谈升运用小建中汤经验总结

张艺琼

(甘肃省兰州真气堂国医馆，甘肃 兰州 730050)

谈升运用小建中汤经验总结

张艺琼

(甘肃省兰州真气堂国医馆，甘肃 兰州 730050)

谈升；《伤寒杂病论》；小建中汤；经验总结

谈升老师是甘肃省基层名中医，师从甘肃省名中医、真气运行学创始人李少波老先生，深谙岐黄，潜心临证20余年，创立了真气堂国医馆。谈升老师临证立足经典，辨证精严，准确到非此方不能，常告诫弟子：读书宁涩勿滑，临证宁拙勿巧。笔者有幸成为谈升老师的弟子，观师辨证时深究病源病机，处方看似平淡简单，然往往效如桴鼓。

谈升老师立足《伤寒杂病论》，临床准确辨证，运用小建中汤灵活加减，治疗虚人外感、胃痛、腹痛、月经病、不孕症、怀孕腹痛、产后风、产后汗多、产后腹痛、心悸、失眠、脱发、白癜风、牛皮癣等诸多病证，疗效确切。现将谈升老师对小建中汤的认识与临证经验介绍如下，以飨同道。

小建中汤来源及方义

小建中汤首见于《伤寒杂病论》，原方组成为：桂枝三两(去皮)，甘草(炙)(《伤寒杂病论》中为二两，《金匮要略》中为三两)，大枣十二枚(擘)，芍药六两，生姜三两(切)，饴糖一升。仲景将其运用到外感病及内伤病的心悸、衄血、遗精、虚黄和妇人腹痛等诸多方面。

小建中汤，即桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中饴糖为君药，其源于谷之黏者，得谷之精华，蒸熟加水磨汁，饮之如水谷入胃，其味甘厚，微温，可直补脾胃之虚乏，达“建中”。芍药为臣药，味酸苦，性微寒，能破阴结，能降，能收，可通顺血脉[1]。倍用芍药，有柔肝木、益营血之功，合饴糖酸甘化阴，可柔肝木，养心液，滋脾胃。桂枝辛热，辛者散也，润也，合饴糖、芍药通营卫之气，和心血，运脾胃；合炙甘草，构成桂枝炙甘草汤，有温通心阳、破肠胃之结的功效。生姜味辛温，大枣味甘温，合用调和营卫，健运脾胃。此方合成，外可解手少阴表证，内可补虚乏，健脾胃，通心气，柔肝木，和阴阳。

谈升老师临证经验

1.小建中汤加减治表证。谈升老师认为六经皆有表证，表证复杂多变，辨表必察其里。《伤寒杂病论》曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”又云：“太阳病或已发热或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”伤寒二三日，又出现心中悸动而烦，心液本不足或受损，心阳相对较盛，故见心烦。乃知伤寒初起未久，本应为太阳证，现见手少阴证，知手少阴心液自虚，或伤寒初起过用发散药，致发汗过多，损伤心液，仲景用小建中汤治之。故谈升老师认为小建中汤可治疗手少阴表证。

病例1.患者，女，32岁，2016年2月14日初诊。主诉：身冷，汗多，心慌4 d。现病史：宫外孕输卵管切除术后1周，受风后身冷，汗多，心慌，乏力，梦繁。既往史：二胎剖腹产后4个月余，伴有四肢关节疼痛；哺乳期。刻诊：身冷，汗多，心慌，乏力，四肢关节疼痛，舌淡青苔净，脉弦细弱。辨证：太阳受邪，手少阴本虚，营卫失和。治法：益少阴，调和营卫。处方：小建中汤加减。组成：桂枝12 g，白芍12 g，饴糖15 g，炙甘草8 g，葛根20 g，天麻8 g，远志10 g，防风12 g，仙灵脾15 g，生姜15 g，大枣15 g。5剂后，外感愈，身冷除，汗出减少，四肢关节稍疼痛。由上方加减再服15剂后，汗出正常，未再心悸，四肢关节疼痛明显减轻，睡眠转佳，精神好转。

