张燕生教授从中医外科角度辨治肛窦炎

杜炳林，钟馨，张燕生(指导)，郭明浩*

(1.中国中医科学院广安门医院南区肛肠科，北京 100026；2.北京中医药大学东方医院综合外科，北京 100078)

张燕生教授从中医外科角度辨治肛窦炎

杜炳林1，钟馨2，张燕生2(指导)，郭明浩1*

(1.中国中医科学院广安门医院南区肛肠科，北京 100026；2.北京中医药大学东方医院综合外科，北京 100078)

张燕生教授认为肛窦炎属于中医外科的“脏毒”范畴。过食辛辣，内生湿热火毒；肠燥便秘，破损染毒；五志过极，郁热邪毒等“毒邪”发于肛门均可导致本病的发生。本病临床表现轻重不一，症状多样，易反复发作。中医外科强调辨病与辨证相结合，肛窦炎、肛痈、肛漏相当于疾病的初起、成脓、溃后三个阶段。肛窦炎阶段尚未成脓或毒邪尚未扩散，邪毒蕴结，经络阻隔，气血凝滞，内治遵循中医外科“消、托、补”原则，综合采用“消法”和“托法”治疗；外治则遵循“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”内治与外治并重，相辅相成，以增强疗效，达到已病防传的目的。

张燕生；脏毒；中医外科；肛窦炎

张燕生教授为全国首批名老中医施汉章教授的徒弟之一，北京市名中医指导老师，黑龙江中医药大学佳木斯学院、辽宁中医药大学第三医院客座教授。北京中医药大学东方医院中医外科教研室主任，博士生导师，从事中医外科及肛肠专业的临床、科研和教学工作四十余年，在中医外科与肛肠疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的经验，擅用经方治疗肛肠科疾病。笔者作为他的学生、徒弟或同事，现将其临床对肛窦炎的认识及用药经验整理如下。

肛窦炎，又称肛隐窝炎[1]，是发生在肛窦及肛门瓣的急、慢性炎症性疾病，属于中医“脏毒”范畴。其临床特点是肛门部异物或下坠感，肛周潮湿瘙痒，甚至肛门灼热疼痛等，患者症状时轻时重，卧轻立重，晨轻午重，喧轻静重。

肛窦为肛门齿线处开口向上的袋状结构，一般有6～8个，其内有肛腺的开口。肛窦是大便排出时的必经之路，粪渣易存积于此，且容易被干燥的粪块擦破，不利于局部的引流。一旦细菌从其底部侵入到肛腺，造成局部感染，继而向周围扩散而引发其他肛门疾病，如肛门直肠周围脓肿、肛瘘、肛乳头肥大等。部分患者因病情反复发作，迁延难愈，寝食难安，精神紧张，甚至有轻生的念头。因此，对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。

肛窦炎临床表现轻重不一，症状多样，因人而异。患者早期表现有肛门内异物或坠胀感，排便不尽感，便后明显，平卧或晨起时有所缓解，严重者可有里急后重感。排便时因粪便压迫肛窦，可有肛门灼热、刺痛。若炎症波及肛门括约肌引起肌肉痉挛可出现不定时的掣痛，时间长短不一，严重者可波及臀部和股后侧。部分患者因肛窦炎症、肛乳头肥大，局部分泌物增多，排便时有黏液流出，或平时不自觉的渗出肛外导致肛门潮湿瘙痒。专科检查指诊时肛门可有紧缩或灼热感，肛内可触及肛隐窝深大或硬结，伴压痛，或伴肥大肛乳头，肛门镜可见肛隐窝充血、水肿、脓性分泌物等。

