MRI诊断后踝关节疼痛的病因

王志斌，马春忠

(天津市第五中心医院放射科，天津 300450)

MRI诊断后踝关节疼痛的病因

王志斌*，马春忠

(天津市第五中心医院放射科，天津 300450)

后踝关节疼痛是临床常见的顽固性疼痛之一，其病因多样，诊断复杂。通常引起后踝疼痛的原因有跟距跗骨桥、胫骨后和内侧屈肌腱病变、腓骨肌腱和腓骨上支持带病变、跟腱病变、Haglund综合征、后踝撞击综合征、跗骨窦病变和跗管综合征。MRI不仅可以评估浅表软组织及深层的韧带、肌腱，还可以显示骨髓水肿及骨挫伤，是后踝关节疼痛首选的检查方法。本文对MRI诊断后踝关节疼痛病因的研究进展进行综述。

踝关节；疼痛；磁共振成像；撞击；肌腱

踝关节是人体重要的负重关节之一，其承受压力最高可达体质量的5倍，是踝关节易受伤和发生退行性变的原因之一。后踝关节疼痛临床多见，尤其是慢性疼痛，影响患者生活质量，甚至致残[1]。后踝关节解剖复杂，病因多样，临床诊治困难。引起后踝疼痛的原因通常包括跟距跗骨桥、胫骨后和内侧屈肌腱病变、腓骨肌腱和腓骨上支持带病变、跟腱病变、Haglund综合征、后踝撞击综合征、跗骨窦病变和跗管综合征。X线和超声在后踝关节疼痛评估中的作用有限，而MRI具有较高的软组织分辨率，可任意平面成像。本文对MRI诊断后踝疼痛病因的研究进展进行综述。

1 跟距跗骨桥

跗骨桥也称跗骨融合，指2块或以上跗骨间的不正常连结，可分为纤维性、软骨性和骨性，是引起足痛的病因。累及后距下关节突的跟距跗骨桥是后踝关节疼痛的原因[2]，这种跗骨桥通常是软骨连接。MRI可清楚显示跟距跗骨桥的连接类型，同时还可显示骨质形态异常及相邻区域的骨髓水肿。MRI征象中，骨性连接显示为高信号，软骨连接为中等信号，纤维连接为低信号；显示骨髓水肿的最佳序列为脂肪抑制T2WI，呈斑片状稍长T1稍长T2信号。

2 胫骨后和内侧屈肌腱病变

踝关节的内侧屈肌腱由胫后肌腱(posterior tibial tendon， PTT)、踇长屈肌腱(flexor hallucis longus， FHL)和趾长屈肌腱(flexor digitorum longus， FDL)组成。PTT在内踝水平血供相对少，且走行曲折，肌腱的方向变化会有一些潜在磨耗，易出现腱鞘炎。腱鞘炎常出现在运动较多的年轻人，MRI显示PTT腱鞘内充满液体高信号，或液体深度>2 mm[3]。PTT撕裂是一个持续过程，称为PTT功能障碍，常见于60岁左右的女性，且常继发于其他肌腱问题。PTT功能障碍也较常见于合并高血压和炎症性关节炎的肥胖者。Rosenberg等[4]将PTT功能障碍分为3种类型：Ⅰ型PTT直径大于相邻趾长屈肌腱的2倍；Ⅱ型指PTT部分撕裂；Ⅲ型指PTT的全撕裂。PTT脱位(脱出后踝沟)较罕见，通常发生于踝关节严重扭伤且合并内侧屈肌支持带撕裂的年轻人。

