痤疮的六经辨证

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

痤疮的六经辨证

孙术宁1李东海2*

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

痤疮为皮肤科常见疾病，且近年来其发病率呈明显上升趋势。笔者认为痤疮为机体气血阴阳失和的外在表现。借助六经辨证能执简御繁，明确了解痤疮的寒热虚实，从整体角度入手，结合皮肤科特色局部辨证进行治疗。病机既已确立，则可施以相应方药，因药证一合，故可效如桴鼓。

痤疮；六经辨证；《伤寒论》

痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症性皮肤病，好发于颜面、胸背等皮脂溢出部位，皮疹初起多为粉刺、丘疹和脓疤，严重时伴有结节、囊肿、疤痕及色素沉着，易反复发作。该病为损容性皮肤病，好发于青春期男女，而青中年女性座疮患病率有增长的趋势[1]。该病因其损容性的特点容易对患者的生活造成影响，甚至使患者产生焦虑、抑郁等心理问题。因此，痤疮的治疗日益成为人们关注的热点。近年来，中医药在治疗痤疮方面以其安全性和无刺激性受到广泛的关注。

痤疮虽为局部病变，但从中医理论来看，局部病变与整体变化密切相关，其病因病机符合《伤寒论》六经辨证学说。《伤寒论》理法方药一脉贯通，除外感病外，于疑难杂证的辨治亦具有重要指导价值。其六经辨证虽是主要反映外感病发生、发展与变化，但由于外感与内伤常兼夹，且经络与脏腑相连，故六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系[2]，是所有辨证体系的基础，“六经钤百病”，故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。近年来，相关临床研究将六经辨证方法运用于痤疮的临床治疗上，取得了较好的效果[3-4]。笔者对痤疮的六经辨证思路及病因病机进行探讨。

1 辨证思路与方法

1.1 四诊合参，首分阴阳 痤疮虽为皮肤局部的病变，但亦与患者脏腑经络的阴阳气血失衡有关，正所谓“有诸内，必形诸外”。故痤疮的治疗不应局限于局部的症状，而要着眼于患者的整体表现。从整体上入手，同时兼顾局部的病变。“望、闻、问、切”为中医传统的四种收集患者信息的手段，四诊所获得的信息对于判断患者的病情病因病机，指导临床治疗有至关重要的作用。

阴阳为辨证之总纲。辨证论治，首辨阴阳。《素问·阴阳应象大论》有言：“阴阳者，天地之道也。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。《笔花医镜·表里虚实寒热辨》中云：“凡人之病，不外乎阴阳。而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳；虚为阴，实为阳；寒为阴，热为阳。良医之救人，不过能辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已”。故在临床辨证中，当首先根据患者的四诊信息来辨别阴阳，如辨为阴证即可向“三阴证”考虑，阳证则可考虑“三阳证”：如望诊中，若患者形体瘦削，面色晦暗，双目无神，则多为阴阳气血亏虚，病多属虚证、寒症，病性为阴；若患者形体壮实，面色红赤，精神亢奋，则多为热证、实证，病性为阳。在闻诊中，当注意患者的声音状态，若患者语声低微，有气无力甚至断断续续，则病性多为阴；若患者语声响亮，声高有力，则病性多为阳。在问诊中，除了常规的“十问歌”和针对痤疮局部病变的问诊外，还应结合《伤寒论》的提纲证和条文进行问诊，以全面掌握患者的症状表现。切诊可贯穿于看病的过程中，可分为切腹和切脉，若患者腹部按之柔软，患者感觉舒适，则多为虚证，病性为阴；若患者腹部按之板硬，患者感觉不适，则多为实证，病性属阳。切脉可以虚实为纲，四诊合参，判断疾病的病性，对疾病有一个最初的认识。

1.2 次辨六经，重视问诊 《伤寒论》六经辨证是根据患者整体上的阴阳气血变化而确立的辨证方法，六经提纲证则是辨清六经的重要依据。六经提纲证列于各篇篇首，起到提纲挈领的作用，是对各经病变相同特征的高度概括，对于临床辨证有着指导性的作用[5]。如患者出现咽干、口苦、目眩等症状，可考虑少阳病；出现腹满、腹痛、下利等症状，可考虑太阴病；若同时出现两经或三经的提纲证表现，则可考虑合病与并病。

