陈竹主任医师辨治儿童咳嗽变异性哮喘经验总结

1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二临床医学院，贵州 贵阳 550003

指导老师：陈竹(1976-)，女，汉族，硕士研究生，主任医师，硕士生导师，研究方向为中医药防治小儿肺系、脾系疾病。E-mail:918236355@qq.com

陈竹主任医师辨治儿童咳嗽变异性哮喘经验总结

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1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二临床医学院，贵州 贵阳 550003

陈竹主任医师认为儿童咳嗽变异性哮喘主要因风痰内外相引，肝肺气机升降不调所致；在治疗上基于肝与肺在经络及五行的生理、病理联系，主张小儿咳嗽变异性哮喘应肺、肝同治，同时配合中医外治法(拔罐、穴位敷贴、佩戴香囊等)，以缩短该病的病程，减少复发率。现以验案为引，总结陈竹主任医师灵活辨治儿童咳嗽变异性哮喘的临证经验。

儿童咳嗽变异性哮喘；辨证论治；诊疗经验

咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma，CVA)是一种以咳嗽为主，而无典型症状和体征的特殊类型的支气管哮喘。其临床特点为刺激性干咳，尤以早晨和(或)夜间为重，可因受凉、感冒、运动、情绪波动等咳嗽加剧[1]。有研究[2]表明，CVA所引起的慢性咳嗽约占导致儿童慢性咳嗽病因的42%。该病若未得到及时干预治疗，30%患者将会出现喘息症状，最终发展为哮喘[3],不仅对儿童的生活、学习存在较大影响，还会加重家庭的医疗费用，给家庭经济上带来负担。陈竹主任医师临床中灵活辨证、内外合治干预治疗CVA，疗效明显。笔者有幸跟诊，收获良多，现将陈竹主任医师对该病的病因病机的认识及治疗经验总结如下。

1 对CVA的病机认识

1.1 风痰伏肺 小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，易为外邪所侵。六淫致病，以风为先，风邪犯肺、日久内伏可致气道挛急失畅而见气道敏感， 气道的反应性增高。李梴《医学入门·咳嗽总论》云:“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳”。孟泳教授[4]认为CVA与风邪之“风善行数变”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致瘙痒”等致病特点相关。风性善行而走窜，外风相感，久而不去，易伏于肝，内风易动，同气相求，外风引动内风，肝上升太过，则肺肃降不及，肺失宣发肃降而为咳；金继超等[5]认为小儿脾常虚、肾常不足，脾虚不能运化水湿，肾虚不能温化津液，水湿停聚而成痰，痰阻肺络，影响气机，致使肺气不利，肺失宣降而发咳嗽。因痰分为有形之痰和无形之痰，陈竹主任医师认为，在CVA中痰既是病理产物，也是致病因素，不论是因虚而生痰亦或是因伏痰发病，总归痰性黏滞，不易清尽，致使疾病病情长，缠绵难愈。陈竹主任医师指出，本病急性发作期的病机关键为伏风作祟，如同于哮喘之“伏痰”，一旦感受外邪，外风引动伏风，风邪内外相引，内外合邪，致肺失宣降，肺络挛急，肺气上逆，则咳嗽阵作，难以自抑。

1.2 肝肺致咳 《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。故咳嗽一病不仅在肺，还和肝、脾、肾等关系密切。CVA的发生尤其与肝肺两脏关系密切。两脏关系主要表现在经络上。《灵枢·经脉篇》曰：“肝足厥阴之脉，……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”，说明足厥阴肝经穿过横膈，向上流注于手太阴肺经。因此陈竹主任医师认为肝与肺的经络在胸中直接相连，决定了肝与肺在生理、病理上有着密切关系，如肝经热甚，或肝郁化火，循经上行，传至肺，致肺失宣降而咳嗽；同时，陈竹主任医师还指出肝肺两脏在气机的调节上联系，“肝生于左，肺藏于右”(《素问·刺禁论》)。肺居膈上，其气肃降；肝居膈下，其气升发。肝从左而升，肺从右而降，“左右者阴阳之道路也”(《素问·阴阳应象大论》)。肝从左升为阳道，肺从右降为阴道，肝升则肺降，肺降则肝升，升降得宜，则气机舒展人体精气血津液运行以肝肺为枢转，肝升肺降，以维持人体气机的正常升降运动。肝肺两脏在五行上是金与木的关系，相互协调，相互制约。如肝气升发太过，气火循经上逆，肺失宣降，肺气上逆，则为咳嗽，或肝气郁结，疏泄失常，亦可影响肺气的正常宣降，发为咳喘。

2 CVA中医药治疗方法

2.1 内治法

2.1.1 消风止咳 适用于因风痰伏肺型之CVA，症见咳嗽阵作，干咳或少痰，咯痰不畅，常因常因冷热空气、异味诱发，舌淡红，苔薄白。陈竹主任医师常用消风止咳汤(方药组成：桑叶、桑白皮、地骨皮、前胡、丹皮、白芍、茯苓、川贝、蝉衣、甘草)加减来辨证治疗。若痰多，食欲减弱，则加苍术、麦芽、焦山楂、建曲健脾助运以杜绝生痰之源；若伴有鼻塞、流涕，则配以辛夷、苍耳子、白芷宣通鼻窍，鼻窍通，肺窍随之而通，肺气才可宣发如常；若伴有大便干结不通，则配以玄参、大黄、生地通腑泄热，肺与大肠相为表里，腑气一通，肺气才可如常肃降。

