卡马西平致大庖性表皮松解坏死型药疹

邢建彬 王海飞

（南京市高淳人民医院药剂科，江苏 高淳 211300）

卡马西平致大庖性表皮松解坏死型药疹

邢建彬 王海飞

（南京市高淳人民医院药剂科，江苏 高淳 211300）

1例59岁女性患者口服卡马西平3 d后出现发热、头晕，10 d后出现皮疹入院。入院第4天身体多处出现黄豆至鸽蛋大小的水疱，予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗。第5天起患者体温趋于正常。经治疗后水疱逐渐破溃，皮肤结痂，皮疹消退。第14天停用糖皮质激素。第17天患者出现散在红色斑块，予泼尼松片口服后好转。

大庖性表皮松解坏死型药疹；卡马西平；不良反应

1 病例资料

患者女性，59岁，因头痛就诊，查MRⅠ示“脑梗死”，口服卡马西平、弥可保等药物治疗3 d后，开始出现发热，病程中出现头晕，伴有腰痛，10 d后出现面部及上胸部、背部皮疹，伴有畏光、流泪。于门诊就诊，查血常规：白细胞计数3.4×109/L，血小板计数71×109/L，未见异型淋巴细胞；尿常规：尿胆原2+，尿蛋白+，尿白细胞+，白细胞计数15～30/HPF；出血热抗体（－）；肾脏B超示右肾内囊肿伴肾内钙化灶；全胸片提示左下肺纤维渗出灶。拟“发热待查：麻疹（重型）？败血症？”收治入院。患者既往有关节炎病史，否认食物药物过敏史。

入院体格检查：体温37.8 ℃，脉搏87次/分，呼吸16次/分，血压110/70 mm Hg。颜面部、颈部、上胸部皮肤充血，全身皮肤黏膜无黄染，可及散在皮疹，压之退色，疹间有正常皮肤。咽充血明显，扁桃体无肿大。可见咽、腭部少许针尖样出血点。双肾区叩痛可疑，移动性浊音阴性。双下肢轻度浮肿。停用卡马西平片，予利巴韦林0.5 g QD，奥美拉唑40 mg静脉滴注。入院第3天患者体温较前有所下降，仍为轻至中度发热，面部充血明显，局部有水疱形成，双眼充血明显，睁眼困难，出现腹泻，为黄色稀水样便，小便如常。夜间出现寒战高热，体温达39.8 ℃，予查血培养。予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g BⅠD静脉滴注。第4天全身皮疹明显，面部皮疹融合成片，全身皮疹较前无明显消退，面部颈部背部等身体多处可见水疱，大小不一，黄豆至鸽蛋大小，局部可见破溃。口腔可见溃疡。予头亚胺培南西司他汀1 g Q8h静脉滴注。第5天患者体温已趋正常，局部有水疱形成，水疱有破溃，双眼充血较前减轻，能自行睁眼。皮疹较前无明显消退。全院会诊后明确大庖性表皮松解坏死型药疹诊断，予甲泼尼龙琥珀酸钠240 mg QD，还原性谷胱甘肽1200 mg QD静脉滴注。第6天偶有咳嗽，少量咳痰，为白色黏液痰，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。第7天面部水疱已全部破溃，有新生皮肤出现。第9天颈部、胸部、背部仍有黄豆至鸽蛋大小的水疱形成，张力性水疱抽液处理，并予湿润烧伤膏外涂，无明显咳嗽咳痰。全身皮疹较前有所消退。患者痰培养示：白假丝酵母菌感染，但无临床真菌感染依据，予以复查痰培养+药敏。目前无明显感染，故予停亚胺培南西司他汀，改头孢哌酮钠舒巴坦钠，甲泼尼龙琥珀酸钠减量为120 mg QD。第11天患者全身无新生皮疹和水疱出现，可见皮肤结痂，多处有新生皮肤出现，双眼无明显充血。甲泼尼龙琥珀酸钠减量为80 mg QD。第12天甲泼尼龙琥珀酸钠减量为40 mg QD。第14天停用甲泼尼龙琥珀酸钠。第17天患者乳头平面以下至大腿根部平面以上区域可见散在红色斑块，大小不一，高出皮肤，压之不褪色。考虑为激素撤退过快所致，予泼尼松片10 mg TⅠD口服，并予西替利嗪10 mg QD口服抗过敏治疗。第21天全身可见皮肤结痂，脱落。

