颚口线虫病16例流行病学及临床特征分析

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·疾病防治·

颚口线虫病16例流行病学及临床特征分析

马安，王越，刘晓龙，干小仙

目的探讨我国新发颚口线虫病的流行病学、临床表现等特征。方法回顾性分析2009—2011年间16例新发颚口线虫病的相关资料。结果16例病人中，女性11例，男性5例，年龄27～68岁，中位年龄48岁；68.8%(11/16)病人有食生的或半生淡水鱼史。临床表现以移走性皮下包块、匍行疹、皮疹等为主，43.8%(7/16)病人外周血嗜酸性粒细胞异常增高。16例病人血清用金标免疫渗滤法检测特异性IgG抗体均阳性，用免疫印迹检测5例(31.2%)阳性；病程2周～3年不等，平均12个月；11例病人口服伊维菌素和/或阿苯达唑治疗，10例完全治愈。结论生食或半生食泥鳅等淡水鱼导致颚口线虫病病例明显上升；该病容易误诊、漏诊，血清学检测是临床上必不可少的辅助诊断工具；伊维菌素、阿苯达唑治疗颚口线虫病具有较好疗效。

颚口线虫病；流行病学；临床表现；诊断；治疗

颚口线虫病是由颚口线虫属(Gnathostoma)的三期幼虫侵入人体后，侵犯各种组织器官引起的食源性寄生虫病，主要流行于东南亚的泰国等及拉丁美洲的墨西哥[1-2]。在中国，自1919年发现首例病人至2008年，文献报告病例数仅57例，属于少见人体寄生虫病[3]。我国颚口线虫病相关研究及流行病学调查资料不多，加上该病临床诊断较难，且又缺少辅助诊断工具，容易造成漏诊、误诊和误治。本文将2009-2011年期间发现的16例颚口线虫病病人资料作回顾性分析，以期为临床医生和防治工作人员提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1对象 2009年1月-2011年12月期间全国各地来我院咨询的颚口线虫病疑似病人，参照病史填写调查表,内容包括性别、年龄、职业、饮食史、临床表现、实验室检查、诊断结果、治疗及转归，符合颚口线虫病诊断条件者共16例。

1.2诊断与治疗原则 我国尚未颁布颚口线虫病诊断和治疗标准，本文综合国内外文献,拟定诊断原则如下：1)在患者组织或体液(痰、尿、血液)中查见颚口线虫虫体可获确诊；2)未能取得病原学证据的患者，根据其流行病学史、临床表现及血清免疫学检测结果作综合诊断。流行病学史包括：发病前曾在流行区居住或到过流行区旅行生活；曾吃生的或半生的淡水鱼、虾、蛙、蛇、猪肉、鸡肉等。常见的临床表现包括：感染早期的恶心、呕吐、腹泻、腹痛、发热等胃肠道反应，以及发热荨麻疹，外周血嗜酸性细胞增多等一般症状；皮肤型颚口线虫病的移走性皮下包块或节结，匍行疹，不明原因的皮疹、疱疹，局部皮肤红肿、胀痛等；肺型颚口线虫病的咳嗽、咯血、胸痛、胸膜炎、肺叶实变或不扩张、胸腔积液等；中枢神经系统型颚口线虫病的嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎，脊髓神经根炎，脑神经根炎，蛛网膜下腔出血，剧烈头痛，四肢或下肢麻痹等；眼型颚口线虫病的眼内出血，虹膜炎，葡萄膜炎，青光眼，视网膜疤痕或脱落，视力模糊等。血清免疫学检测：采用免疫印迹法(immunoblot)检测病人血清与棘颚口线虫三期幼虫特异性24-kDa蛋白条带反应和金标免疫渗滤法(DIGFA)检测人血清中颚口线虫特异性IgG抗体。患者同时有明确的流行病学史、相关临床表现并且血清学检测阳性，拟诊为颚口线虫病。

