盆腔淋巴结清扫术后并发淋巴囊肿及感染的研究进展

田 林，赵宏伟

(1.山西医科大学，山西 太原030000；2.山西省肿瘤医院，山西 太原030000)

盆腔淋巴结清扫术后并发淋巴囊肿及感染的研究进展

田 林1，赵宏伟2

(1.山西医科大学，山西 太原030000；2.山西省肿瘤医院，山西 太原030000)

盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见并发症。尽管部分淋巴囊肿无明显临床表现，但有些淋巴囊肿可能继发感染或持续增大，导致周围血管、器官出现压迫症状，严重影响患者术后的生活质量及肿瘤的后续治疗。该文就妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后并发淋巴囊肿及感染的术中预防及有效治疗措施进行综述。

淋巴结清扫术；淋巴囊肿；感染；预防；治疗措施

盆腔淋巴结清扫术是治疗妇科恶性肿瘤的重要措施，具有根治肿瘤、评估分期和指导术后治疗的重要价值。术后并发盆腔淋巴囊肿发生率高达34.5%[1]。根据有无明显临床表现分为：无症状型和有症状型。无症状型淋巴囊肿大多由超声检查时发现，多数可自行吸收。有症状型体积多在5cm以上，主要表现为：发热、下腹部憋胀疼痛不适，下肢水肿、深静脉血栓形成[2]、肾盂积水等压迫症状。同时，较大囊肿也易继发感染，表现为：反复发热、下腹部疼痛加重、压痛阳性。若囊肿体积短期内增大明显，压迫症状加重，可能并发菌血症、败血症，甚至感染性休克，严重危害患者术后生活质量及肿瘤后续治疗，已成为困扰全球妇科肿瘤医生的一大临床难题。因此，有效预防淋巴囊肿形成和采取针对性治疗具有重要意义。

1淋巴囊肿的形成机制及预防措施

淋巴囊肿形成的确切机制尚不清楚，最早于1950年Kobayashi首次报道了淋巴性囊肿，认为其成因是盆腔淋巴结切除后，淋巴管断端渗出的淋巴液在局部汇集形成。1964年Averette通过对淋巴囊肿行淋巴管造影术验证了这一观点。淋巴系统具有其特殊性：①淋巴液在回流入静脉系统前收集局部组织的部分组织液，富含蛋白质；②淋巴管管壁缺乏平滑肌细胞，损伤后无法收缩闭合；③淋巴液几乎不含血小板，不能像血液一样凝固。上述特殊性造成淋巴管术中损伤断裂后易形成淋巴囊肿。针对淋巴囊肿的成因，临床进行了相应的预防：

1.1腹腔镜下淋巴管断端处理方式

近年来，随着腹腔镜技术的日益发展，腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中应用越来越多[3-4]，起到了良好的效果。国内外许多学者针对腹腔镜下有效闭合淋巴管断端进行着不断地探索。由于手术中钛夹的使用在闭合血管及管状组织中起到重要作用，2010年Gallotta 通过比较腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术中采取双极电凝与LIGACLIP夹(钛夹)闭合淋巴断端，得出：LIGACLIP夹在闭合淋巴管断端时可减少术后淋巴囊肿发生的风险(P=0.006)。Tsuda等[5]通过临床实践分析认为腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术中采用双极电凝处理淋巴管断端有助于降低淋巴囊肿发生率。Lamblin等[6]等通过比较腹腔镜下淋巴结清扫术中双极组(81例)及超声刀组(82例)术后淋巴囊肿发生率后认为：超声刀并未降低淋巴囊肿发生率(P=0.98)。2016年Matthey等[7]通过临床对比研究再次证实术中采用超声刀切除淋巴结并未降低淋巴囊肿形成的风险。因此，术中淋巴管断端不经有效方式闭合或闭合不彻底，都将增大淋巴囊肿形成的风险。虽然腹腔镜下使用的能量器械种类很多，但在盆腔淋巴结清扫术中应尽可能将较大淋巴管可靠闭合，避免过度损伤正常淋巴管及周围组织，减少淋巴管不必要的断裂、破损对预防术后淋巴囊肿具有重要意义。

1.2后腹膜处理及术后留置盆腔引流管的问题

传统盆腔淋巴结清扫术后多采取常规关闭后腹膜，以尽可能恢复正常的解剖结构，减少粘连。2010年NaeYoon Park等回顾性分析了180例宫颈癌患者资料发现盆腔淋巴结清扫术中后腹膜开放可有效降低淋巴囊肿发生率。葛倩倩等研究者于2016年对比妇科肿瘤术中开放后腹膜组(148例)与关闭后腹膜组(119例)术后淋巴囊肿发生率后认为开放后腹膜淋巴囊肿的形成较低(Plt;0.05)。分析可能原因为关闭后腹膜造成腹膜后相对封闭的狭小腔隙，术后淋巴液从淋巴管断端不断渗出积聚于此处，易形成淋巴囊肿。后腹膜开放不仅可简化手术操作，也可以使淋巴液进入腹腔，避免在小范围积聚，同时有利于腹膜吸收。

