药理学及临床药学知识

2017-01-15吴钟琪

中国实用乡村医生杂志 2017年2期

关键词：阻滞剂吗啡洛尔

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

药理学及临床药学知识

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

文章对基层医疗卫生人员必须掌握的药理学及临床药学知识进行介绍。

药理学；临床药学；知识；“三基”训练

药理学是研究药物与机体相互作用及其规律和作用机制的一门学科。药理学的任务是阐明药物作用机制，改善药物质量，提高药物疗效。临床药学是以临床患者为研究和服务对象的应用科学，其任务是将药理学基本理论转化为临床用药技术，即将药理效应转化为实际疗效，是研究药物防病治疗的合理性与有效性的药学学科，其内容主要包括指导临床合理用药，保证临床安全用药，以及药物的储存、保管等。此外，临床药学还包括医学信息与咨询服务、药物实用监测等内容。

医院药剂工作是医疗工作的重要组成部分，是提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。医师、护士和医院的药剂工作人员均应掌握一定的药理学和临床药学基本知识以及药物管理知识，以保证患者用药安全、有效、合理，防止滥用和浪费。医院药剂部门不仅应负责药品采购、供应保管、处方调配、制剂制备及消耗统计等工作，还应严格遵守《药品管理法》，建立健全质量检验制度，坚决废弃质量不合格的药品。

近20年来，我国医院的药剂工作得到了很大的发展，药剂管理开始由经验管理逐步转向科学管理，质量管理正朝着标准化、规范化方面完善。

1 药物半衰期定义

药物半衰期指血浆药物浓度下降一半所需要的时间，用t1/2表示。不少药物根据血浆半衰期确定给药次数，如磺胺甲恶唑和磺胺异恶唑的血浆半衰期分别为10～12 h和5～7 h，故前者给药2次/d，后者给药4次/d。

2 生物利用度定义

药物的生物利用度是指药物经过肝脏首关消除过程后进人体循环内药物的百分率，用F表示。F=进入体循环药物总量/给药量×100%

根据该定义可知，口服难吸收的药物及首过消除强的药物生物利用度均低。例如不同厂家生产的地高辛的生物利用度有差异，这是由于制备过程中药物颗粒大小不同，吸收率也就有所差异。

3 药物不良反应的表现形式

3.1 副反应是指药物固有的、在治疗剂量下出现与治疗无关的作用，多为可以恢复的功能性变化。如阿托品解除胃肠平滑肌痉挛时，其抑制腺体分泌作用可表现口干的副反应。副反应常可设法纠正或消除。例如用氢氯噻嗪利尿时，由于具有排钾作用，长期用药可致低钾血症的副反应，同时服用氯化钾即可纠正之。

3.2 毒性反应是指用药剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应。毒性反应可立即发生，也可长期蓄积后逐渐产生。前者称为急性毒性，后者称为慢性毒性。此外，还有些药物具有致畸胎、致癌、致突变等特殊形式的药物毒性。

3.3 后遗效应是指停药后，血浆药物浓度降至阈浓度以下时所残存的药理效应。后遗效应可能非常短暂，如服用巴比妥类催眠药后次晨仍可出现嗜睡、乏力等宿醉现象；后遗效应也可能比较持久，如链霉素停药后造成的神经性耳聋便是永久性的后遗效应。

3.4 停药反应是指突然停药后原有疾病加剧的反应。

3.5 变态反应亦称过敏反应，症状有皮疹、发热、造血系统抑制、肝肾功能损害、休克等。

3.6 特异质反应为先天遗传异常所致的反应，有的患者对某些药物反应特别敏感，如缺乏G-6-PD的患者极容易发生溶血、发绀。

4 药物反应的个体差异

个体间对药物的反应存在差异，该反应差异表现在量和质两方面。量的差异包括高敏性和耐受性，前者指低于常用量就能发挥通常的效应甚至中毒，后者指高于常用量才能发挥通常的效应。因而，对于量反应差异的患者，要考虑采用“剂量个体化”。过敏反应则是对药物反应质的差异。