治疗方案：药物治疗可选择阿苯哒唑(Albendazole)或伊维菌素(Ivermectin)。阿苯达唑口服剂量400 mg/次，2次/日，连续21 d为一个疗程；伊维菌素口服剂量0.2 mg/kg/日，顿服，连续2 d为一个疗程；治疗后未完全缓解或复发者再加一个疗程治疗。皮肤型颚口线虫病患者如出现皮下结节或包块，可先行外科手术切除再行药物治疗。

1.3血清免疫学检测 患者血清分别采用Immunoblot和DIGFA两种方法测定。Immunoblot按Laummaunwai P等[4]报道的方法进行，具体操作如下：从市售黄鳝内脏和肌肉中分离棘颚口线虫三期幼虫(third-stage larvae, L3)，用无菌生理盐水漂洗后，碾磨成匀浆，经超声粉碎后低温高速离心，收集上清液即为L3粗抗原。用12% SDS-PAGE凝胶电泳分离L3粗抗原蛋白，然后电转印到PVDF膜上，用5%脱脂奶粉将膜封闭过夜，切成3 mm宽的印迹条，分别与1∶1 000稀释的病人血清室温孵育1 h，洗涤后再与碱性磷酸酶标记的抗人IgG抗体(1∶10 000)室温孵育1 h，洗涤后加底物显色，在分子量为24 kDa处出现蓝色条带为阳性，未见条带为阴性。DIGFA检测参考干小仙等[5]报道方法，检测用抗原为三氯醋酸/丙酮纯化的棘颚口线虫L3特异性抗原，点样量为0.5 μL(0.5 mg/mL)。

2 结 果

2.1基本情况 16例颚口线虫病患者男性5人，女性11人，男女比例1∶2.2；年龄27～68岁，中位年龄为48岁。城市居民14人(87.5%)，常住农村者2人(12.5%)。公司职员7人(43.8%)，机关职工4人(25%)，退休人员3人(18.8%)，农民2人(12.5%)。

2.2饮食史 11例(68.8%)病人发病前有食生的或半生淡水鱼史，其中生食泥鳅者9例，占81.8%(9/11)，食用半生的冰鳝片、鱼生各1例；31.2%(5/16)病人虽无生食史，但常吃爆炒鳝段、炒鱼片、炒野鸡肉。病人分布，浙江5例，上海4例，广西2例，河南2例，北京1例，江苏1例，湖南1例。除江苏1例患者是在异地(广东省)生食淡水鱼外，15人饮食史均发生在常住地。

2.3临床表现 16例颚口线虫病患者的临床表现不一,移走性皮下包块7例(43.8%)，外周血嗜酸性粒细胞异常增高7例(43.8%)，发热6例(37.5%)，匐行疹5例(31.2%)，乏力5例(31.2%)，皮疹4例(25%)，咳嗽4例(25%)，胸部CT示肺部异常2例(1例右下肺片状阴影，1例左肺节结)，咳血1例，腹泻1例，视力模糊1例。

2.4免疫学检测结果 16例患者用DIGFA检测颚口线虫特异性抗体均阳性，immunoblot检测5例(31.2%)阳性。用DIGFA检测7份治疗后6个月的病人血清，与治疗前相比反应明显变弱，提示治疗后病人血清抗体水平下降。

2.5误诊情况 从病人首次出现症状到获得正确诊断的时间，最长3年，共3人；2年1人；1年6个月1 人；1年2人；6个月2人；1～3个月5人；最短2周，2人，平均病程为12个月；被误诊、误治者8人(50%)，其中误诊为带状疱疹、湿疹等皮肤病4例、裂头蚴病2例、恶性肿瘤1例、病毒性感冒1例。

2.6治疗和转归 3例出现皮下包块患者行外科手术切除，其中1例非移行性皮下包块，病理切片发现典型的线虫横切面结构；2例移行性皮下包块患者未查见虫体。11例患者接受药物治疗，其中5例口服伊维菌素治疗(0.2 mg/kg/日,顿服，连续2日)，治疗后6个月、1年、2年随访，未再复发。2例患者采用阿苯哒唑治疗(400 mg/次，2次/日)，其中1例患者连续用药21日，另1例患者连续用药15日，1年后随访未再出现相关症状。4例患者先口服阿苯达唑一个疗程，再加服伊维菌素一个疗程治疗，3例治疗后随访未再复发，1例部分缓解。