淋巴结清扫术后留置引流管可及时引流出术后渗出淋巴液及创面渗血渗液，同时对于发现早期的二次出血及肠损伤具有重要意义。临床术后多采取留置橡胶引流管于双侧闭孔窝内，经阴道双管引流，虽然减少了腹部引流口，但术后护理难度大，同时与肛门靠近，增加感染机会。2007年Franchi 通过对比研究243例妇科肿瘤术后患者常规留置与不放置引流管两组淋巴囊肿发生率后认为无明显统计学差异。Achouri等[8]认为后腹膜开放，不放置引流可以降低淋巴囊肿的发生率，他们认为盆腔引流管属异物，长期留置可引起局部炎症反应加重，术后创面修复延迟和淋巴管断端收敛闭合延迟，淋巴液回流及重吸收功能紊乱，进而加剧淋巴囊肿形成及感染风险。

因此，术中后腹膜开放基本已达成共识，而术后是否放置引流管及留置方式亟待进一步研究。

2淋巴囊肿感染的高危因素及处理措施

淋巴囊肿合并感染在临床并不少见，因此，针对淋巴囊肿患者要密切观察，积极处理，减少感染的发生。许多学者就淋巴囊肿感染的高危因素进行探讨，2014年张跃对246例淋巴囊肿进行研究，发现合并糖尿病，阴道引流管留置天数gt;3天，淋巴囊肿直径gt;5cm均属感染的危险因素。此外，Kawamura等[9]对淋巴囊肿感染的致病菌进行培养，发现：淋巴囊肿感染致病菌多为G+球菌(包括葡萄球菌、链球菌、肠球菌)及厌氧菌。因此，针对术后淋巴囊肿体积较大，合并糖尿病或抵抗力差者，应警惕囊肿感染，必要时使用敏感抗生素治疗。

临床上关于淋巴囊肿感染治疗方面的研究较多，其中，Hiramatsu等[10]以35例妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后并发淋巴囊肿感染的患者为研究对象，对比单纯抗生素治疗及抗生素治疗联合超声引导下囊肿穿刺引流术这两种方法后认为：抗生素联合穿刺引流术更为可取，同时可行囊液细菌培养指导抗生素合理应用；并且在淋巴囊肿发生感染5天之内及时穿刺引流可明显缩短了总的治疗周期(研究组lt;5天，对照组≥5天，P=0.042)。2016年汪军坚通过对比单纯抗生素治疗法及联合穿刺术后认为后者有效率高，是治疗淋巴囊肿感染的有效措施。综上所述，控制感染进展的同时应适时行穿刺引流。由于临床研究资料较少，今后应在抗生素的应用周期及穿刺引流时机方面进行进一步研究。

3淋巴囊肿治疗方法进展

对于无症状型淋巴囊肿，一般不需治疗，多可自行吸收。而对于症状明显或已出现明显并发症的患者多采取积极的治疗措施，目前的治疗方法主要有以下几种。

3.1经皮穿刺置管引流术

目前，淋巴囊肿穿刺置管引流术或联合囊腔内注射无水乙醇及其他硬化剂的方法较为普遍[11-12]，减轻症状的同时有预防囊肿复发的作用。通过临床实践发现，超声引导下经皮穿刺引流术对于早期压迫症状较轻、不伴感染、体积较大、易于定位的淋巴囊肿较为有效。不足之处在于：①淋巴囊肿复发，原因是穿刺引流术属对症治疗，并未从囊肿形成根源上进行治疗，渗漏的淋巴管及各类高危因素仍并存。②诱发淋巴囊肿感染，可能原因如下：留置经皮穿刺引流管本身容易增加感染机会穿刺；进针孔道的形成可能造成临近组织感染；富含蛋白的淋巴液丢失过多引起术后患者低蛋白血症加重。因此，国外学者Kawamura等[9]主张行经皮穿刺引流术的同时可经验性的联合使用抗生素进行预防性抗感染治疗，他认为首次穿刺后囊肿复发，可以再次行穿刺引流术，但可能效果欠佳；若复发性淋巴囊肿发生感染，在感染未得到有效控制前不可直接行经皮穿刺引流术。