问诊是六经辨证中尤为重要的一环，其以患者的自主感觉为核心，是中医“以人为本”的重要体现。但在实际临床中，问诊需要极高的技巧性，也是对医者辨证水平的考验。问诊不是漫无目的的询问，而是一种有体系、有逻辑的证据采集过程。在六经辨证中，问诊首先当以前期对患者病性的判断为基础，以六经提纲证为纲领，确认患者病性为阳性、阴性或是阴阳错杂，这对接下来的问诊有极其重要的指引性作用；其次，当以“十问歌”为基础，采集患者的全身症状表现；紧接着，当围绕患者的主诉及最突出的症状，进行详细的询问以及辨别，并结合方证学说，对症状进行细致的辨别。

许多患者因为体质的不同，对于一些病理性的表现，往往认为是正常情况。如大小便，仅仅问“大小便正常否”，许多患者因为自己身体状况长期如此，往往会忽视。医者对此则需详细问诊，如“大便质地是软还是硬”、“每日大小便的次数”、“小便的颜色是偏黄还是偏清”。前期的问诊越详细，对于后期的辨证则越有利。

1.3 方证对应 方证，即是方剂的适应证。辨六经是临床辨证的第一步，辨方证则是为了能开出对应的处方而进行的辨证。《伤寒论》第317条云：“病与方相应者，乃服之”。胡希恕先生曾言：“辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确”。简而言之，有是证用是方，证以方名，方随证立，方与证之间存在着高度的契合对应关系。方证对应是临证取效关键，方证对应则有效，反之则无效。可以说方证对应是中医学的核心所在[6]。由此可见，方证相对是临床提高辨证准确性，进而提高疗效的重要方法，“辨方证”可与“别阴阳”和“审六经”相辅相成，后两者为前者的基础，前者为后两者的补充。方证是一首方剂的适应症中最突出、最重要的症状表现，是其背后适应病机的最核心的外在表现。如小柴胡汤四大主症，“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，其中寒热往来为邪气居于少阳之所，邪正交争，正胜则发热，邪胜则恶寒，提示小柴胡汤证病位为半表半里；胸胁为肝经循行之处，胸胁苦满为邪气郁结于肝经，提示其具体病变脏腑为肝；肝主疏泄，主情志，肝气疏泄不畅肝气郁结，提示柴胡证与情志有重要关系；心烦喜呕，为胆火上扰心神，胆火犯胃的表现，提示病性为热。由此可见，方证中可具体体现出疾病的病位和病性，准确抓住方证，对于临床辨证具有重要的意义。

1.4 整体与局部相结合 痤疮为机体皮肤局部的病变，但仍与患者整体阴阳气血的病变相关。中医学的最根本特点是整体观，将人体内脏和体表各组织、器官看成是一个有机的整体，彼此密切联系，不可分割。同时外界自然气候对人体生理病理亦有不同程度的影响，既强调人体内环境的统一，又重视机体局部与外界的统一性。在痤疮的辨证当中，决不能“见皮治皮”，以局部皮损的辨证代替整体辨证。而应以整体辨证为主，在整体辨证的基础上，结合对皮损的局部辨证加以用药：痤疮色红为热，色暗或有痘印提示有瘀，有感染或脓疱为热毒盛，结节为痰瘀互结，囊肿疤痕说明痰郁血瘀严重，面油、白头者多体内湿盛。如局部痤疮有脓疱者，常加天花粉、生薏苡仁、皂刺、浙贝母托脓排毒、祛湿散结；对皮肤瘙痒者加苦参、地肤子、白鲜皮[7]；结节者加玄参、生牡蛎、浙贝母等[8]。

2 分经论治

2.1 太阳病 太阳病为表阳证，其病位在皮毛，在肺。肺主皮毛，主气机通畅，若外邪袭肺，气机升降失调，邪热循经上犯于头面，则发为痤疮。若痤疮患者属太阳病者，整体上多表现为怕热，咳嗽，痰少而黄，舌红苔薄黄，脉浮数。局部皮损多表现为：颜面潮红，粉刺焮热，多伴有瘙痒，或有脓疱，多位于额头、鼻部、胸背。临床多以麻杏石甘汤、银翘散等加减治疗。