3 讨 论

淡水鱼是颚口线虫的中间宿主，也是我国老百姓餐桌上常见的食材，一般以熟食为主，因此几十年来仅见零星的颚口线虫病病例，未发生大规模人群流行。自2009年起，咨询颚口线虫病的病人数突发增多，并相继发现16例颚口线虫病人。这些新发病人的流行病学资料显示，68.8%(11/16)病人有生食或半生食淡水鱼史，其中9例(81.8%)生食泥鳅，2例(18.2%)食用半生的“冰鳝片”、“鱼生”等菜肴。国内外曾有多起人因生食泥鳅而感染颚口线虫的病例报道，调查后发现泥鳅中颚口线虫三期幼虫感染率和感染度均较高[4-9]。此外，福建、江苏、江西、湖南、湖北等地区颚口线虫病原学调查发现，食用淡水鱼中黄鳝的棘颚口线虫感染率和感染度最高[3]。2008年张鸿满等[10]报道的广西首例病人因常吃半生的冰鳝片、鱼生引发感染，追踪调查发现冰鳝片为当地餐馆一道新式美食。我们随后又在同一地区相继发现4例因食半生鳝鱼肉而感染的颚口线虫病人，免疫印迹检测棘颚口线虫24-kDa蛋白条带反应均呈强阳性(资料未发表)。生食或半生食泥鳅、黄鳝等淡水鱼导致2009-2011年我国颚口线虫病人数明显上升。

本组病例男女比例为1∶2.2，87.5%(14/16)是城市居民，并且以25～60岁的公司职员、机关干部为主(68.8%)。随着人们生活水平提高，越来越多的城市女性追求生鲜美食、食疗养生等生活方式，加上中青年人群社交活动频繁，出入中高档餐馆消费生鲜美食机会较多，因此颚口线虫病暴露频度较高。16例病人分布在浙江、上海、广西、河南等7个省市，其中浙江和上海的病例数相对较多。这与继往57例病人分布基本相符，上海、浙江、福建、广东等南方省市病例数相对较多[3]。食源性的颚口线虫病分布不仅与各地的饮食、生活方式密切相关，还与不同地域的淡水鱼颚口线虫感染情况有关，颚口线虫病的流行现状有待进一步调查研究。

颚口线虫病临床诊断难是一全球性问题。颚口线虫三期幼虫可在全身各种组织、器官间移行，导致临床表现复杂多样。与肺吸虫、裂头蚴等其它蠕虫相比，颚口线虫在组织内移行较快，即使是皮肤型颚口线虫病人，手术活检查见虫体的机率也较低[1]。本组3例病人行手术切除，2例移走性包块患者未能从活检组织中查见虫体。临床表现以移走性皮下包块、匍行疹、皮疹皮炎等皮肤型颚口线虫病症状为主。临床上通常将嗜酸性粒细胞增多作为颚口线虫病诊断的参考依据，特别是脑脊液嗜酸性粒细胞异常通常为中枢神经系统(CNS)颚口线虫病临床诊断的主要依据[11]。本文43.8%病例出现外周血嗜酸性粒细胞异常升高，但是，肺吸虫、旋毛虫、裂头蚴等多数蠕虫感染也可出现外周血嗜酸性粒细胞异常升高，并且这些食源性寄生虫病有相似的临床症状，因此需要加以鉴别诊断。本文有2例患者出现移走性皮下包块伴嗜酸性粒细胞升高，初诊为曼氏裂头蚴病，吡喹酮治疗效果不明显，后经血清特异性抗体检测得以明确诊断。

