结核性脑膜炎的一些疑难问题

2017-01-15郎俊英

中国医药指南 2017年33期

关键词：鞘内呼和浩特市脑积水

郎俊英李斌

（1 呼和浩特市第二医院/呼和浩特市结核病防治所，内蒙呼和浩特市 01000；2 内蒙古第四医院，内蒙呼和浩特市 01000）

结核性脑膜炎的一些疑难问题

郎俊英1李斌2

（1 呼和浩特市第二医院/呼和浩特市结核病防治所，内蒙呼和浩特市 01000；2 内蒙古第四医院，内蒙呼和浩特市 01000）

我国结核病流行形势仍然严峻，其中结核性脑膜炎是重症结核病，也是常见病。近年来在临床工作中发现结核性脑膜炎的一些新变化，难治性结核性脑膜炎有增多趋势。参考相关文献并结合自身临床实践对结核性脑膜炎的一些疑难问题进行总结。

结核病；脑膜炎

结核性脑膜炎（简称结脑）是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症。近年来，由于耐药结核病的增加、抗结核药物研制的相对滞后和艾滋病患者的增加，使结脑的发病率、致残率和病死率有所增高。临床工作中常会遇到一些特殊问题，参考相关文献并结合自身临床实践对其中部分问题进行分析总结。

1 脑脊液不典型

若出现椎管梗阻，则脑脊液压力偏低。混合型细胞反应是结脑脑脊液细胞学的最显著特征，表现为嗜中性粒细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞的并存[1]。少数由急性粟粒型结核引起的结脑，脑脊液白细胞计数可达1000×106/L以上。经过鞘内注射治疗的患者，脑脊液白细胞计数可降至50×106/L以下，脑脊液蛋白仅表现为略有升高。出现脑血管结核性动脉炎时，脑脊液中出现一定数量红细胞。养成做腰穿同时检测血糖和电解质的习惯，对比综合分析[2]；典型者脑脊液/血液糖含量＜1∶2，氯化物含量降低较糖含量降低更敏感，部分病例早期仅有氯化物降低。典型者腺苷酸脱氨酶（ADA）＞15 U/L，溶菌酶活性＞26 U/L[1]；对脑脊液ADA、乳酸脱氢酶同工酶、天冬氨酸氨基转移酶活性的联合检测可用于鉴别诊断[3]。脑脊液实时定量PCR检测不受抗结核治疗的影响，有望成为诊断结脑的有效方法[4]。部分病例早期脑脊液不典型，1周后多有变化，应重视脑脊液的复查。

2 并发脑积水

浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水；后期由于炎症粘连，使脑蛛网膜颗粒及其他表浅部的血管间隙、神经根周围间隙的脑脊液回吸收功能障碍，可致交通性脑积水[5]。治疗方面可用乙酰唑胺减少脑脊液的分泌，20～40 mg/（kg•d），分2～3次，服用3 d，停用4 d。反复腰穿排放脑脊液，每次10～15 mL，早期使用肾上腺皮质激素鞘内注射。有条件时可行脑室腹腔分流术。第三脑室造瘘术被认为是治疗结脑合并脑积水的另一条途径，其有以下优点[6]：①第三脑室底造瘘改变脑脊液的循环路径，脑脊液直接进入蛛网膜下腔，绕开梗阻部位；②有效避免感染、堵管等其他外科手段带来的弊端。利用磁共振相位对比电影法能动态显示脑脊液通路上的细微变化，由此可以及时鉴别结脑所致的梗阻性脑积水和交通性脑积水，有利于指导和采取相应的治疗措施[7]。

3 并发脑梗死

早期由于炎症表现为急性动脉内膜炎，后期由于脑血管增生性病变表现为闭塞性动脉内膜炎，最终导致局部脑梗死。现在强调早起加用活血化瘀治疗，如血塞通注射液、小牛血清去蛋白注射液等；同时应用神经保护剂。通过吞水实验评估患者吞咽反射功能，有呛咳者应置入胃管或十二指肠营养管予以肠内营养治疗[8]。预防患者下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，护理方面应重视早期床上四肢功能锻炼和肌肉按摩，尤其是双侧踝关节的背伸、跖曲运动，使用四肢间歇充气压力装置；动态监测血浆D-二聚体数值变化等。

4 合并艾滋病

由于HIV大量破坏T淋巴细胞中的CD4细胞，使T细胞介导的细胞免疫反应受抑制，导致细胞免疫严重缺陷。以细胞介导免疫为主的结核感染，尤其CD4细胞在结核免疫中起主导作用，因CD4细胞的减少对结核菌的杀伤作用明显下降。所以结核病是艾滋病患者晚期最常见的机会性感染之一，结脑是艾滋病患者特别是晚期患者最常见的颅内机会性感染。由于其免疫功能低下，临床表现常不典型。糖皮质激素用于治疗HIV阳性的结脑患者，目前仅为小样本研究，还需更多研究论证[3]。在HIV感染的患者，所有抗结核药物的不良反应都更严重，且由T细胞诱导的Stevens-Johnson综合征发生率也更高[9]。有报道强化期（3个月）联合使用HRZE+左氧氟沙星+阿米卡星方案，巩固期（9～15个月）减为HR或HRE，好转率达89.4%[10]。

5 关于鞘内注射（鞘注）

全身治疗基础上加用鞘注，能改变病程进展，缩短结脑疗程，使危重病例好转。鞘注的优点有[11]：①可提高脑脊液中异烟肼和激素的有效浓度，形成局部高浓度的杀菌环境；②可迅速降低脑脊液中白细胞数和蛋白含量，有效预防和治疗椎管内脑脊液的阻塞；③放脑脊液可降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝；④避免异烟肼全身给药通过肝脏乙酰化成乙酰异烟肼。目前多采用异烟肼+醋酸泼尼松龙混悬液或地塞米松鞘注。病情和脑脊液指标好转后逐渐递减注射次数，直至停用。有时会出现递减困难，脑脊液指标反跳现象，这时更要放缓递减速度，同时加强全身治疗。脑脊液蛋白下降缓慢时，可以行脑脊液置换[12-13]或者置管引流。采用腰大池置管持续引流加鞘注治疗，可避免反复多次腰椎穿刺，有助于缓解高颅压，方便鞘注及脑脊液监测[3,14]。控制引流量在150～250 mL/d，过度引流易导致低颅压，不利于患者康复，引流量过少达不到治疗效果[6]。

6 结脑复发

出院后定期随访及复查，有可疑症状时及时复查脑脊液，早期发现复发病例。复发病例治疗更为棘手。感染耐药结核菌患者病情易反复，需要调整治疗方案，加用莫西沙星、丁胺卡钠霉素、卷曲霉素、对氨基水杨酸异烟肼等抗结核药物。莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物，因抗结核疗效好和穿透血脑屏障能力强而用于耐药性结脑[15]。有报道鞘内注射丁胺卡那霉素（0.05～0.1 g）对耐药病例可取得良好疗效[9]。在抗结核治疗基础上加用各种免疫治疗以提高疗效，如IFN、IL-2、沙利度胺等[9]。

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