按语：汗为心之液，心体属阴，用在阳。本例患者因胞宫反复手术，少阴阳气已虚，营血受损，受风后表现为汗出、心悸、乏力等手少阴证。小建中汤以饴糖为君药，本心液虚，饴糖甘润，能直充心液。以桂枝、芍药等量，取桂枝汤解表调和营卫，芍药、桂枝一破阴，一通阳，佐以生姜、大枣，使阴气开，阳气入，则身冷自除，汗自止，心中悸动自除。而其中包含的桂枝甘草汤，用于汗过后，叉手自冒心，心下悸，欲得按，因心液虚，心阳脱所致。加葛根、防风可柔筋解肌达表，使表解而不伤阴。天麻祛内风，通经络，止关节痹痛。远志入手少阴经，其味辛散，可安心气。仙灵脾温少阴但不碍邪气，手少阴已虚，且为胞宫手术后，可未病先防。

2.小建中汤加减治疗虚劳、产后腹痛。《金匮要略》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”《备急千金药方》云：“内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，挛痛引腰背，不能饮食……妇人腹中痛，小建中汤主之。”

小建中汤，建中者，建脾也。成无己所云：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调……则缓之，建脾者，必以甘为主。”脾胃为气血营卫之源，倘虚弱，外则卫外不固，营阴失守，营卫不和；内则可见腹痛、少气、咽干、口燥等脾乏之象。土居中州，中虚日久势必影响他脏，可见虚劳诸不足。土虚则木乘，里急腹痛乃肝气侮脾，肝体阴而用阳，为罢极之本，虚乏之所从来。产后冲任空虚，中阳虚弱，肝肾营血不足，腹中胞宫不得温润滋养，故拘急疼痛。诸如种种，均与脾胃中气虚乏，肝失濡养，木气不疏密切相关。《医方论》云：“小建中汤之义，全在抑木扶土。”

病例2.患者，男，31岁。主诉：胃脘疼痛1个月余。现病史：近1个月因饮酒频繁，出现胃脘间断性疼痛，饥饿时疼痛明显，大便不畅。胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎。刻诊：胃脘疼痛，大便不畅，舌质暗红，脉弦缓不柔和。辨证：脾虚不能培木，厥阴相火攻腹。治法：滋阴和阳，柔肝建脾，缓急止痛。处方：小建中汤加减。组成：桂枝10 g，白芍15 g，饴糖18 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草8 g，砂仁6 g，酒大黄4 g，白胡椒6 g，白及10 g，五灵脂6 g，制香附14 g。服用6剂后，胃脘未再疼痛，大便日一解，舌质仍暗红，脉弦缓转柔。由上方加减，再进40剂，未有明显不适。3个月后复查胃镜，十二指肠球部溃疡已修复。

按语：此患者脉见弦缓而不柔，为肝郁乘脾之脉象。肝属厥阴，厥阴抵少腹，夹胃属肝络胆，则腹中皆厥阴部。患者饥饿时痛，饥饿时胃气较弱，乃脾胃虚弱之象，此为厥阴相火乘虚攻腹出现的疼痛。《内经》曰：“暴注胀大，皆属于热。”用小建中汤加减治疗，饴糖甘润可使火静水生，缓急止痛；芍药可柔肝木，使相火藏，同时不忘顾护胃气；桂枝、生姜、大枣、砂仁、白胡椒都可以温运脾胃；稍用酒大黄使中焦通，厥阴相火得以归位；白及、五灵脂、制香附对症治疗，使气血相行，肝气舒畅，直接修护损伤的胃肠黏膜。

病例3.患者，女，36岁。主诉：腹痛近1个月。现病史：人工流产术后40 d，小腹剧痛，受孕9周，胎芽停止发育，术后至今经血未至。刻诊：腹中剧痛，舌淡红、苔薄白，脉弦细滑。辨证：土虚木乘，脏虚失荣，阴阳不和。治法：健运中焦，滋阴和阳，缓急止痛。处方：小建中汤加减。组成：黄芪24 g，当归15 g，桂枝12 g，赤芍12 g，饴糖15 g，女贞子15 g，旱莲草20 g，三七7 g，砂仁7 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。服用6剂后，腹痛明显好转，效不更方，再进15剂，腹痛已止，月经至，但量少。继续再进1个月，月经又至，经量较前增加，且自觉精力较前明显充沛。