5 习惯性和成瘾性的定义及易导致成瘾性的药物

5.1 习惯性指反复应用某药或某些嗜好一旦停止后会感到不适。例如停止吸烟、饮酒，并不会出现严重的病理状态。

5.2 成瘾性由于长期、反复使用某些药物后，患者对应用这类药物产生一种舒适感(欣快症)，机体对这类药物产生了生理性的或精神性的依赖和需求，因而有继续要求使用的欲望。一旦停药，可出现一系列的病理状态(戒断症状)，如疲倦、乏力、恶心、呕吐、流涎、出汗、失眠、震颤、激动等，患者可由于难以忍受这些戒断症状而不能自控，甚至不择手段地以图获取相应药物，乃至发生意志消沉、人格丧失及异常行为等。

能够引起成瘾性的药物主要有麻醉性镇痛药类，如吗啡、美沙酮和可待因等；催眠药类，如巴比妥类及水合氯醛等。此外还有苯丙胺、可卡因及印度大麻等。成瘾性最强及对人体危害性最大的药物是麻醉性镇痛药，如鸦片、吗啡和海洛因等。

6 试述药物的剂量、阈剂量、治疗量、极量、中毒量、致死量及治疗指数的含义

6.1 剂量一般成人应用药物能产生治疗作用的一次平均用量。

6.2 阈剂量应用药物能引起药理效应的最小剂量。

6.3 治疗量指药物的常用量，是临床常用的有效剂量范围。一般为介于最小有效量和极量之间的量。

6.4 极量指治疗量的最大限度，即安全用药的极限，超过极量就有可能发生中毒。

6.5 中毒量超过极量，产生中毒症状的剂量。

6.6 致死量超过中毒量，导致死亡的剂量。

7 巴比妥类镇静催眠药的特点

其效应随剂量的增加而改变，小剂量镇静，中剂量催眠、抗惊厥，大剂量产生麻醉，中毒剂量可麻痹呼吸中枢而致死。

巴比妥类根据其起效快慢和维持长短可分为4类。①长效类：巴比妥、苯巴比妥。②中效类：戊巴比妥、异戊巴比妥。③短效类：司可巴比妥。④超短效类：硫喷妥钠。

巴比妥类药物可诱导肝药酶，当与糖皮质激素、雌激素、多西环素、强心苷类及苯妥英钠合用时，使这些药物肝代谢增加，作用减弱。

长期用巴比妥类药物可产生耐受性和依赖性。耐受性是因为有“自身诱导”作用，使肝药酶活性增加，代谢自身加速，血药浓度降低所致。依赖性是因为巴比妥类药物久用可产生习惯性与成瘾性，突然停药可出现不适或戒断症状。

8 各型癫痫的合理用药

抗癫痫药的合理选药应根据癫痫发作类型决定。①大发作或部分性发作：首选苯妥英钠或卡马西平。如不能控制，可加用苯巴比妥。②失神性小发作：首选乙琥胺，亦可选用氯硝西泮或丙戊酸钠。③精神运动性发作：可选用卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸钠。④治疗癫痫持续状态：首选地西泮、劳拉西泮或戊巴比妥钠静脉注射。

9 抗胆碱药和拟多巴胺类药治疗帕金森病的机制

帕金森病主要是由于黑质中多巴胺能神经元变性，多巴胺合成减少，从而对纹状体的抑制解除，使纹状体产生大量乙酰胆碱，导致肌张力增高和静止性震颤等一系列症状。拟多巴胺类药左旋多巴(L-doPa)能进入脑组织中经多巴脱羧酶作用转变为多巴胺，故可抑制纹状体产生大量乙酰胆碱，使症状消失。中枢性抗胆碱药(如苯海索、东莨菪碱)能阻断中枢苍白球的胆碱受体，减弱黑质-纹状体通路中乙酰胆碱的作用，故亦能治疗帕金森病。