正常FHL腱鞘含少量液体。约20%的FHL腱鞘与踝关节腔连通，故当踝关节积液时，FHL腱鞘内的液体也增多[5]。因此，于不存在踝关节积液的情况下出现FHL腱鞘积液，才可诊断为腱鞘炎，MRI表现为腱鞘内充满液体高信号，或液体深度大于2 mm。在慢性或狭窄性腱鞘炎患者中，腱鞘可增厚，呈稍长T1稍长T2信号。FHL腱鞘炎、肌腱炎和撕裂通常发生于远离后踝沟的水平，即后距骨的内侧结节和外侧结节之间。当胫后出现大三角骨时，在三角骨水平以上会出现FHL腱鞘积液及肌腱的变细[6]。

FDL起源于胫骨近端内侧胫后肌腱，在内踝下行，由薄纤维间隔从胫后肌腱分离，肌腱在插入第2至第5脚趾远端前先越过FHL。FDL腱鞘内积液在无症状的人群中的发生率高达25%。FDL腱鞘炎、腱炎和撕裂相对FHL和PTT较少见[7]。

3 腓骨肌腱和腓骨上支持带病变

腓骨长肌起于腓骨头的外侧面、腓骨外侧面上2/3，腓骨短肌起于腓骨外侧面下方，腓骨长肌的下方并移行为一扁腱掩盖于腓骨短肌的表面，在近踝关节处逐渐变圆。腓骨长肌和腓骨短肌均通过腓骨肌上下支持带深面，经外踝后转向前方，长肌腱绕至足底斜向足内侧，止于内侧楔骨及第1跖骨底，短肌腱止于第5跖骨底。腓骨肌腱的病变包括肌腱撕裂，腱鞘炎、半脱位或脱位，均是后外侧踝关节疼痛的潜在原因。

腓骨长肌在后踝沟水平的病变或撕裂通常与腓骨短肌腱的疾病相关。腓骨长肌的单独撕裂较常发生于中足，可能与运动损伤或外伤累及跟骨或跟骰关节有关。腓骨短肌撕裂通常在MRI称为纵向撕裂，可能是后踝沟的慢性磨损以及腓骨长肌腱对短肌腱的中心切割的结果[8]。可能诱发腓骨短肌腱损伤的其他原因有：后踝沟平浅或跟腓韧带增粗导致腓骨短肌腱脱出后踝沟。腓骨长、短肌撕裂的MRI征象为肌腱纤维信号不连续及弥漫性高信号，腓骨短肌的纵向撕裂诊断相对困难，有时仅见纵行高信号，轴位T2WI脂肪抑制序列是其最佳显示序列。MRI有助于显示腓骨上支持带的撕裂或从外侧踝的剥离。

MRI还可显示腓骨肌腱腱鞘炎，包括腱鞘积液、腱鞘或滑膜增厚。腓骨肌急性腱鞘炎常发生于休息一段时间后恢复活动的运动员或芭蕾舞演员，主要征象为腱鞘积液，MR表现为腱鞘内液体高信号。当腓骨肌腱滑膜增生或纤维化时，可发生狭窄性腱鞘炎，MRI呈低到中等的线状信号。

与腓骨肌腱病变相关的常见解剖变异是第4腓骨肌，即位于腓骨肌骨筋膜室的肌肉，其致病原理为后踝沟的拥挤占位效应。MRI冠状及矢状位可显示第4腓骨肌的走行，通常诊断并不困难，但轴位图像上，第4腓骨肌不应被误认为是腓骨短肌的纵向撕裂[9]。

4 跟腱病变

跟腱由比目鱼肌和腓肠肌的内侧头和外侧头融合而成，连接于跟骨后侧。跟腱的腱鞘由脏壁两层结缔组织构成。跟腱病变的好发部位是临界区，即距离跟骨附着点2～6 cm的区域，此区域血供较少，且为移行区。跟腱是运动损伤最常见的部位之一，损伤包括腱鞘炎、肌腱炎以及部分或完全撕裂，常一种或多种同时存在。

