子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究

刘 淼* 王淑英

（抚顺矿务局总医院妇产科，辽宁 抚顺 113008）

子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究

刘 淼* 王淑英

（抚顺矿务局总医院妇产科，辽宁 抚顺 113008）

目的 评价子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用价值、不足，总结治疗经验。方法2012 年 2 月至 2015 年 10 月，医 院 共以子宫动 脉 化 疗栓塞在 剖 宫 产切口瘢痕 妊 娠 21 例，子 宫 动 脉造影满 意 后 ，缓慢向 子 宫 动脉注入 MTX 80 ～ 120 mg（ 据 血 清 β-HCG确定灌注量），或联合 5-FU 灌注，而后使用明胶海绵（直径 560 ～ 710 μm），混合适量对比剂进行栓塞。结果所有手术均获得成功，未见大出血；治疗前血 β-HCG（19174.8±28452.8）mIU/mL，3 d 后（490±252）mIU/mL，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）；所有患者均在治疗后 1～4 周内，孕囊包块消失；不良事件发生率 42.85%；住院期间出血量（145±60）mL，手术时间（92±50）min，住院时间（9.2±2.5）d，住院费用（17262±2761）元，病理检查证实。结论在掌握适应证、禁忌证情况下，子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠疗效较好，但不同患者出血量、手术时间、住院时间、住院费用存在较大差异，手术不良事件发生率仍较高，需做好风险管理。

剖宫产术；瘢痕妊娠；子宫动脉化疗栓塞；临床疗效

我国剖宫产术执行率为40%～60%，高居世界第1位，剖宫产术是致瘢痕子宫的主要原因，我国瘢痕子宫育龄女性十分庞大[1]。瘢痕妊娠是指受精卵着床和发育在子宫前壁肌层切口瘢痕部的异位妊娠，约占后者5%。2016年中国正式全面开放二胎政策，可以预见未来瘢痕妊娠发病率将显著上升。剖宫产切口瘢痕妊娠危害巨大，是妇产科常见急症之一，若处置不当，极易引起大出血、子宫破裂，部分患者可并发休克甚至死亡，为挽救生命，部分患者不得不行子宫切除术，永久性丧失生育能力，生命质量严重受损。剖宫产切口瘢痕妊娠尚无规范的诊疗标准，主要依据瘢痕妊娠尚无明确治疗路径，应根据孕周、病灶大小、位置、出血量、生命体征、血β-HCG、患者经济能力与对治疗期望、医院抢救能力选择综合获益更好地治疗方法[2]。临床上，常采用保守或手术治疗，保守治疗有效率低，手术治疗创伤大，近年来介入治疗开始成为热点。2012年2月至2015年10月，医院共以子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠21例，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组21例患者，年龄20～34岁、平均（30±2）岁。孕次1～6次、平均（3.8±1.1）次。产次1～3次、平均（1.4±0.5）次。人工流产次数0～2次、平均（1.0±1.1）次。剖宫产次数1～2次，2次5例。停经时间36～108 d、平均（71±22）d。血β-hCG（19174.8±28452.8）mIU/mL。患者均有停史，11例有无诱因不规则阴道出血，妇科检查宫颈无明显改变，子宫下段膨隆、增宽。超声监测见子宫瘢痕妊娠部增宽、增大，妊娠囊或不均质混合性回声包块，周围血流信号较丰富。

1.2 方法：常规术前准备，完善健康教育，医师护士共同宣教，详细介绍手术步骤、方法、风险、获益。常规腹股沟区消毒、铺设消毒铺巾，5%盐酸利多卡因5 mL穿刺点局部麻醉，采用改良Seldinger技术，X线光机监视下经右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘，导入4F超滑导管。插管至左右子宫动脉，1.5 mL/s速度注入对比剂4 mL，同步摄影。先将导管头端选择性置入骼内动脉，高压注射液注射对比剂碘氟醇，行正位动脉造影，以明确子宫动脉开口位置、大致走形、血管管径大小以及有无血管变异与异常侧支血供等，若无异常继续操作，据造影情况，适当增加对比剂量，以逆行显影，明确孕囊供血情况，判断有无阳性表现。子宫动脉造影满意后，缓慢向子宫动脉注入MTX 80～120 mg（据血清β-HCG确定灌注量），或联合5-FU 灌注，而后使用明胶海绵（直径560～710 μm），混合适量对比剂进行栓塞，栓塞成功显示对比剂滞留，子宫动脉分支消失。治疗后，腹股沟穿刺部位压迫止血，加压包扎，下肢制动18 h，动态记录足背动脉搏动情况，对症处理。术后常规抗生素3～5 d，禁性生活以及盆浴2周以上。