本病属中医外科“脏毒”范畴，《外科全生集》记载：“脏毒者，纯酒厚味，勤奋辛苦，蕴毒流注肛门。”张主任强调外科疾病应先辨病再辨证[2]，局部与全身情况相结合。辨病上，肛窦炎、肛痈、肛漏分别相当于外科疾病的初起、成脓、溃后三个阶段，肛窦炎处于疾病初期，未成脓或毒邪尚未扩散。辨证上，《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”《疡科心得集》曰：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气血之俱发于中也。”肛窦炎发于人体下部，结合中医外科“三焦辨证”，肛窦炎多属湿热为患，虚实夹杂。局部表现如肛门坠胀、灼热疼痛、潮湿瘙痒等，结合患者全身情况如口干、便秘等，具体可因过食辛辣，湿热内生，下注肛门而成；或肠燥便秘，破损染毒而成；或郁热邪毒灼伤津液，阴津亏损而成。其证总属湿热邪毒，蕴结下焦，经络阻隔，气血凝滞。张主任认为，外科疾病虽然多从局部病变着手，以局部症状为重点，但也需要从整体出发，外在表现与五脏六腑病变相结合，辨证求因，方能确定治则。

肛窦炎的治疗，张主任强调内服、外治相结合，尤其是外治法，体现了中医外科在治疗上的独特优势。概言之，内治法遵循中医外科“消、托、补”三原则结合患者全身情况实行辨证施治，肛窦炎属疾病初起未成脓或毒邪尚未扩散阶段，临床宜综合采用“消法”和“托法”治疗；外治法则遵循《理瀹骈文》所载“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”的原则，多选用药物熏洗和(或)灌肠。临床内治与外治并重，相辅相成，以增强疗效，达到已病防传的目的。具体治法如下。

1 内服方

以清利湿热，活血通络，托里透毒为总则，结合患者全身情况辨证用药。具体治疗如下：

(1)湿热下注证：肛门灼热刺痛、坠胀不适，便时明显，可有黏液血丝或里急后重；口干口苦，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。

以止痛如神汤、四妙丸加减运用，清热利湿、活血止痛。

酒大黄6 g，槟榔9 g，苍术20 g，黄柏9 g，秦艽9 g，防风9 g，桃仁12 g，当归12 g，泽泻12 g，牛膝9 g，薏苡仁15 g，生黄芪30 g，三棱9 g，莪术9 g。

(2)阴虚内热证：肛门不适，隐隐作痛，便时明显，肛门黏液溢出；盗汗，口干，大便秘结；舌红少苔，脉细数。

以凉血地黄汤加减运用，滋阴清热，凉血止痛。

生地15 g，当归12 g，地榆10 g，槐角10 g，黄连4 g，黄芩6 g，赤芍10 g，枳壳10 g，天花粉15 g，荆芥8 g，升麻9 g，生甘草6 g，生黄芪30 g。

2 外治法

外治法与内治法机制相同，但给药途径不同。针对肛窦炎肛门局部坠胀疼痛不适表现，临床多采用药物肛门熏洗或灌肠，使药物直达病所，通过皮肤或黏膜的吸收而发挥疗效[3]。张主任临床选方为：马齿苋15 g，大黄15 g，苦参15 g，大血藤15 g，紫草15 g，地榆15 g，芒硝15 g。煎汤约2 000 mL，趁热先熏蒸，待水温适中(水温不宜过高，以臀部无冰凉不适感即可)，然后坐浴，同时用毛巾向上托举肛门按摩(有助于肛窦内存积污物排出和药液发挥治疗作用)，坐浴时间约20 min，早晚各1次。方中苦参清热燥湿、祛风杀虫；大黄、芒硝清热解毒泻火；紫草、马齿苋清热解毒、祛瘀消肿排脓；地榆凉血止血；大血藤清热解毒，活血通络止痛。诸药合用，共奏清热利湿、解毒散瘀、通络止痛之功效。

由于肛窦炎发病部位深隐，部分患者家中坐浴熏洗方法不得当，药物往往难以直达发病部位，临床疗效欠佳。此时张主任多采用上述药物保留灌肠，1日1次，使药物直接作用于病灶，改善肛门局部的血液循环，有利于炎症的吸收。