3.2淋巴管栓塞术

淋巴管栓塞术是在导管介入基础上治疗淋巴囊肿的微创手段。Baek等[13]对5例难治性淋巴囊肿患者先行盆腔淋巴管造影术(通过腹股沟淋巴管进入，经淋巴管回流紊乱区域直达淋巴囊肿)：通过造影剂显影，在形成囊肿的主要淋巴管流入道注射1:1碘化油与N-butyl cyanoacrylate (NBCA，瞬间强力胶)混合物达到栓塞淋巴管口目的，从根源上治疗淋巴囊肿，特别适用于硬化剂治疗失败者、淋巴管造影显示囊肿具有多个复杂淋巴液流入通道者及多房囊腔淋巴功能严重紊乱者。淋巴管栓塞术可有效阻断淋巴液渗漏通道，患者痛苦小，但技术要求较高，仍需要进一步研究探索，有望成为一种新型的治疗办法。

3.3放射治疗

放射治疗是妇科肿瘤术后重要的辅助治疗手段之一。临床观察发现部分宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后出现淋巴囊肿的患者在进行补充放疗时，囊肿体积明显缩小。国外研究者却发现盆腔淋巴结清扫术后患者行放疗增加淋巴性并发症的发生率，其认为淋巴囊肿属于正常组织结构的假性囊肿，放疗本身即可增加盆腔组织损伤，不利于淋巴管断端闭合及侧枝循环建立，增加淋巴囊肿形成及进展风险[14]。因此，放疗对于淋巴囊肿的作用仍有待进一步研究证实。

3.4手术治疗

2009年Tremp对前列腺癌术后形成的淋巴囊肿采取腹腔镜下切除术取得良好效果，认为这类微创手术有效可行，术后并发症少，恢复快。同时肾移植术后患者淋巴液渗漏形成的淋巴囊肿也采取腹腔镜下淋巴囊肿开窗术 (laparoscopic lymphocele fenestration，LLF)，其疗效肯定，且优于淋巴囊肿穿刺术及开腹切除术[15]。而LLF应用于妇科肿瘤患者淋巴结清扫术后形成的淋巴囊肿的文献报道有限。Radosa等[16]首次对102例妇科肿瘤术后淋巴囊肿患者行LLF后，认为术后效果满意，并通过分析学者Lucewicz等[15]的研究结论后认为：此术式在治疗肾移植术后淋巴囊肿及妇科盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的有效性方面具有可比性，建议将LLF列入妇科肿瘤术后淋巴囊肿的一线治疗。腹腔镜手术治疗创伤小，镜下解剖结构清晰可辨，易于准确定位及精准操作，是对于妇科肿瘤盆腔淋巴结清扫术后形成的淋巴囊肿的一种有效治疗途径，特别是针对压迫症状明显、经保守治疗不见吸收、反复穿刺引流术后复发、多房囊腔的难治性淋巴囊肿。但考虑到肿瘤患者术后体质较差，二次手术可能增加手术风险，且对于术后腹腔内粘连较重者，有术中转开腹手术可能，术前应充分考虑患者具体情况，全面术前评估以降低手术风险。

尽管腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术中手术器械不断发展改进，但淋巴囊肿的发生率仍较高，因此，盆腔淋巴结清扫术中应小心操作，避免过度损伤较大淋巴管及髂血管周围脂肪组织内细小淋巴管，有效闭合淋巴管断端，减少或避免术后淋巴液渗漏。术中后腹膜开放的观点已基本达成共识，而术后是否应常规留置盆腔引流管、留置方式仍需要进一步研究进行论证。随着医疗技术的不断发展，淋巴囊肿栓塞术与腹腔镜下开窗术这类新技术也将逐步应运于临床工作中。

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[专业责任编辑： 杨筱凤]

Researchprogressofpelviclymphocystandinfectionfollowinglymphadenectomy

TIAN Lin1, ZHAO Hong-wei2

(1.ShanxiMedicalUniversity,ShanxiTaiyuan030000,China; 2.ShanxiProvinceTumorHospital,ShanxiTaiyuan030000,China)

Pelvic lymphocyst is one of common postoperative complications of lymphadenectomy. Although a large number of postsurgical lymphocyst remain asymptomatic, some lymphocyst may give rise to secondary infection or continue to enlarge, eventually causing compression of surrounding organs or vessels. Pelvic lymphocyst seriously affects life quality of postoperative patients and follow-up treatment. In this paper, we reviewed the measures of intraoperative prevention and effective treatments for pelvic lymphocyst after lymphadenectomy of gynecological malignant tumor.

lymphadenectomy; lymphocyst; infection; prevention; treatment measures

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.058

R711

A

1673-5293(2017)11-1484-03

2016-11-23

山西省基础研究资助项目自然科学基金，项目编号:2014011042-4

田 林(1988—) ,女,硕士研究生,主要从事妇科肿瘤学的研究。

赵宏伟，副主任医师。