2.2 少阳病 少阳病属半表半里，多于肝胆气机疏泄失常有关。肝主疏泄，条畅人体一身之气机。气机不畅，临床常有疏泄太过与疏泄不及两种表现，疏泄太过者常表现为气郁化火，疏泄不及者常表现为阳郁于内。气郁化火者，肝气疏泄不畅，郁而化热，肝性主升，协热上犯于头面。甚者邪热可扰及胃府，使胃失和降，腑气不通。病人常表现为：咽干，口苦，心烦，胸闷嗳气，渴欲饮水，小便黄，大便偏干或秘结，情绪激动或易怒，舌红苔薄黄，脉弦数。临床多以小柴胡汤加减治疗，若邪气扰及胃腑，则为少阳与阳明合并，可以大柴胡汤加减治疗。

阳郁于内者，肝气疏泄不及，阳气郁结于内，不能温煦体表与四肢，日久郁而化热，邪热上蒸头面。病人常表现为：口苦，咽干，四肢不温，情绪抑郁或低落，愁眉不展，大便溏薄，形体较瘦，舌红苔薄白，脉弦细。局部皮损多表现为面部散在丘疹或脓疱，结节，色暗红。临床多以四逆散加减治疗。

2.3 阳明病 《伤寒论》阳明提纲证：“阳明之为病，胃家实是也”说明阳明病的本质，是里证、实证、热证。《素问·生气通天论》：“高粱之变，足生大丁”若患者平素饮食辛辣油腻过多，致使脾胃湿热，大肠积热，邪热上蒸，足阳明胃经起于颜面下行过胸，火性炎上，循经上行，壅于头面、胸部。痤疮属阳明者多表现为整体的热象及肠胃积热：面色红，油腻，咳黄色痰，口干，口臭，喜饮凉水，或渴不欲饮，心烦失眠，小便黄，大便秘结或溏薄臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数。局部皮损多表现为面部、背部散在皮疹，皮损多为炎性丘疹或脓疱、囊肿，红肿疼痛。六经多属阳明病，临床多以白虎汤，白虎加苍术汤、葛根芩连汤、甘露消毒丹加减治疗。

2.4 太阴病 太阴病属里阴证，患者多为脾胃虚寒。若患者素体脾胃虚弱，饮食不节，脾胃运化无力可导致体内水液代谢失常，机体水液积蓄，痰湿较盛，痰湿日久阻塞脉络，使血行不畅，则可发为瘀血等症，蕴而化热，则发为痤疮。患者多表现为脾胃虚弱和痰瘀交阻的本虚标实、寒热错杂之象：患者体型多较瘦弱或肥胖，倦怠乏力，纳差，口淡无味，腹胀，舌质谈，苔白腻或黄腻，边有齿印，脉滑或弱。局部皮损多表现为面部、胸背部丘疹、丘疱疹、粉刺或脓头，色淡红或与皮色相同，根底部坚硬，皮肤毛孔粗大，面部油脂多，病程长，缠绵难愈。临床多以半夏泻心汤加减治疗，兼有瘀血者可合方桂枝茯苓丸。

2.5 少阴病 《伤寒论》少阴病提纲证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。提示少阴病是以患者阳气亏虚为主要表现的病变。病人素体气血亏虚，阳气不足，又外受寒邪，阻遏阳气，导致气血流通不畅。《内经》云：“寒则涩而不通”。气血运行不畅，则郁而化热，火性炎上，上蒸于头面，发为痤疮。病人多出现整体的虚寒表现：如怕冷，倦怠乏力，形体瘦削，面色苍白，腰膝酸软，女性多见月经延期，量少色暗，或痛经，有血块，舌暗淡，苔白，脉沉细无力。临床常以年轻女性为多见，因女子以血为用，多见虚寒症状表现。局部皮损多表现为皮疹坚实，色暗红，经久不愈，伴见皮肤粗糙，毛孔粗大，油脂泛溢。临床多以四逆汤、当归芍药散、温经汤加减治疗。

2.6 厥阴病 《伤寒论》厥阴病篇337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接也，便为厥”。厥阴病临床认知难度较大，出现张仲景厥阴病提纲证所言“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”等典型表现者在临床中较少，根据厥阴病的代表方乌梅丸以方测证，患者多表现为寒热错杂，上热下寒。其上热多为胆热上蒸所致，邪热发于头面可表现为痤疮。临床常表现为口干口苦，耳鸣，心烦等上热的表现与便溏，肢冷的下寒表现相结合。皮损局部多变现为面部散在皮疹，色暗红。临床多以乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等加减治疗。