10 吗啡能治疗心源性哮喘而不能治疗支气管哮喘的原因

心源性哮喘时，注射吗啡可解除患者的气促与窒息感，并可促进肺水肿液的吸收。其机制为：①舒张外周血管，降低外周血管阻力，从而降低心脏的前后负荷。吗啡亦降低肺动静脉压，有利于肺水肿的消除。②吗啡的中枢镇静作用可消除患者的恐惧、濒危感与忧郁情绪。③可降低呼吸中枢对肺部传入刺激与二氧化碳的敏感性，因而减弱了反射性的呼吸兴奋作用。

支气管哮喘的患者则禁用吗啡，这是由于吗啡可抑制呼吸中枢与咳嗽反射，并促组胺释放，使支气管收缩而加重哮喘与呼吸衰竭。

11 临床上常用哌替啶而少用吗啡的原因

哌替啶是人工合成的镇痛药，镇痛作用相当于吗啡的1/10～1/8。哌替啶与吗啡均属于成瘾性镇痛药，但哌替啶成瘾性较吗啡小，戒断症状较吗啡轻，且一般不出现吗啡所引起的腹胀、便秘和尿潴留等不良反应。所以，本品已成为临床上常用的吗啡代用品。

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12 试述阿司匹林的基本作用

12.1 解热作用其作用部位在丘脑下部的体温调节中枢，通过抑制前列腺素（PGs）合成而发挥解热作用，用药后能使发热患者体温下降至正常，而对正常体温无影响。

12.2 镇痛作用其镇痛作用部位主要在外周，能减弱炎症时所产生的活性物质PGs对末梢化学感受器的刺激，也与抗知觉作用有关，故对各种慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌痛、关节痛及痛经等有良好的镇痛效果。

12.3 抗炎、抗风湿作用阿司匹林对风湿性及类风湿关节炎有肯定疗效，但无病因治疗作用。

12.4 抗血栓形成阿司匹林有抗血小板聚集及抗血栓形成作用。大剂量阿司匹林可以抑制凝血酶原的形成，引起出血倾向，故一般用小量。小量长期使用亦有导致出血倾向之虞。

13 试述阿托品的基本药理作用和临床用途

阿托品为M胆碱受体阻滞剂，具有广泛的药理作用和用途。①解除平滑肌痉挛，缓解内脏绞痛。②眼科应用：阿托品能阻断虹膜括约肌和睫状肌上的M受体，导致扩瞳和调节麻痹，可用于扩瞳和治疗虹膜睫状体炎及验光配镜。③抑制腺体分泌：常用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道和吸入性肺炎的发生。亦可用于严重盗汗和流涎症。④增快心率，加速房室传导：阿托品能阻断迷走神经对心脏的抑制，故临床常用阿托品治疗缓慢型心律失常如窦性心动过缓、房室传导阻滞等。⑤解除小血管痉挛，改善微循环：阿托品的这种作用与抗M胆碱受体作用无关。大剂量阿托品用于治疗感染中毒性休克。⑥解救有机磷酸酯类中毒的首选药。

14 过敏性休克应首选肾上腺素的原因

肾上腺素具有直接兴奋α和β肾上腺素受体作用。兴奋心脏的β1受体，使心肌收缩力加强，心率加快，传导加速，心排血量增加；兴奋血管α受体，使血管收缩，外周阻力增高，血压升高；亦使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌；兴奋β2受体能使支气管平滑肌松弛，并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺和慢反应物质等。肾上腺素的上述作用，恰好能解除过敏性休克、低血压、支气管痉挛的症状，故是过敏性休克的首选药物。

15 常用的β受体阻滞剂

β受体阻滞剂很多，临床有几十种，较常用的有如下几类。

15.1 非选择性β受体阻滞剂即β1、β2受体阻滞

剂。代表性药物有普萘洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔及纳多洛尔等。

15.2 选择性β1受体阻滞剂代表性药物有阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔及醋丁洛尔等。

15.3α、β受体阻滞剂拉贝洛尔(柳胺苄心定)。

16 β受体阻滞剂所治疗心血管系统疾病的范围

16.1 心律失常β受体阻滞剂能使心肌的自律性降低，传导减慢，故能降低心肌自律性和消除折返，对多种原因所致的过速型心律失常有效，如窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速、洋地黄中毒及麻醉药引起的心律失常等。

