吴力群教授从五脏论治小儿遗尿症的临床经验

成翠华 吴力群

（1 北京市朝阳区东风社区卫生服务中心，北京 100016；2 北京中医药大学东方医院，北京 100078）

吴力群教授从五脏论治小儿遗尿症的临床经验

成翠华1吴力群2

（1 北京市朝阳区东风社区卫生服务中心，北京 100016；2 北京中医药大学东方医院，北京 100078）

小儿遗尿症为儿科临床常见疾病，吴力群教授经多年临床实践总结认为小儿遗尿症责之五脏。治疗以益肾，方选自拟补肾遗尿方；健脾，方选补中益气汤；宣肺，方选三拗汤；泻肝，方用龙胆泻肝汤；清心，方用黄连导赤散。药物治疗同时注重家庭护理干预。

遗尿症；五脏论治；儿童

小儿遗尿症为中医儿科特色病种，历代医家认为本病主要责之肾与膀胱，为肾气不固、膀胱虚寒而致。北京中医药大学东方医院儿科主任吴力群教授在总结前人理论的基础上结合自身多年临床经验，认为本病应根于五脏辨证论治，尤重肾、脾两脏，兼以肺、肝、心。治疗以益肾、健脾、宣肺、泻肝、清心为法，选方得宜，疗效显著。笔者有幸成为吴力群教授的学术继承人跟师学习三年，受益匪浅，现将吴师治疗小儿遗尿症的临证思维及经验总结如下。

1 五脏论治，尤重肾、脾

1.1 以肾论治，重在温肾益气：肾为“先天之本”，主水液代谢，主封藏，司开阖，为主水之脏，水之下源。小儿“肾常虚”，先天禀赋不足，脏腑亏虚，则先天之精不足，气血未充，肾气不固，封藏失职，膀胱失约，则不能固摄尿液，故而遗尿。现代医学研究认为，在婴儿期，排尿机制由脊髓反射完成，逐渐发展为脑干-大脑皮质控制。脑为髓海，若肾脏亏虚则生髓不足，髓海不充，则大脑控制排尿反射的功能受损而出现遗尿症状。遗尿可分为原发性和继发性两类。原发性较为多见，多有家族遗传病史。儿童患有隐性脊柱裂与其患有遗尿症有明显的相关性，是遗尿症发病的主要原因[1]。中医认为肾主骨，肾精不足，则骨骼发育异常，形成先天隐性脊柱裂，脊柱裂处的软组织向椎管内突出、骨质增生、炎症均可压迫脊神经使排尿的神经反射出现异常，出现遗尿、尿失禁。

肾阳气亏虚症候：睡中遗尿，尿多清长，醒后方觉，不易唤醒，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸软，智力发育差，舌淡，苔白，脉沉细。治以温肾益气，方选自拟补肾遗尿方加减。药用：桑螵蛸，补骨脂，乌药，山药，益智仁，菟丝子，金樱子，麻黄，肉桂，以温肾益气，固精缩尿为法，针对本证患儿酌情加减，疗效显著。

1.2 以脾论治，重视健脾益气养血：脾主运化水湿，具有调节、维持人体水液代谢平衡的作用。《医宗必读•水肿胀满论》云：“脾土主运行…转输之脏，以制水生金者，悉属于脾”。脾主运化，为转输制水之脏，在人体水液的代谢过程中起枢纽作用。《素问•经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，由此可见脾主运化水湿是水液代谢的关键环节。脾为“后天之本”，“气血生化之源”，脾脏受损则气血生化乏源，气不足则制水无力故遗尿，正如《灵枢•口问篇》所说：“中气不足，溲为之变。”

脾脏亏虚证候：遗尿次频，少气懒言，神倦乏力，面黄少华，自汗出，纳呆，便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细。治以健脾益气养血，方选补中益气汤加减。一则健脾益气，使后天生化有源；二则升提中气，恢复中焦升降功能，水液得以运化，故而遗尿自止。又因先天之肾和后天之脾是相资为用的[2]，故脾虚遗尿日久可致脾肾两虚，治疗多合缩泉丸以温肾固涩。若先天肾虚，滋养后天乏力，可使脾虚；若后天脾弱，无力滋养先天，可致肾虚[3]。故治疗时应仔细辨证，可脾肾同治。1.3 以肺论治，重在宣肺：肺主行水，通调水道。肺位最高，其宣发肃降对体内水液的输布、运化及排泄具有调节作用。若肺气素虚或久病受损则肺气失于宣发肃降，行水功能受损，水道不能通调，出现水液输布及排泄障碍，故而遗尿。

肺气失宣证候：睡中遗尿，伴咳嗽，甚咳时遗溺，乏力气促，舌淡苔薄，脉沉。治宜宣肺理气，方选三拗汤加味。方中麻黄为君，有“提壶揭盖”之功。《景岳全书•遗溺》论：“若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺。”指出了治肺气的重要性。麻黄专入于肺与膀胱经，可使肺气得以宣降，膀胱气化得助，开合有度则小便正常。而麻黄的现代研究表明，麻黄中的麻黄碱有松弛膀胱壁和逼尿肌，收缩括约肌的作用。还可兴奋大脑皮质和皮下中枢，产生精神兴奋作用，可提高唤醒意识，使患儿受膀胱充盈刺激时易自醒或易被唤醒，从而避免遗尿[4]。