3 重视平日调养

①饮食清淡，忌食辛辣炙煿，作息规律，避免熬夜；②养成良好的排便习惯，避免大便干燥或泄泻，平素大便后清洗时注意托举按揉肛门，既可疏通局部经络，又可及时清除积存于肛窦内的粪便残渣，防止频繁发作；③随呼吸做提肛锻炼也是有效预防和治疗肛肠疾病的日常保健方法，即深吸气时收缩肛门向内，屏气2～5秒，保持肛门收缩状态，然后缓慢呼气，放松肛门，如此反复练习。嘱患者可早中晚分3次进行，每次3组，每组10次；④肛门有痔疮、肛裂等病变时应及时就诊治疗；⑤个别患者反复就医，精神过度紧张，多思多虑，症状明显大于体征者，需要耐心疏导，必要时请精神科协助治疗。⑥向患者详细交代药物使用方法和日常调护，医患良好的配合方能取得较好的临床疗效。

4 临床典型病例

病例1：患者王某某，女性，40岁，教师，身高158 cm，体重54 kg。于2016年6月5日主因“肛门部坠胀疼痛反复发作半年余”来诊。现病史：患者半年前因出差出现大便干燥、排便不尽，随后间断出现肛门坠胀不适、里急后重，严重者可有肛门刺痛，波及臀部，偶有大便带少量鲜血。上述症状时轻时重，劳累及精神紧张时加重，晨起有所缓解。严重影响其正常工作和睡眠。妇科检查未见异常。专科检查：肛门截石位11点外痔形成，同方位齿线上内痔脱出，指诊时肛门括约肌紧张，肛内5、7点齿线处可触及肛隐窝深大，伴轻压痛，肛门镜可见7点肛隐窝深大、充血，未见明显脓性分泌物。现症：肛门部坠胀刺痛，间断向臀间沟放射，大便不畅，每日2～3次，少量便鲜血附着于便纸上，口干口苦，纳食少，小便色黄，夜寐欠佳，精神差。舌红苔黄，脉滑数。西医诊断：肛窦炎，混合痔。中医辨证：湿热下注证。治则：清热利湿、活血止痛。处方：①内服方：酒大黄6 g，槟榔9 g，苍术20 g，黄柏9 g，秦艽9 g，防风9 g，桃仁12 g，当归12 g，泽泻12 g，牛膝9 g，薏苡仁15 g，生黄芪30 g，三棱9 g，莪术9 g。7剂，水煎服，日1剂。②外洗方：马齿苋15 g，大黄15 g，苦参15 g，大血藤15 g，紫草15 g，地榆15 g，芒硝15 g。14剂，每剂煎汤约2 000 mL，先熏后坐浴约20 min，同时用毛巾向上托举肛门按摩，早晚各1次。③肛泰栓1 g，纳肛，早晚各一1。同时嘱咐患者放松心情，清淡饮食，注意休息，避免熬夜。患者经1周治疗后肛门部症状明显缓解，大便通畅，精神明显好转。守方继续治疗两周后，患者痊愈。

按：肛窦炎的发生与肛门部位的解剖特点密切相关，同时也是全身状态不佳在肛门局部的具体表现，治疗也因其部位深隐、症状不一而相对棘手，病情迁延，影响患者的日常生活和工作。该患者因出差劳累后出现大便干燥，便血，肛门坠胀疼痛，结合专科检查，加之全身表现口干口苦、小便黄及舌苔脉象等，诊断为肛窦炎，中医辨证为湿热下注型，确立治则为清热利湿、活血通便止痛。张燕生教授从中医外科“脏毒”角度辨治该病，整体与局部相结合，内治与外治并重，同时强调日常调护，思路清晰，疗效确实。

