《伤寒论》中桂枝汤归属问题探析

2017-01-15

中国民族民间医药 2017年22期

关键词：表里仲景卫气

山东中医药大学中医学院，山东济南 250000

理论研究

《伤寒论》中桂枝汤归属问题探析

罗伟康梁飞赵明钟

山东中医药大学中医学院，山东济南 250000

《伤寒论》中组方奥妙深邃、争鸣不断，笔者从“和”思想角度，以仲景桂枝汤相关条文为基础，分析桂枝汤病机证候、方药配伍机理、药后调护，并商榷桂枝汤归属解表剂与和解剂观点，认为桂枝汤具有调理脾胃、调和营卫、同调气血的作用，适用于太阳病表证、表里同病等营卫失和的病证，应归属于和解剂，以拓展方剂临床治疗思路。

桂枝汤；伤寒论；和解剂；营卫

《伤寒论》[1]中桂枝汤长于发汗解肌，为辛温解表的代表方剂,其所治病证却不仅为太阳表证。和法作为中医治法八法之一，由程钟龄首次提出，《广瘟疫论》中言：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”，从而将和法理论更具体化。笔者结合张仲景应用桂枝汤相关记载，从方药配伍机理、药后调护、病机证候等方面论述桂枝汤中“和”的思想，认为桂枝汤应归属于和解剂。

1 营卫双方失于“和”

1.1 营卫之间绝对失衡《伤寒论》第12条指出：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此为桂枝汤证原文，其中明确指出“阳浮阴弱”为太阳中风证基本病机。阳浮即卫阳浮盛，阴弱即营阴亏虚。营者原为水谷之精所生，汗自出而致汗源渐衰；卫者乃水谷悍气所化，外邪侵袭致其开合功能失司，因此，营卫二者均失其功能，桂枝汤临证重在复阴和阳。如《范中林六经辨证医案》记载：“服药后……尚有轻微发热，病仍在太阳。服麻黄汤后，发热恶寒皆减，但现身汗出，脉微缓，营卫失和之象。法宜通阳解表，调和营卫，以桂枝汤加味主之。”而通过现代临床应用观察，章浩军[2]也指出桂枝汤适用于气血不和引起的皮肤病及妇科疾病、营卫不和引起的汗出异常病证、阴阳失调引起的心烦失眠，均体现桂枝汤重在调和，使不相协调的两者各复其职。

1.2 营卫之间相对失衡原文第53条记载：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”营卫两者，一者行于脉中，一者行于脉外，二者相互依存、相互协调，然而卫气病变，固守之职失司，则营阴从内而外泄，此乃言“卫气不共荣气谐和”的营卫失和病机。第54条云：“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”与上述同属卫气不和而致营卫失和。可知此证是由于卫气失和引起的，然而仲景处以桂枝汤，在调和卫气的同时又兼顾营气，使两者逐渐协调，防止卫气过盛或卫气不足无法平衡营气的病理现象。

2 组方用药重“调和”

2.1 调和营卫气血桂枝汤中桂枝辛温，以发汗解肌为要；芍药酸苦，奏敛阴和营之功，一者辛散、一者酸敛，再佐以甘味炙甘草，使辛甘发散为阳、酸苦涌泄为阴。阳气盛则卫外之功显著，阴液复则汗出有源，才使营卫相和，阴阳同调。而现代考证也指出《伤寒论》中芍药应为白芍，《本草正义》曰：“益阴养血，滋润肝脾，皆用白芍”。故白芍又兼养血之功，合桂枝温补之性，二者共奏调和气血之效。其次，生姜辛散，合桂枝辛温，以增解表之力；大枣味甘在补，合白芍以滋阴养血。《长沙药解》云：“大枣，补太阴之精，化阳明之气……疗脾胃衰损，调经脉虚芤。其味浓而质厚，则长于补血，而短于补气……大枣之补土，补血以化气也，是以偏补脾精而养肝血”。与辛散味生姜相伍，专行脾之津液而和营卫，乃《本草经读》云：“仲景桂枝汤等，生姜与大枣同用者，取其辛以和肺卫，得枣之甘以养心营，合之能兼调营卫也”。

