中药引起药物性肝损害的常见因素

2017-01-15王雪梅

中国医药指南 2017年33期

关键词：药物性炮制毒性

王雪梅

（江苏省徐州市铜山区中医院，江苏徐州 221116）

中药引起药物性肝损害的常见因素

王雪梅

（江苏省徐州市铜山区中医院，江苏徐州 221116）

随着中药使用的广泛化和大众化，由于人们对中药应用特点认识不足，以及使用不当，出现了各种安全问题，尤其是肝肾损害，不容忽视。导致药物性肝损害的因素主要有药物因素和非药物因素，在临床应用中药时无论是医师、患者都应引起足够的重视，正确认识中药，有效减少肝损害的发生。

中药；因素；肝损害

我院医疗纠纷处置办公室在不足半年的时间里连续接到2起因服用中药引起肝损害的投诉，针对这一问题，院内有关主任进行了讨论，大家一致认为长期以来，人们往往以为中药安全无毒，不仅在临床使用，日常生活和保健中也广泛使用，对中药的不良反应估计过低，甚至忽视，导致用药时警惕性降低。但近年来由中药引起肝损害的报道不断增多，中毒致死也时有发生。有的中药本身含有毒性成分，一些脂溶性较强的毒性成分，可在机体内大量蓄积，另外，还有用药方法及患者情况等诸多因素的影响，如不注意控制均可引起肝损害。现就临床工作中遇到的有关中药引起肝损害的常见因素作一阐述[1]，提示医师和患者注意。

1 药物的因素

1.1 品种混乱：中药同名异物或品种混淆的情况常常发生，有些同名异物的中药，由于功效相似，临床上常相互替代使用。在应用这些中药时，如果只注意功效的雷同，不注意毒性的差别，易导致误用而中毒。如山豆根是豆科越南槐的根及根茎，北豆根是防己科蝙蝠葛的根茎，二者在清热解毒，利咽方面有相似的功效，但山豆根毒性比北豆根大[2]，其所含的生物碱有剧毒，可引起肝损害。重楼是百合科七叶一枝花的根茎，别名蚤休、草河车、七叶一枝花等，拳参是蓼科拳参的根茎，别名也称蚤休，二者均有清热解毒，消肿的功效，但拳参主要含鞣质、绿原酸等，重楼所含的皂苷有较强的溶血性，具有一定的肝毒性。

1.2 炮制不当：中药必须经过炮制之后才能入药，炮制是我国的一项传统制药技术。合理的炮制可以降低药物的毒性，不合理的炮制又可能导致药物毒性的增加。如大剂量未经炮制的生首乌会导致肝损害，制何首乌传统方法九蒸九晒与水提工艺，很少引起肝损害，如果改用醇提工艺，则可增加肝损害的发生。雄黄有毒，属于28种医疗用毒性中草药之一，遇热易分解为剧毒的三氧化二砷，故入药时只能研磨或水飞，切忌火煅，否则毒性大大增强，引起明显的肝毒性。

1.3 质量不佳：中药质量的好坏，取决于有效成分含量的多少，有效成分含量的高低与产地、采收季节、炮制方法、生长环境、贮存方法等有密切关系。如生长在云南的乌头属植物，其有毒成分随海拔升高而增加；桑寄生与槲寄生寄生于桑树等无毒植物上，在使用时比较安全，如果寄生于马桑等有毒植物上时，其药材也含有相应的毒性成分。以有毒植物为蜜源酿成的蜂蜜亦含有相应的毒性成分，误食可能中毒。另外，环境污染严重，重金属、杀虫剂、化肥毒素[1]等化学物质的含量远远超出安全剂量，导致中药的质量严重下降。