1.3 观察指标：住院期间出血量、手术时间、住院时间、住院费用。治疗前后血β-HCG水平。

1.4 统计学处理：WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，以P＜0.05表示检验水平。

2 结 果

所有手术均获得成功，未见大出血。治疗前血β-HCG（19174.8 ±28452.8）mIU/mL，3 d后（490±252）mIU/mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均在治疗后1～4周内，孕囊包块消失，B超声提示4例1周内包块增大，但随后减少至消失。5例有阵发性腹痛，3例胃肠道反应，1例肝功能栓塞。住院期间出血量50～250 mL、平均（145±60）mL，手术时间82～124 min、平均（92±50）min，住院时间6～14 d、平均（9.2±2.5）d，住院费用（17262±2761）元。清除组织送病理检查，见绒毛、蜕膜组织。

3 讨 论

剖宫产术切口瘢痕妊娠主要包括药物治疗、介入治疗以及手术治疗、综合治疗等方法。药物保守治疗适用于孕囊破裂、孕周不足8周、子宫大出血风险较小、血流动力学稳定患者，可口服用药，也可局部用药，常用方案为肌注MTX，50 mg/m2，连续8 d，还可囊内注射、宫颈注射。手术治疗主要包括负压吸引或清宫术、腹腔镜、开腹以及阴式手术。负压吸引以及清宫术适用于孕周≤7周、孕囊与膀胱之间子宫下段肌层厚度≥3.5 mm者，风险相对较高，常配合腹腔镜治疗，二者联合应用，术中出血量较大，局部包块吸收较慢。腹腔镜手术适用于Ⅱ型、血HCG＜1000 mIU/mL、妊娠物直径3～5 cm、有生育需求患者，适应证较严格[3]，宫腔镜手术治疗瘢痕妊娠疗效较好，还可联合腹腔镜共同手术，但手术价格昂贵，患者接受率较低。开腹手术创伤较大，适用于其他方法治疗失败，可疑的子宫破裂者，开腹手术既可切除瘢痕处病灶，又可消除潜在的微小窦道，但接受率较低。

子宫动脉栓塞术是一种微创治疗方法，安全、可靠、可保留子宫，是治疗瘢痕妊娠首选方法，其主要原理是通过向子宫动脉灌注杀胚药物，联合栓塞，使局部药物浓度上升，从而阻断胚胎血供、增强杀胚效果，增进疗效[4]。子宫动脉栓塞术还可用于大出血治疗，作为应急术式。本次研究中21例患者均获得成功，1～4周内孕囊排出，包块消失，疗效显著。但需注意的是，子宫动脉化疗栓塞术也存在一定的风险，可能并发栓塞剂反流等并发症，研究中本组患者不良事件发生率42.85%，处于较高水平，需规范操作，特别是做好子宫动脉造影，确定治疗条件。子宫动脉栓塞术价格也较昂贵，技术水平高，对操作者超声技术水平要求较高[5]。

综上所述：在掌握适应证、禁忌证情况下，子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠疗效较好，但不同患者出血量、手术时间、住院时间、住院费用存在较大差异，手术不良事件发生率仍较高，需做好风险管理。

[1]熊钰 ,李笑天.瘢 痕子宫产生的 常见 原因及其 对 远 期 妊 娠的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):577-578.

[2]赵颍,祝贺,岳辰,等.子宫剖宫产切口瘢痕妊 娠的诊疗进展[J].中国妇幼保健,2013,28(27):4577-4578.

[3]吴艳霞,苗蕊 ,常春.超 声介入引导孕囊内注 射甲氨 蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究[J].中国现代医学杂志,2012,22(19):70-71.

[4]向阳.关于 剖宫产瘢 痕 妊 娠的分型与治疗方 法的选择[J].中国妇产科临床杂志,2012,13(6):401-404.

[5]黄骁昊,韩素萍,周雪,等.阴式子宫切口瘢 痕妊 娠清除术与子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].江苏医药,2013,39 (23):2905-2907.

R719.8

B

1671-8194（2017）02-0064-02

*通讯作者