3 典型病案

繆某，女，26岁，2016年9月17日就诊，面部脓疱型痤疮反复发作。口苦，口干，不欲饮水，易饥多食，腹痛，大便溏薄，四肢不温，疲倦，月经量少，经期推迟，痛经。舌淡，苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉弦细。诊断：痤疮。处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散(柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黄芩10g，牡蛎30g(先煎)，炙甘草10g，鸡血藤15g，赤芍15g，川芎15g，茯苓20g，苍术15g，泽泻30g，浙贝15g)7剂，水煎服。7剂后复诊，面部皮疹明显减轻，脓疱部分消减。

按语：本案患者就诊时倦怠，无精神，语声低微，通过望诊、闻诊推断其为阴证为主的三阴病，通过问诊收集信息，面部发痤疮、口苦、易饥多食为上热的表现，腹痛、大便溏薄，月经量少衍期为下寒的表现，综合四诊判断属于上热下寒的厥阴病。患者口苦，四逆，便溏，脉弦，为柴胡桂枝干姜汤方证，属半表半里虚寒证；同时患者口干不欲饮，舌体胖大，月经量少，经期推迟，舌淡，脉弦细，为阴血不足、水饮内停的表现，是因脾胃虚寒，阴血生成不足，运化水湿无力所致，故合以养血健脾利水的当归芍药散。同时结合局部辨证，加浙贝、天花粉以托脓散结。药证相合，故收效明显。

4 讨论

痤疮治疗，不可过分依赖清热解毒。过用寒凉则损伤正气，郁遏阳气，导致机体无力抵抗病邪，以致病邪深入，缠绵难愈。从临床观察来看，痤疮病机以少阳枢机不利和太阴血虚寒凝为多见，合病并病亦多见，对临床仅作参考。

痤疮虽为皮肤局部病变，但仍是患者整体阴阳气血失衡反应于外的表现，故其病因病机亦有寒热虚实之分。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳”，痤疮亦是此理。因此临床治疗痤疮，必须从患者的整体情况出发，判断整体与局部的病情缓急，整体气血条畅，阴阳和合，则虽不治皮亦可不攻自破。因此在临床辨证中，必须以整体为核心，先别阴阳，次辨六经，再寻方证，结合局部辨证，才能效如浮鼔。

柯韵伯言：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉，临床是中医的生命所系。不论内外妇儿，只要辨证属六经者，均可用之，药证相应，则效如桴鼔。

[1]顾炜，张小卿，吴景东. 从中医病因病机与常用药探讨痤疮的中医治疗特色[J]. 辽宁中医杂志,2016,43(04):739-742.

[2]柯雪帆. 伤寒论选读[M]. 上海：上海科学技术出版社,1997:4.

[3]马亮,李梦华.经方加减治疗痤疮的运用体会[J].中医临床研究,2016(34):85-87.

[4]冯世纶.经方治疗面部痤疮[J].中华中医药杂志,2016(02):499-503.

[5]欧阳卫权. 伤寒论六经辨证与方证新探[M]. 北京：中国中医药出版社,2013:38.

[6]王阶，熊兴江，何庆勇. 方证对应内涵及原则探讨[J]. 中医杂志,2009,50(3):197-199.

[7]简小兵. 李赛美论治女性痤疮经验[J]. 辽宁中医杂志,2007,34(04):398-399.

[8]马淑然，牛晓雨. 马淑然论治痤疮经验[J]. 中华中医药杂志,2015,11:3953-3955.

TheSixchannelSyndromeDifferentiationofAcne

SUN Shuning1LI Donghai2*

1.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;
2.The 1th Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China

Acne is a common disease in dermatology, and the incidence of acne has increased significantly in recent years. The author thinks that acne is the external manifestation of dysfunction of qiandblood. With the help of sixchannel syndrome differentiation, it can be used to understand the cold and heat of acne. From the whole perspective, it can be treated with local syndrome differentiation of dermatology. The pathogenesis has been established, and the corresponding prescription can be applied, because of the combination of the drug and the syndrome, the treatment can be very effective.

Acne;Six channel Syndrome Differentiation;Shanghanlun(TreatiseonFebrileDiseases)

R758.73+3

A

1007-8517(2017)19-0051-04

2017-08-06 编辑：程鹏飞)

2016年校级大学生创新创业训练项目(No.201610572181)。

孙术宁(1996-)，男，汉族，本科在读，研究方向为中医学。E-mail：510696586@qq.com

李东海(1970-)，男，汉族，博士研究生，主任中医师，硕士研究生导师，研究方向为经方治疗皮肤病。E-mail：gztcmldh@163.com