2 非药物的因素

2.1 药不对证：古代文献中，早期的“毒药”通常是药物的总称。所谓“毒”主要是指药物的偏性，利用“毒”来纠正脏腑的偏盛偏衰[3]，现代的毒则是具有一定毒性和不良反应。如果药不对证，违背治疗原则很容易导致新的病理偏向，给人体造成伤害，表现出毒性；如果用药对证，则能产生治疗效果。如川乌头辛热性烈，为大毒之品，具祛风除湿，温经止痛，止疼作用，现代用于治疗肩关节周围炎、腰肢痛、手足麻痹及癌症等，若药不对证使用不当，可致肝脏及其他器官中毒。砒霜辛酸性热，有大毒，蚀疮去腐，攻毒杀虫，若药不对证应用不当，可导致急性砷中毒，造成肝脏变性坏死等损害。

2.2 配伍适宜：药物通过合理配伍可使原有毒性减轻，增强疗效。如附子辛，大热有毒，配伍干姜使用，不仅附子毒性下降，而且其强心升压作用增强；川乌辛热有大毒，若配伍蜂蜜、甘草使用则可制其毒性[4]。临床应用中如果配伍不当亦会使毒性增强，甚至产生新的毒性。含汞的中药朱砂、轻粉等如与含碘的中药海藻、昆布或含碘的食物相遇均可产生碘化汞，导致汞中毒。大戟味苦性寒，具泄水逐饮、消肿、散结作用，配伍大枣可缓和其毒性，若与甘草配伍则可增强毒性，造成肝损害。中药与西药联合时配伍不当也可产生肝损害，如含钙的中药石膏、石决明等与强心苷类药物合用[5]，可增强强心苷类药物的毒性反应。

2.3 剂量大，疗程长：中药用量过大或持续用药时间过久，易产生蓄积性中毒造成肝损害。一般而言，剂量越大，作用越快，毒性越大，毒性作用的增强比剂量的增强更大。如栀子的主要有效成分是栀子苷，栀子的常规用量3-9 g，具有保肝解毒、抗氧化等活性，对肝损害有良好的保护作用，若服用30 g甚至更多剂量，则具有明显的肝损害。艾叶具温经止血、散寒止痛等作用，现代用于治疗慢性肝炎等证，其主要成分艾叶油按正常剂量使用对人体是无毒性作用的，但大剂量使用可引发肝细胞代谢障碍，出现黄疸性肝炎[5]。黄药子具散结消瘿，清热解毒的作用，对甲状腺肿大有明显的治疗作用，研究表明其对肝脏的损害属于对肝细胞的直接毒性作用，是久服药物蓄积而导致的，在治疗瘿瘤瘰疬等疾病需长期服药时，可先服用5 d，停用几天后再服用。临床应用中哪怕毒性最大的中药，如果合理使用，则不会导致中毒，相反，即使是无毒的中药若用量过大或疗程过长也会导致中毒。

2.4 用法不当由于对中药的认识存在误区，加上部分医师盲目自信，脱离传统典籍，自创药方，导致配伍不合适，用法用量失衡，进而造成患者肝中毒；有的患者把中药作为保健品使用，常无医师指导，自服、误用，或者迷信某些有毒中药的偏方、秘方等，如果失度，也会造成肝损害。《中国药典》规定乌头一定要炮制后用，剂量1.5～3 g，要求先煎，久煎，从而减小乌头的毒性。临床使用过程中没有先煎、久煎而致中毒者时有发生[6]。又如附子先煎，即可促进附子中所含毒性成分的水解，降低毒性，又可促进其活性成分的分离而提高疗效[7]，但临床竟有医师告诉患者不必先煎，结果导致中毒造成肝损害。

2.5 个体差异：有的患者本人可因处于不同的病理、生理状况，导致药物特异性体质而易于遭受肝损害[8]，在常规剂量也可发生毒性反应；有的患者存在遗传性肝脏代谢缺陷的疾病，也容易导致药物性的肝损害。总体来说，青壮年及高大、肥胖、强壮型的人抵抗力强，耐毒性强；而老人、小儿、孕产妇、营养不良者因抵抗力下降，更易发生药物性肝损害。