16.2 心绞痛β受体阻滞剂使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量减少，从而降低心肌耗氧以抗心绞痛。与硝酸甘油合用可互相取长补短，降低耗氧量，提高疗效。

16.3 高血压β受体阻滞剂的降压作用是阻断不同部位的β受体的综合结果。阻断心脏的β1受体，使心收缩力减弱，心率减慢和心排血量减少；阻断肾脏内的β受体，可减少肾素分泌，降低血管紧张素Ⅱ浓度，亦使血压下降；阻断肾上腺素能神经突触前膜的β1受体，减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；阻断中枢的β1受体，使兴奋性神经元的活动减弱，从而抑制外周交感神经的功能。该类药物降压作用中等。

16.4 充血性心力衰竭β受体阻滞剂通过上调β受体密度、抑制肾素分泌、抗交感神经作用及降低心肌耗氧量而治疗心力衰竭。

16.5 其他甲亢及甲亢危象，偏头痛，肝硬化的上消化道出血等。

17 快速型心律失常治疗药物的选择

应根据快速型心律失常的类别，病情的紧迫性，以及患者的心功能状态等选用药物。

17.1 窦性心动过速首选β受体阻滞剂(如普萘洛尔等)，也可选用维拉帕米。

17.2 心房颤动或扑动首选强心苷，转律用奎尼丁，预防复发可加用或单用胺碘酮。控制心室频率用强心苷，亦可加用维拉帕米或普萘洛尔。

17.3 房性期前收缩首选普萘洛尔、维拉帕米、胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺。

17.4 阵发性室上性心动过速可用维拉帕米、普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁、腺苷、普鲁卡因胺。

17.5 室性期前收缩首选普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮。急性心肌梗死时宜用利多卡因、艾司洛尔。强心苷中毒者用苯妥英钠、妥卡尼。

17.6 阵发性室性心动过速选用利多卡因、普鲁卡因胺、美西律。

17.7 心室纤颤选用利多卡因、普鲁卡因胺(可心腔内注射)。

18 试述强心苷的主要临床用途

强心苷主要用于治疗心功能不全和某些心律失常。

18.1 慢性心功能不全多种疾患如高血压、心瓣膜病、心肌缺血、先天性心脏病、各种心肌炎、严重贫血等均可引起慢性心功能不全。强心苷能有效地改善动脉系统缺血和静脉系统淤血症状，以及慢性心功能不全的各种复杂症状，但强心苷对各种原因引起的心功能不全的疗效有所差异。

18.2 某些心律失常

18.2.1 心房颤动强心苷为首选药。它有减慢房室结区和房室束传导的作用，使来自心房过多的冲动不能传导到心室，使心室频率降低。

18.2.2 心房扑动强心苷是治疗心房扑动最常用的药物。它能缩短心房不应期，因而引起更多折返，使心房扑动转为心房颤动，继而通过减慢传导降低心室率。

18.2.3 阵发性室上性心动过速强心苷通过反射性兴奋迷走作用而达到疗效。

19 试述硝酸酯类及亚硝酸酯类药物防治心绞痛的主要作用机制

19.1 降低心肌耗氧量硝酸酯和亚硝酸酯类药物，对阻力血管和容量血管都有扩张作用。用药后的综合结果是减轻了心脏的前、后负荷，心肌耗氧量明显降低，有利于消除心绞痛。

19.2 使冠脉血流量重新分配①硝酸酯和亚硝酸酯类能增加心内膜下供血。心绞痛发作时左室舒张末压增加，故心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油等能降低左室舒张末压，又能舒张较大的心外膜血管，就使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。②该类药物能明显舒张较大的心外膜血管及侧支血管，而对阻力血管的舒张作用微弱。当冠状动脉痉挛或狭窄时，缺血区的阻力血管却因缺氧而处于舒张状态。这样，在硝酸甘油等作用下，非缺血区阻力比缺血区为大，这就迫使血流从输送血管经侧支血管而流向缺血区，改善缺血区的血流供应。