稠浊者为痰；遇阳化热为痰热，日久不除则为痰瘀。因此，痰饮→痰浊→痰热→痰瘀是“痰邪”致病过程中的4个阶段。临床上，大部分T2糖尿病患者早期缺乏典型“三多一少”的临床症状，但临证时每能看到患者形体肥胖、肚腹硕大、神疲乏力、少动喜卧、动则出汗、气短懒言、舌体胖大有齿痕等脾虚痰湿症。《医宗必读》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰。”因此，治疗痰疾时切不可忘记调脾。T2糖尿病患者中以肥胖者居多，究其原因，与现代生活方式改变有关，长期代谢紊乱产生的病理产物如高血脂、高血黏症、高血糖等而成为痰浊之物，最终形成IR，进一步发展为T2糖尿病，促使糖尿病病情加重和并发症发生发展。仝小林等[5-6]观察了2 518例肥胖T2糖尿病患者，其中属中满内热者1 871例，占74.3%，非中满内热者647例，占25.7%；统计了门诊5 930例糖尿病患者的舌象，其中阴虚燥热者少苔、无苔、舌瘦小所占比例不足10%，痰湿浊热者厚腐腻苔占50%，表明现代糖尿病是以过食肥甘、中满内热而产生的痰湿浊热为主要证型，较之古代消渴已发生了根本的变化。《糖尿病中医诊疗标准》[7]中糖尿病痰热互结证为：形体肥胖，腹部胀大，胸闷脘痞，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质红，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑。

3 清热化痰法治疗糖尿病的方药研究

3.1 清热化痰方药治疗糖尿病的临床研究

《素问·汤液醪醴论》曰：“去宛陈莝，微动四极……五阳已布，疏涤五脏。”清代尤在泾在《金匮翼·痰饮论》中曾提到：“故知饮之为病，在人最多。善治者，以宣通其气脉为先，则饮无所凝滞。”此二者，概而言之，“去其形，通其气”也。清代汪昂在《明医指掌》中指出：“治痰者必降其火，治火者必顺其气。”盖津液得热而炼痰，故化痰者必除其热源；气机壅滞则化热，故除热者必通其滞。气行则郁解，气顺则痰消。当代学者仝小林根据糖尿病的发病特点，提出“内热中满”“痰热互结”为其发病机制[8-9]，以清热化痰、理气解郁为法，以《伤寒论》小陷胸汤为主，辛开苦降，化痰清热，瓜蒌、半夏、黄连3药合用则痰热各自分消，而无结滞之虞。仝小林治疗糖尿病痰热互结证尤喜用黄连，人称“仝黄连”，认为中满内热、壮火有余者，黄连为其克星[6]。仝小林曾对1 321例门诊有效降糖病例处方中黄连剂量进行统计，结果显示：黄连降糖的常用剂量范围为15～45 g，对于血糖极高，甚至出现糖尿病酮症者，亟需清泻火毒，直折火势，此时黄连用量达60～120 g方能迅速消解火势，缓解危急[10]。马艳红等[11]观察仝小林教授运用小陷胸汤治疗T2糖尿病患者的疗效，结果显示：使用小陷胸汤后，50例T2糖尿病患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、症状评分较治疗前均显著下降(P<0.01)，治疗后HbA1c达标率较治疗前显著增加(P<0.05)。李世杰[12]观察小陷胸汤加减治疗T2糖尿病痰热互结证的临床疗效，结果：治疗组患者2 h PG、FPG及HbA1C水平与治疗前对比均降低，治疗组有效率为91.2%，对照组有效率为75.4%，两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)。郑红等[13]采用小陷胸汤化裁治疗糖尿病周围神经病变(DPN)18例，对照组给予甲钴胺片口服治疗；治疗组在对照组治疗基础上给予小陷胸汤化裁治疗，结果：治疗组能降低DPN患者的血糖、血脂水平，修复神经损伤，提高神经传导速度。

3.2 清热化痰方药治疗糖尿病实验研究

近年来，针对糖尿病“痰热伤阴”“痰瘀阻络”的机制，当代学者从不同的角度进行了探讨和研究，积累了一定的经验。吕俊海等[2]采用基因芯片技术，考察痰热互结和热盛伤津T2糖尿病患者单个核细胞基因表达差异，结果发现：痰(湿)热互结T2糖尿病患者外周血单个核细胞表达较对照组有其特征性改变；此证型患者基因表达差别也很明显，涉及细胞代谢与信号转导、细胞凋亡、离子通道与运输蛋白、转录和转录因子等多条通路基因。糖尿病慢性并发症的形成源于动脉粥样硬化。周芳等[14]研究认为：具有清热化痰作用的小陷胸汤及小陷胸汤加味，通过调控脂质代谢、抗炎、保护血管内皮细胞及稳定斑块等而起到抗动脉粥样硬化的作用。T2糖尿病早期，患者较健康肥胖者第一分泌时相峰值变低，第一时相分泌总量也下降，而胰岛素敏感性逐渐下降，血糖升高。赵昱等[15]研究发现：具有清热化痰化瘀降脂作用的糖脂灵(黄连6 g、瓜蒌15 g、半夏6 g、地龙6 g、决明子15 g)对糖尿病前期患者第一时相胰岛素分泌总量及峰值均增加，表明糖脂灵具有通过减肥降脂、改善IR、恢复胰岛β细胞功能的作用。氧化应激是IR、糖尿病和心血管疾病发生发展的“共同土壤”。蓝元隆等[16]研究表明：具有清热化痰、化瘀通络作用的丹瓜方(丹参、瓜蒌、川芎、郁金、薤白、赤芍、白僵蚕等)不仅能减少热量摄人和贮存，降低体质量，调节糖脂代谢并显著防治肝脏脂肪变，减轻肝脏脂肪沉积和纤维化；同时，丹瓜方还能抗自由基，抑制氧化应激，消除代谢性炎症以降低部分炎性细胞因子，无疑对IR和胰岛功能有利。研究[6]证实：该方通过改善血管内皮细胞功能，抑制多种动脉粥样硬化斑块形成机制，并降低尿微量蛋白尿等多种心血管风险预测因子，可从复杂的中间环节带来血管获益，有助于防治糖尿病血管病变。

4 小结

糖尿病是一组以血中葡萄糖水平增高为特征的内分泌代谢性疾病，其基本病理变化为IR和胰岛β细胞功能减退，发病原因尚不十分清晰，与基因缺陷和环境因素相互作用等有关。中医学理论认为：“痰热伤津”在糖尿病的发病机制中起重要作用。临床和实验研究[6，12-16]显示：清热化痰方药对糖尿病“痰热致消”症状有明显的治疗作用，同时还有不同程度的改善IR、调节糖脂代谢、抗自由基、抑制氧化应激、减轻炎症反应和保护胰岛β细胞功能等作用，为临床运用清热化痰法治疗糖尿病提供了客观依据。笔者认为：在诊治糖尿病“痰热致消”过程中，观察患者形体、舌象及实验室检查等特别重要，中医学认为：肥人、膏人多湿多痰；同时，舌是唯一用肉眼观察的内部器官，它真实地反映出体内温度和湿度，是人体内的“晴雨表”和“温度计”[17]。虽然部分糖尿病患者没有典型的痰热或痰瘀之象，只要查看其具有肥胖，特别是中心性肥胖，实验室检查发现患者血脂高、血液黏稠度增高、脂肪肝等，均可从痰浊、痰热、痰瘀等方面论治。

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