2.1.2 清肝泄肺 适用于肝火犯肺证之CVA，肺失宣降，肺气不利而作咳，导致肺的宣肃功能失常的原因就是肝气失于疏泄，因此在治疗中主张肝肺两脏同治。陈竹主任医师善用清肝泄肺汤(方药组成：青黛、海蛤壳、桑白皮、枇杷叶、牡丹皮、炒栀子、地骨皮)加减来治疗，常配伍川楝子、栀子、菊花等疏泄肝热， 在疾病的后期常配伍石斛、玉竹、麦冬滋养肺胃之阴液。

2.2 外治法

2.2.1 院内自制的咳喘膏 具有止咳化痰、宣降肺气作用，常用于咳嗽、咽痒、痰多、喘息患儿的配合治疗。贴膻中、双肺俞、双脾俞、肾俞穴，每日1次，每次4 h左右，如出现对胶布过敏者，可酌情缩短贴敷时间，连续5～7 d；咽扁膏，具有化痰利咽、清热散结作用，常用于配合治疗咽痒，咽红、充血，扁桃体肿大患儿，贴天突、颈百劳、肺腧、风门等穴位，方法同咳喘膏。

2.2.2 三伏贴、三九贴 基于“冬病夏治”、“春夏养阳”的传统理论，每年夏贴三伏、冬贴三九，具有很好的温阳益气、健脾补肾、祛风止咳平喘、调理阴阳、扶正祛邪的作用。选穴：膻中，双侧肺俞、脾俞、肾俞、足三里、丰隆等穴，常适于体质虚弱，反复易感、咳喘迁延难愈的患儿。

2.2.3 拔罐 取穴：双侧肺俞、大椎、脾俞等穴位，以扶正固本，调理肺脾肾。

2.2.4 佩戴香囊 每年于端午节前后佩戴自制“康香散”香囊(丁香、藿香、香白芷、紫苏叶等组成)，辟秽浊邪气，御防六淫邪气。

3 验案举隅

王某，女，7岁，初诊日期：2017年4月16日。临床症见：反复咳嗽4余月，阵发性咳嗽，干咳无痰，咳嗽常于晨起及睡时加剧，晚上咳嗽影响睡眠，白天偶咳，遇冷空气及运动后症状加重，无发热恶寒，无咽痒咽痛、鼻塞流涕，无恶心呕吐等症。纳寐欠佳，二便调。查体：精神可，咽红，扁桃体I°肿大，心肺腹(-)。舌红稍暗，苔黄，脉弦细。处方：桑叶10 g，桑白皮10 g，川贝3 g，甘草6 g，蝉衣15 g，瓜蒌壳9 g，瓜蒌子9 g，地骨皮10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，辛夷9 g，白芷6 g，白芍9 g，桃仁6 g，前胡10 g，苍耳子6 g。4付，每日1剂，水煎内服。嘱4天后复诊。服药期间禁食辛辣寒凉之品。予咳喘膏贴膻中穴，每日1贴，连续4d。

二诊：2017年4月23日，咳嗽较前明显好转，晨起或夜间偶有咳嗽，呈单声咳，干咳无痰。余症同前。体查无异常。舌红，苔薄黄，脉弦细。处方：在原基础上去地骨皮、前胡，加入百合、木蝴蝶、南沙参各10 g，6付。医嘱同前。

三诊：2017年4月29日，患儿来复诊诉诸症消失。仍嘱咐患儿家长注意饮食，慎起居、避风寒，嘱三伏天时节贴敷三伏贴。

按语：结合患儿初诊时的症状体征，案例中患儿可辨为风痰伏肺证，治以消风止咳，陈竹主任医师在消风止咳汤原方的基础上加入全瓜蒌清肺利气宽胸，蜜紫菀、蜜款冬花润肺下气止咳；鼻为肺之窍，投以苍耳子、辛夷、白芷通鼻窍以开肺窍；患儿咳嗽时间长，加桃仁清热活血通络以恢复肺之宣肃，达止咳之要。二诊时，患儿咳嗽缓解，去掉地骨皮、前胡，防清肃太过，加入百合、南沙参养肺胃之阴，木蝴蝶清肺疏肝。患儿反复咳嗽达4月之久，久咳必定耗伤肺之气阴，故后期佐以养阴之品顾护阴津收敛肺气。全方旨在调理全身气机。

陈竹主任医师在治疗CVA过程中以整体观念为指导，灵活辨证，根据寒热虚实，随证加减。认为在治疗过程中只要辨证准确，中医内治法与外治法可相互为用、相辅相成，才有好疗效。

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].柳州医学,2012, 25(3):202-205.

[2]中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组，中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志，2012,50(2)：84-86.

[3]Desai D，Brightling C．Cough due to asthma，cough-varient asthmaand non-asthmatic eosinophilic bronchitis[J]．Otolaryngol Clin NorthAm，2010，43(1):123-130．

[4]刘瑞,左小亮,李彬.孟泳教授教授咳嗽变异性哮喘经验[J]．中医临床研究,2016,7(8):67-68.

[5]金继超，赵坤.赵坤教授中西医治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验[J]．中国中西医结合儿科学，2010，2 (5): 419-420．

[6]中华医学会呼吸病学分会哮喘组．咳嗽的诊治与治疗指南(2009)[J]．中华结核和呼吸杂志，2009，32(11):738-744．

罗贞清(1992-)，男，汉族，本科，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中医药防治小儿肺系、脾系疾病。E-mail:5270123@qq.com

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2017-10-01 编辑：穆丽华)