跟腱炎通常伴有肌腱变性，MRI表现为跟腱形态异常，失去前凹的形态而呈纺锤状增厚。跟腱黏液变性的情况下会发生部分撕裂，表现为不规则的长T2信号。跟腱脂肪变性患者的MRI所有序列均呈低至中等的结节状信号。MRI诊断跟腱前脂肪垫炎症较敏感，脂肪抑制序列呈弥漫的高信号。钙化性跟腱炎的发病率很低，MRI所有序列均呈低信号，而CT诊断钙化敏感度较高。

跟腱腱鞘炎指发生于跟腱周围结缔组织的炎症，MRI表现为跟腱周围环形长T2信号，以后方明显，信号强度略低于滑液的强度。

跟腱撕裂通常发生于临界区，好发于30～50岁男性。接近附着点的跟腱撕裂通常为直接外伤所致，更多发生于年轻人。伴全身性疾病如风湿性关节炎、痛风、狼疮和糖尿病等的患者更易发生跟腱撕裂[10]。跟腱部分撕裂的MRI表现为不均匀高T2WI信号，肌腱纤维不完全中断，形态欠规整；完全撕裂MRI表现为肌腱信号不连续，可见高信号液体填充，断端挛缩。急性部分或完全撕裂，通常伴不同程度的腱周组织的水肿和出血。

5 Haglund综合征

Haglund综合征是止点性跟腱炎、跟骨后上突增生(Haglund畸形)与跟腱滑囊炎的统称。跟腱下滑囊炎通常由慢性重复性的机械压缩或炎症导致，正常情况下，跟腱下滑囊的前后径应<2 mm，>2 mm即应考虑跟腱下滑囊炎。跟腱下滑囊炎可以是Haglund综合征的一个组成部分，也可以独立存在[11]。

Haglund畸形好发于年轻人，表现为跟骨结节向后上方突出。Haglund畸形患者足跟部与鞋发生长期摩擦后会导致跟腱炎及跟腱下滑囊炎，其MRI表现为跟腱增厚、弥漫性高信号及跟腱下滑囊增大。

6 后踝撞击综合征(posterior ankle impingement syndrome, PAIS)

PAIS是踝关节跖曲时，跟骨后突与距骨后缘的软组织挤压所致。此外，距骨后突过长或存在三角籽骨，则会出现骨性撞击。距骨后外侧骨化中心出现于7～13岁，常于1年内闭合，若这一过程形成大的距骨外突，称为Stieda突。若骨化中心未闭合，则形成三角籽骨，与距骨之间通过三角软骨相连，发生率约7%～14%[12]。后踝骨性撞击的解剖学原因还包括胫骨远端后缘关节面明显斜向后下方突出、钙化的炎性组织和根骨后方结节的后表面过度突出。

后踝撞击综合征可发生于急性外伤后，如后距腓韧带撕脱、距骨骨折或三角籽骨撕脱[13]，但急性外伤致病者并不常见，多见于运动员，常为隐匿性发病。后踝撞击综合征的患者中，MRI均可显示三角籽骨以及胫骨后的骨髓水肿，骨挫伤或隐匿性骨折在脂肪抑制T2WI呈弥漫性高信号。足跖位与伸展位矢状GRE序列动态观察三角籽骨的运动，可更清楚显示撞击效应的机械损伤机制，而对活动的三角籽骨进行手术切除疗效明显[14]。

后踝撞击综合征涉及的软组织包括后关节囊、后距腓、踝间及胫腓韧带。踇屈长肌腱走行于距骨外侧和内侧突间，也可因撞击而损伤，形成狭窄性腱鞘炎，MRI呈低到中等的线状信号。

MRI不但可显示距骨后缘关节囊及韧带的增厚，表现为T1WI及T2WI不规则或结节状增厚，呈中至低信号，同时可显示后距腓、踝间及胫腓韧带的完整性及损伤，而且可准确诊断距腓后韧带的黏液变性和继发的腱鞘囊肿所导致的软组织撞击[14]。