病例2：宋某某，女，68岁，农民，身高152 cm，体重48 kg。于2016年6月23日主因“肛门部疼痛反复发作3个月”来诊。患者自诉3个月以来肛门内约1指深处疼痛坠胀，可波及臀部，间断发作，发无定时，时轻时重，痛苦难耐，欲有轻生念头，大便不成形，每日2～4次，无便血及便黏液，纳食少，精神差。自行栓剂纳肛及药物灌肠治疗，症状缓解不明显。检查腹部及盆腔彩超未见异常。专科检查：肛门外观发育正常，指诊时肛门括约肌松弛，肛内7～9点齿线上可有触痛，退指未染血迹，肛门镜可见9点肛隐窝深大，未见明显脓性分泌物，齿线上3、7、11点黏膜隆起，充血明显。电子直乙镜未见明显异常。舌淡苔薄腻，脉滑。西医诊断：肛窦炎，内痔。中医辨证：脾虚湿蕴化热。治则：清热利湿、活血止痛。处方：①内服方：党参12 g，升麻8 g，柴胡6 g，生黄芪30 g，生甘草10 g，苍术20 g，黄柏9 g，桃仁12 g，当归12 g，泽泻12 g，牛膝9 g，薏苡仁15 g，益智仁12 g，陈皮8 g。7剂，水煎服，日1剂。②外洗方、栓剂纳肛及情志调护同上。1周治疗后患者症状明显减轻，大便成形，较前通畅，精神明显好转。守方继续治疗2周后，患者发作频率不明显。嘱咐患者适当家务劳动，分散注意力。

按：患者老年女性，形小体弱，平素脾虚体质，运化失职，日久湿蕴化热，下注肛门而发本病，加之妇女平日无事，闲暇多思导致症状反复无常，时轻时重。张师强调整体与局部共治，栓剂纳肛、中药坐浴的同时给予汤药健脾祛湿、凉血止痛。

病例3：付某某，男，32岁，公司职员，身高182 cm，体重78 kg。2016年4月5日因“肛门不适反复发作5个月”就诊。患者诉5个月前出现肛门疼痛，坠胀不适，大便偏干，偶有少量便血附着于便纸上，自行使用马应龙麝香痔疮栓剂纳肛后，症状缓解不明显。就诊于外院后诊断为“混合痔”，给予手术切除。术后便血症状缓解，但肛门坠胀不适仍间断出现，熬夜及大便干燥时明显，时有肛内少量黏液外溢，患者精神紧张，四处求医而不治。查看患者肛门外观呈术后改变，指诊肛门括约肌紧张，肛门内未及明显触痛，退指未染血迹，肛门镜未见明显异常。患者舌淡红，苔薄黄，脉弦。考虑患者多方求医，加之病情迁延，思想压力较大。向其详细交代病情，平素饮食需清淡，避免熬夜，工作勿繁重，保持大便通畅及肛门清洁，必要时可适当休假放松心情。给予上述中药外洗清热解毒止痛的同时，加用口服方柴胡12 g，黄芩6 g，陈皮8 g，赤芍12 g，白芍12 g，枳壳10 g，生炙甘草各10 g，焦山楂12 g疏肝和胃，透达郁阳。嘱咐患者平日将注意力多用于工作和社交上，患者治疗两周后自觉肛门局部症状有所缓解，周身轻松，精神好转。

按：本例肛窦炎患者曾多处就医，采用保守及手术治疗，但自身症状仍存在，但专科检查却没有明确的病灶，症状明显大于体征者。张师认为，此时需要认真听取患者主诉，承认其痛苦的存在，向患者耐心疏导，向其详细交代药物使用方法和日常调护，医患良好的配合方能取得较好的临床疗效。

[1] 陆金根.中西医结合肛肠病学[M].北京：中国中医药出版社，2009:172-176.

[2] 李曰庆.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2002:15-27.

[3] 刘佳丽，常毓颖.大承气汤治疗严重脓毒症有效性的临床观察[J].中医药信息，2015,32(1):99-100.

2016-09-01

2016-10-20

杜炳林(1982-)，男，博士，主治医师，研究方向：中医外科学肛肠专业。

*通讯作者：郭明浩(1970-)，男，硕士，主任医师，研究方向：临床医学。

R249;R266

A

1002-2392(2017)01-0070-03