又如《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此证乃阴阳气血皆衰、阴阳失于交泰之候[3]，理应用人参、黄芪、当归等专补之品，而仲景却用桂枝汤加龙骨、牡蛎，意在补其阴阳气血之虚、滋阴潜阳，使阴阳交泰。体现了桂枝汤调和营卫气血之功妙用之处。

2.2 表里双解太阴病第276条中：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”此证为太阴表证，兼见患者脉浮之象，但又有太阴脾虚症状，即里证存在，应判定为表里同病，其治则在于表里双解。因此仲景治用桂枝汤可见桂枝汤并非单有补益之功，乃借用药物配伍中辛甘发散解表、酸苦涌泻补阴的功用，以温补脾胃和营卫，扶助正气驱邪外出，达到表里双解的治疗目的。《医方考》总结云：“桂枝味辛甘，辛则能解肌，甘则能实表，经曰：辛甘发散为阳，故用之以治风；然恐其走泄阴气，故用芍药之酸以收之；佐以甘草、生姜、大枣，此发表而兼和里之意。”

3 药后调护防“失和”

在桂枝汤服法中，仲景指出：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”。对于啜粥作用，董旭[4]指出其具有助药力、健脾养胃、固护正气、解毒等四个方面的功效，因此借粥之效，以补益脾胃，填充汗源，防汗出伤正气，达到阴阳同调之效。其次，仲景还指出：“温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间”。稍加衣被，乃助桂枝、生姜、甘草辛散解表发汗之力，但并非汗出越多越好，因此仲景提出了循序渐进的发汗规则，即患者不发汗就再服桂枝汤，直到最终微汗出为宜，即所谓正常汗出，此乃仲景追求阴阳相合、营卫同调的外在表现。

4 桂枝汤归属补益剂观点商榷

在CNKI以“桂枝汤归属”为检索词检索，并未发现2000年后对桂枝汤作为解表剂的相关论述，可见各学者正统一桂枝汤不应归属解表剂的观点。而对于桂枝汤归属补益剂而言，尚有争论。

4.1 桂枝汤病证定性狭窄谢宛君[5]指出：桂枝汤证为营卫不和、外邪侵犯而致表虚证，虚证就用补法。然而通过上述剖析，桂枝汤证还有里证，即表里证共存，并且作者指出其治法是通过扶助正气、调和营卫以解表邪，认为桂枝汤具有调理脾胃、化气生血、调和营卫的功效而归属于补益剂。然而第三版方剂学[6]教材中明确提出：“凡具有和解少阳、调和肝脾、调和寒热等方剂统称为和解剂。”上述观点已明确桂枝汤的调和作用，理应归属和解剂，而非补益剂之说。《伤寒论》第29条指出：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥。”可见，对于营阴亏虚的患者，桂枝汤会耗伤阳气，出现四肢不温现象，因此马家驹[7]认为桂枝不能用于阴气虚竭之人或阴阳气俱不足之人，同时桂枝也就不具有补中益气之效。

4.2 药物配伍作用认识较单纯穆东升[8]认为“桂枝汤是通过温通卫阳、补充阴液而达到解表之功”，通过补益在前、解表在后而判定为补益剂。而对于桂枝汤药物配伍中，既有桂枝、炙甘草、生姜辛散解表治表证，又有芍药、炙甘草、大枣温补营阴助汗源治里证，因此上述却单纯论述药物的补益之功，而未系统论述方药之间的其他配伍功效，以此作为方剂归属问题评判标准，笔者尚觉欠妥。医家言“方从法出”，仲景也是依照营卫失和的基本病机组方为桂枝汤，而非看中药物补益的功效，所以并没有其它专补气、补阳、补阴的药物，比如人参、黄芪、党参、麦冬、地黄等，而用桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草五者配伍应用，其基本治法在于温阳气补阴液，使营卫调和、表里双解，应归属于和解剂。