7 跗骨窦病变

跗骨窦位于跟距后关节与前、中关节之间，由后内向前外走行，略呈锥形的骨性间隙。其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。其中的主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊、跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧根。跗骨窦综合征临床表现为持久的外侧后足疼痛以及感知不稳定，发病机制不清，最常见的病因为踝关节扭伤，约占70%，其他病因包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、色素绒毛结节性滑膜炎和足部畸形[15]。

跗骨窦综合征患者的跗骨窦内脂肪组织被液体或炎性组织代替，呈长T1和长T2信号，最佳显示序列为脂肪抑制T2WI。慢性患者的跗骨窦会出现纤维化，在MRI各序列中均呈低信号。

8 跗管综合征

跗管是后下至内踝的一条纤维骨性管道，位于深屈肌支持带的深面，从前到后包含PTT、FDL、FHL、胫后血管和胫后神经。胫神经通常在跗管内分支，包含足底的运动、感觉及自主神经。5%患者的胫神经分叉发生于支持带附近[16]。跗管综合征指胫后神经或其分支的神经卡压病变，主要表现为疼痛或感觉异常，主要发生于跗管，或胫神经及其分支的支配区域。跗管综合征病因主要包括内侧屈肌瘢痕、骨赘及占位性病变及外伤、限制性鞋类、后足畸形或局部软组织水肿。约20%的患者病因不明[17]。MRI可以清楚显示跗管内的解剖结构，显示PTT、FDL、FHL腱鞘积液或其他占位性病变。MRI还可显示胫后神经的走行异常，如移位、纡曲；在慢性较长或严重卡压的患者中，胫神经可以增粗或信号增高[18]。

总之，MRI不但可以明确显示骨髓及软骨病变，还可以显示韧带、肌腱及软组织病变，可为临床明确病因，并为进一步治疗提供帮助。但MRI诊断后踝关节疼痛还需结合患者的症状和体征。

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本刊可以直接使用的英文缩略语(一)

经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)

经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)

彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging, CDFI)

彩色多普勒能量图(color Doppler energy, CDE)

组织速度成像(tissue velocity imaging, TVI)

应变率成像(strain rate imaging, SRI)

速度向量成像(velocity vector imaging, VVI)

脉冲多普勒(pulsed wave Doppler, PWD)

多普勒组织成像(Doppler tissue imaging, DTI)

彩色多普勒成像(color Doppler imaging, CDI)

超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)

正电子发射型计算机断层扫描(positron emission computed tomography, PET)

单光子发射型计算机断层扫描(single photon emission computed tomography, SPECT)

发射型计算机断层扫描(emission computed tomography, ECT)

氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)

亚甲基二磷酸盐 (MDP)

MRIfordiagnosisofetiologyofposterioranklepain

WANGZhibin*,MAChunzhong
(DepartmentofRadiology,theFifthCentralHospitalofTianjin,Tianjin300450,China)

Posterior ankle pain is one of the most common intractable pain, whose etiology is diverse and difficult to diagnose. The causes of posterior ankle pain usually include posterior subtalar tarsal coalition, medial flexor tendon pathology, peroneal pathology, tendon pathology, Haglund syndrome, posterior ankle impingement syndrome, sinus tarsi pathology and tarsal tunnel syndrome. MRI can not only be used to evaluate the superficial soft tissue and deep ligaments and tendons, but also is suitable for showing bone marrow edema and bone contusion, therefore being the first choice for diagnosis of posterior ankle pain. Research progresses of MRI for diagnosis of etiology of posterior ankle pain were reviewed in this paper.

Ankle joint； Pain； Magnetic resonance imaging; Impingement; Tendon

10.13929/j.1003-3289.201703163

R684; R445.2

A

1003-3289(2017)10-1587-04

王志斌(1978—)，男，天津人，本科，主治医师。研究方向：骨关节的MRI诊断。

王志斌，天津市第五中心医院放射科，300450。E-mail: wangzhb@aliyun.com

2017-03-29

2017-07-07