2 讨 论

卡马西平是临床常用的抗癫痫药物，也用于神经性头痛和躁狂症，其不良反应发生率为30%～50%[1]。2007年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布会引起史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）和大庖性表皮松解坏死型药疹（TEN）。SJS和TEN按照临床形态学分类均为大疱型，有学者认为二者是一种疾病的两种表现形式[2]，其症状有大疱、皮疹、发热、黏膜损伤等。一般根据其表皮剥脱程度划分：SJS表皮剥脱面积小于皮肤总面积10%；TEN剥脱面积大于皮肤总面积30%；剥脱面积介于皮肤总面积10%～30%为SJS/TEN重叠[1]。SJS和TEN在白种人中的发病率为1/10000～6/10000，在东南亚国家则是其10倍[3]。多个研究显示，在东南亚国家，重症药疹与HLA-B*1502等位基因有一定相关性[4-6]，因此FDA建议亚裔患者在使用前进行HLA-B*1502基因检测。SJS和TEN病死率较高，为10%～40%[7]。其发病机制尚不明确，一般认为是T细胞介导的超敏反应[8]，有研究显示，可溶性颗粒蛋白在SJS和TEN早期水疱中表达很高，认为可溶性颗粒蛋白与弥漫性细胞凋亡有关，可作为SJS和TEN的早期诊断指标[9]。

本例患者发病期间存在多处水疱，同时存在发热、皮疹、口腔溃疡等，TEN诊断较为明确。在口服卡马西平3 d后出现发热，头晕，10 d后出现皮疹，在停用卡马西平并应用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗后好转，有着较为明确的时间关联性。本例患者在入院初误诊为麻疹，应注意加以鉴别。麻疹患者在发病前2周左右有接触史，有麻疹黏膜斑特点，且本例患者在出现皮疹第4天出现大疱，故不考虑为麻疹。患者在第17天出现红色斑块，考虑为激素撤退过快所致，提示临床在激素减量时应缓慢减量并注意观察及时调整。

TEN与麻疹等存在发热皮疹表现的疾病混淆，临床应加以鉴别，关注患者的用药史。在使用卡马西平时，应告知患者发生不明原因的发热等情况时应及时就诊，避免不良反应的进一步发展。同时，卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠奥卡西平等芳香族化合物存在交叉反应，若癫痫患者服用发生TEN等严重不良反应，在换用抗其他癫痫药物时应谨慎使用。

[1] 朱旭,何晓静,肇丽梅.卡马西平严重皮肤不良反应发病机制的研究进展[J].中国药学杂志,2012,47(18):1462-1464.

[2] Aihara M.Pharmacogenetics of cutaneous adverse drug reactions[J].J Dermatol,2011,38(3):246-254.

[3] 吴曼,马建丽.35 例卡马西平致药疹文献分析[J].中国药物应用与监测,2014,11(5):308-310.

[4] 吴培培,李奕,杨飞,等.抗癫痫药物等引发药疹与人类白细胞抗原基因的相关性研究[J].中国药理学通报,2013,29(1):113-117.

[5] 任长友,杨水新,方红梅.药物性皮肤损害与 HLA-B 相关性研究进展[J].中国现代应用药学,2009,26(5):368-371.

[6] 熊艳,张伟,陈小平.HLA 与药物不良反应相关性遗传药理学方法研究进展[J].中南大学学报 (医学版),2014,39(7):749-756.

[7] Chung WH,Hung SⅠ.Genetic markers and danger signals in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis[J]. Allergol Ⅰnt,2010,59(4):325-332.

[8] 黄琪.卡马西平相关性药疹文献分析[J].中国医院用药评价与分析,2015,15(1):32.

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R758.25

B

1671-8194（2017）14-0203-02