1.4 以肝论治，重在泻肝：肝主疏泄，具有疏通、条达周身气机作用。可平衡协调周身气机的升降出入；协调脾胃升降枢纽之功能，促进消化吸收；助心主血、肺朝百脉、脾统血的作用，维持气血运行；调畅三焦气机，从而促进脾运化水湿、肺布散水津、肾气化水液，以帮助调节水液代谢。若患儿平素急躁或痰湿体质，可致肝经郁热，肝失疏泄，湿热内蕴，三焦失于通利，湿热下迫膀胱而致遗尿，尿味臊臭，色黄量少，夜间磨牙，舌红，苔黄腻，脉弦数。治应泻肝清热利湿，方选龙胆泻肝汤加减。肝热泻，湿热清则遗尿可除。

1.5 以心论治，重视清心、交通心肾：“心藏神”即心主神志，为人体生命活动之中心。心可“任物”可接受、处理外界事物信息，进行意识、思维活动。《灵枢•邪客》论曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。指出心可指挥五脏六腑，使其功能协调统一，主宰人体的生命活动。肾阳不能推动肾水上交于心以灭心火，心火不能下交于肾以暖肾水则心肾不交而致梦中遗尿。心肾不交者治以清心为主，交通心肾。方选黄连导赤散加减。

2 注重家庭护理干预治疗

吴师在本病的治疗过程中不仅注重药物治疗，还注重家庭护理干预治疗。包括：①心理干预。临床中多数患儿在精神紧张、受到责罚时症状加重，应告诉家属本病可治愈，要树立信心。不能责骂、讽刺或处罚患儿，应安慰并鼓励，对此保密，从而减轻患儿心理负担。②行为干预。指导家属养成良好的生活习惯，如晚餐后控制饮水量，睡前排尿，睡前不宜过度兴奋；进行排尿训练，逐渐训练患儿延长排尿时间间隔，遗尿时间前唤醒患儿让其主动排尿。经过药物及家庭护理干预治疗，多数患儿可治愈。遗尿症的治疗过程中，需要医师、患儿及患儿家属共同参与，家庭护理干预可起到至关重要的作用。

3 验案举例

患者男性，5岁，2014年2月25日初诊。以自幼夜间遗尿就诊。现1周2～3次，尿量多，精神紧张或受斥责时出现尿失禁，小便清长，易疲乏，纳差，腹胀满，眠安，大便调。面黄少华，舌淡，苔白略厚，脉沉细。辅助检查：尿常规、微量元素及腰骶椎X线均未见异常。西医诊断：原发性遗尿；中医诊断：遗尿，脾肾亏虚证。治以：益肾温阳，健脾益气。方用：桑螵蛸10 g、补骨脂10 g、乌药6 g、山药10 g、益智仁10 g、菟丝子10 g、金樱子10 g、麻黄6 g、肉桂6 g、鸡内金10 g、五味子10 g、焦山楂10 g、覆盆子6 g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：3月4日，情绪紧张时已无尿失禁，偶遗尿，次数较前减少，食欲稍增，晨起口中异味，日间精神萎靡，夜寐不安。舌淡红，苔白略厚，脉沉细，上方加石菖蒲10 g、远志6 g、白术10 g，继服7剂。

三诊：3月11日，诉无尿失禁及遗尿，咽干、咽痒，纳眠可，大便调，舌淡红，苔薄白，脉略数。检查：咽部充血，余（-）。上方去乌药、肉桂，加玄参10 g、赤芍6 g、牛蒡子10 g、连翘10g 。继服7剂，巩固治疗。

按：患儿自幼遗尿，尿量多、清长，并伴有尿失禁，均提示其肾阳不足、肾气亏虚。面色少华，易疲乏，纳差，腹胀满则属脾气虚弱，舌淡，脉沉细均为脾肾亏虚之表现。故辨证为脾肾亏虚，治以益肾温阳，健脾益气，方予自拟补肾遗尿方加味。方中桑螵蛸、补骨脂温肾助阳、纳气缩尿；乌药温肾散寒；山药健肺、脾、肾三脏；益智仁温脾暖肾；菟丝子、金樱子固精缩尿；麻黄宣通肺气；肉桂补火助阳。加鸡内金、焦山楂，消食化积开胃，覆盆子增强固精缩尿之功。二诊时遗尿次数减少，口中异味，精神倦怠，加用石菖蒲、远志以醒神开窍，白术健脾益气。三诊时患儿已无遗尿，出现咽干、咽痒，脉数，查咽部充血，故减去大热之乌药、肉桂，加玄参、牛蒡子清热利咽，赤芍清热凉血，连翘利咽散结，清食积之内热。嘱其家长注意患儿的心理调护及饮食、行为调理，防止病情反复。

[1] 黄秀锋.遗尿症与隐性遗尿症与隐性脊柱裂的相关性分析[J].当代医药论丛,2015,13(6):46.

[2] 杨季国.遗尿病证脾肾同治浅识[J].江西中医药,1995,26(4):34.

[3] 杨季国.调补脾肾治疗小儿遗尿167例疗效分析[J].浙江中医学院学报,1993,17(5):26.

[4] 王建平.宣肺补肾汤治疗小儿遗尿疗效观察[J].实用中医药杂志,2010,26(12):830.

R256.54

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1671-8194（2017）29-0207-02