血清免疫学检测是当前颚口线虫病临床诊断和鉴别诊断的重要工具。免疫印迹(Immunoblot)检测病人血清对棘颚口线虫三期幼虫24-kDa蛋白条带反应是目前最常用的方法，因其特异性为100%，被认为是棘颚口线虫病免疫诊断的“金标准”，已在泰国及欧洲一些实验室普遍采用[1-2]。然而，在墨西哥等美洲地区，双核颚口线虫(Gnathostomabinucleatum)是该病唯一病原体，研究发现仅26.3%病人血清对24-kDa蛋白条带反应呈阳性[12]。研究还发现美洲的颚口线虫病人血清对棘颚口线虫三期幼虫24-kDa蛋白条带反应均阴性，而棘颚口线虫病人血清能识别双核颚口线虫24-kDa蛋白条带，可见不同虫种的24-kDa蛋白抗原存在着不完全交叉反应[13]。本文16例患者用Immunoblot检测棘颚口线虫三期幼虫特异性24-kDa条带反应时，仅5例(31.2%)阳性。已知我国人体颚口线虫病的病原体有棘颚口线虫(G.sprinigerum)、刚刺颚口线虫(G.hispidum)和杜氏颚口线虫(G.doloresi)[3]。目前尚缺乏刚刺颚口线虫和杜氏颚口线虫病的流行现状及其24-kDa抗原特性的研究资料，Immunoblot检测棘颚口线虫三期幼虫特异性24-kDa条带反应在我国颚口线虫病免疫诊断中的应用价值，有待进一步验证。

阿苯达唑(400 mg/次，每日2次，连续21 d)和伊维菌素(0.2 mg/kg，顿服，连续2 d)是目前最常用的颚口线虫病治疗方案，两者治愈率均在90%以上[1,14-15]。本文5例病人用伊维菌素治疗，一个疗程后即获得完全缓解，并且未再复发；5例病人阿苯达唑治疗一个疗程后，2例完全缓解未再复发，2例治后复发，加服伊维菌素一个疗程后未再复发。两种抗蠕虫药物均显示较好的疗效，且伊维菌素治疗用剂量小、疗程短，病人依从性较好。

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Epidemiologicalandclinicalcharacteristicsof16casesofgnathostomiasis

MA An, WANG Yue, LIU Xiao-long, GAN Xiao-xian

(InstituteofParasiticDiseases,ZhejiangAcademyofMedicalSciences,Hangzhou310013,China)

To investigate the epidemiological and clinical characteristics of emerging infectious gnathostomiasis in China, a retrospective analysis was performed on 16 cases of gnathostomiasis found during 2009-2011. Patients consisted of 11 women and 5 men. The median age was 48 years (ranging from 27 to 68years). Eleven out of 16 patients (68.8%) had history of ingesting raw or undercooked freshwater fish. The main manifestation of patients was cutaneous form. Clinical symptoms included migratory swelling, creeping eruption and skin rash. Among them, 43.8%(7/16) of patients presented eosinophilia. The results of serological tests showed all patients wereGnathostoma-specific IgG positive by dot immunogold fitration assay (DIGFA) and 5 cases (31.2%) were positive by immunoblot for detection of specific 24-kDa protein band reaction. The median time from onset of symptoms to diagnosis was 12 months with a range of 2 weeks to 3 years. A total of 11 patients were treated with albendazole and/or ivermectin. Ten patients did not relapse post treatment. During 2009-2011, the number of patients with gnathostomiasis significantly increased due to consumption of raw or under-cooked loaches and swamp eels. Serological test was a necessary tool to support clinical diagnosis while gnathostomiasis commonly presented complex symptoms. Ivermectin and albendazole were effective to treat gnathostomiasis.

gnathostomiasis; epidemiology; clinical manifestation; diagnosis; treatment

Gan Xiao-xian, Email:xiaoxian_gan@hotmail.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.11.018

干小仙，Email:xiaoxian_gan@hotmail.com

浙江省医学科学院寄生虫病研究所, 杭州 310013

R532.1

A

1002-2694(2017)11-1048-04

2017-03-16编辑王晓欢