按语：本例患者已到女子五七之年，胃气已在衰退，肝肾渐渐不足，出现受孕停育。流产后更伤及冲任气血，致胞宫失于温养，宫血不行，故发于腹中急痛。小建中汤善于滋阴和阳，缓急止痛。正如《灵枢·终始》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”饴糖味甘为君药，正合脾土之性；芍药用赤芍，因赤芍可行腹中瘀血，兼缓肝柔肝，止痛；女贞子、旱莲草滋水涵木，柔肝益肾；三七大补元气，兼活血疗伤，可行术后因虚所致的瘀血；砂仁健运脾胃，使虚得养有源；黄芪、当归构成当归补血汤，使气血相生，瘀血自除，阴阳自调。

谈升老师临证加减灵活，血虚便秘者加制何首乌、阿胶、柏子仁、火麻仁；脾虚者加砂仁、白术、炒山楂、菟丝子、砂仁；月经量少者加女贞子、旱莲草、熟地黄、制香附、路路通；胃痛且黏膜糜烂者加煅瓦楞子、五灵脂、石斛、葛根、九香虫、厚朴花、乌贼骨等；输卵管堵塞者加伸筋草、路路通、木瓜、制香附、炒杜仲等。

3.小建中汤加减治疗皮肤病。谈升老师认为皮肤病发病，外与卫气有关，内与营血有关。辨证为肺气不足、营血不荣所致的皮肤病，可用小建中汤治之。《黄帝针经》曰：“荣出中焦，卫出上焦是矣；卫为阳，不足者益之必以辛，荣为阴，不足者补之必以甘，辛甘相合，脾胃健而荣卫通。”小建中汤有愈发汗于不发之中之意，内外并治，使营卫和，则皮肤荣。

病例4.患者，男，24岁。主诉：双手背、腕部及臀腰部皮肤不均匀变白4年余。白癜风4年余，皮损位于三阳经起止端，伴有梦多、眠差、唇燥。舌尖稍红，苔薄白，脉弦缓。辨证：肺经失于温煦。治疗：益气温润，调和营卫。处方：小建中汤加减。组成：黄芪24 g，当归15 g，桂枝12 g，白芍12 g，饴糖15 g，防风10 g，蜂房8 g，蛇床子15 g，桃仁(捣)12 g，红花8 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草7 g，14剂。二诊色素脱落处皮肤泛红，有星点色素沉着，效不更方，加减再进30剂，皮肤恢复如常。

按语：本例患者用桂枝汤治疗，药效可直达太阳经，太阳为巨阳，温通太阳，直接激发肺经经气，调和营卫。在此基础上加建中之饴糖，甘温之品，使中州得力，则营卫化源足，皮肤之疾当愈，乃培土生金的灵活运用。黄芪主一身表气，当归养血活血，黄芪、当归合用益气养血，使气血直达皮肤。防风、蜂房、蛇床子祛风达邪，直接作用于皮肤，有开肌表之功，可调动卫气卫外。桃仁、红花作用于营、血分，在益气养血的同时不留瘀，使皮肤得以润泽。

结语

小建中汤可谓内外并治之方，临床应用广泛且效佳。饴糖为君药，现因饴糖难寻而用其他健脾药代替者多见[2]，谈升老师认为实为不妥。饴糖源于谷之黏者，得谷之精华，其味甘厚，微温，可直补脾胃之虚乏，合建中之意，健脾药难有饴糖之功效。遵仲景意，临床中遇大便稀溏或呕者可去之。谈升老师一再强调立足经典，圆机活法，在抓住病机的前提下，灵活调整处方比例与加减变化，方可效如桴鼓。

[1]邹澍.本经疏证[M].陆拯,姜建国，点校.北京：中国中医药出版社,2013:131-133,175-177.

[2]张华东,桑永兵,刘颖，等.薛伯寿运用桂枝加葛根汤临床经验[J].世界中西医结合杂志,2016,11(2):165-167.

2016-11-22)