凉膈散加减治疗难治性胃食管反流病临床体会

田发勋

(河南省许昌市襄城县人民医院，河南 许昌 461700)

凉膈散加减治疗难治性胃食管反流病临床体会

田发勋

(河南省许昌市襄城县人民医院，河南 许昌 461700)

胃食管反流病( Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和/或并发症的一种疾病。近年来，随着(PPI)的广泛应用，大部分的GERD可给予很好的控制，但仍有部分患者对质子泵抑制剂(PPI)反应不佳，虽经增加剂量和延长疗程的治疗，仍然难以改善患者临床症状，即临床所谓的难治性胃食管反流性疾病，2014年《中国胃食管反流病共识意见》将难治性胃食管反流性疾病定义为双倍PPI治疗8～12周后烧心和/或反酸症状仍无明显改善[1]。目前西医针对难治性胃食管反流性疾病的治疗尚没有更好治疗方案，患者常因症状反复出现，痛苦不堪，甚至出现精神障碍，临床此类患者并不少见。近年来笔者在治疗此病时观察到凉膈散加减对于此病有较好的疗效，临床已治愈数十例，现将治疗过程中心得体会介绍如下，以供同道参考。

病因病机

根据其临床表现，胃食管反流性疾病可归于中医“嘈杂”“反酸”“痞满”等范畴，《内经》云：“诸逆冲上，皆属于火……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”提出火、热是导致本病的主要病机。脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里，共主受纳和运化水谷，脾气宜升，胃气易降，正如吴鞠通所言“中焦如衡，非平不安”，如饮食失宜，情志失调，寒温不适，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，中焦气机不利，水谷积滞其中，日久生湿化热，胃失和降，热邪内生，火气上炎，则嗳气，呕吐。酸者，肝木之味也，中焦热火内蕴，火盛制金，不能平木，则肝木自盛，故成酸也。由此可见，中焦气机不利，水谷积滞其中，生湿化热，是导致本病的根本因素。

凉膈散方义分析

凉膈散出于宋代《太平惠民和剂局方》，由大黄、芒硝、炙甘草、栀子、薄荷、黄芩、连翘、竹叶等药物组成，原方主治脏腑积热，积于胸膈之烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠黏，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结等上中二焦郁热症状。方中以重用连翘为君，苦寒清泄，清透上焦心肺之火；黄芩苦寒，长于清中上焦之湿热，栀子清泄三焦火邪，尤善于清心火而除烦热，大黄、芒硝二药，通腑泄热，以泄代清，使热邪从大便而下，竹叶清热泻火除烦，生津利尿，可使邪热从前阴而去，以上药物共为臣药，薄荷一味，辛凉，归肺经、肝经，具有疏散热邪、疏肝行气之功，既可疏散上焦邪热，又能防止大队寒凉药物直折肝阳，影响其条达之性，正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所云“盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”，方中加薄荷一味，以顺其条达之性，以防治胃不成反伐肝之弊。甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏清上泄下、泻火通便之功。

典型病例

例1.患者，女，49岁，2015年4月6日初诊，患者1年前因生意失败后出现胸中燥热不适，烧心，吐酸，烦躁不安，失眠多梦，在某医院诊断为胃食管反流病、抑郁症，多次住院治疗，效果不佳，长期口服泮托拉唑肠溶胶囊、黛力新等药物，1个月前患者上述症状加重，于某医院住院治疗，给予抑酸、保护胃黏膜、抗焦虑治疗25 d后疗效不佳，其间因受惊吓导致彻夜不眠，遂出院，5 d后来我院就诊，由门诊收住入院，入院后给予泮托拉唑40 mg每日2次静滴，同时配合莫沙必利片、黛力新等药物，中医辨证给予丹栀逍遥散加味水煎服，治疗5 d，疗效不佳。刻下：患者自觉热气从胃中上冲，胸中燥热难耐，周身不适，纳差，乏力，烧心，吐酸，时感心慌，面色晦暗，口唇干燥起干皮，大便3 d未排，小便正常，舌质淡暗，苔黄略腻，脉弦细略数。胃镜检查：慢性浅表性胃炎、食管炎；肝胆脾胰彩超：胆囊壁略毛糙。诊其舌脉，乃为肝胃郁热之象，郁热较重，单用疏肝清热之剂，量小力轻，于事无补，遂改用清热透毒、通腑泄热之凉膈散加味，组方：连翘15 g ，黄芩15 g，栀子10 g，厚朴10 g，枳实10 g，大黄6 g(后下)，芒硝6 g(冲服)，竹叶15 g，薄荷6 g，酸枣仁45 g，百合20 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，3剂，每日1剂，水煎服，服完后患者自觉胸中燥热大减，情绪稳定，夜眠好转，食欲改善，夜间仍感烧心，守上方减酸枣仁为30 g，加乌贼骨15 g，煅瓦楞30 g，3剂，后患者诸症好转，此后以此方为基础略有加减，共服用10余剂，临床治愈出院，2个月后随访，患者诉症状未再发作，现每日出去跳舞，心情甚喜。

按：本例患者为所愿不遂，伤其肝气，疏泄失常，气机不畅，中焦脾胃升降失调，浊气当下不下，化热郁于胸中，上攻头面，扰乱心神，变生诸症，《内经》云：“热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘。”故以凉膈散加入枳实、厚朴，与硝黄为大承气汤之意，大下邪热，酸枣仁、百合、夜交藤养心安神，诸药合用效专力宏，应手而愈。

例2.患者，男，71岁，2015年1月3日初诊，患者素来性情狭隘，半年前因腹痛原因不明，反复发作，经多方求治后缓解，此后患者常感烧心、吐酸，恶心欲呕，饭后明显，甚则不敢进食，在社区医院多次给予PPI治疗，初则有效，后疗效全无，遂来我院就诊，由门诊收住入院，刻下，患者烧心、吐酸，胸骨后灼热不适，饭后恶心欲呕，出汗多，自述夜间常因胸骨后灼热而无法入睡，痛苦不堪，有慢性乙肝携带病史，HBV-DNA阴性，曾行胃肠镜检查均无明显异常发现，心电图检查：心肌缺血性改变，肝胆脾胰彩超：慢性胆囊炎、胆结石。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：胃食管反流病，中医诊断：反酸、肝胃郁热，治用清透邪热、凉血活瘀之凉膈散加味：连翘18 g，黄芩15 g，栀子10 g，竹叶9 g，赤白芍各15 g，丹参30 g，大黄6 g(后下)，芒硝6 g(冲服)，薄荷6 g，姜半夏12 g，姜竹茹15 g，砂仁9 g，大贝母15 g，瓦楞子25 g，炙甘草6 g，服药3剂，患者自觉烧心、吐酸好转，夜间可安稳入睡，大便每日2～3次，守上方减大黄3 g，芒硝3 g，继续服用，后共服用15剂，患者诸症消失，如有颈椎病，转骨科继续治疗。

按：《临证指南医案》中有“热郁则津液耗而不流，升降之机失度”。热郁胸中，气机不畅，浊气上逆，则恶心欲呕，邪热逼津外泄，则汗出较多，木从火化，因而成酸，舌脉均为肝胃郁热之象，故以凉膈散为主辛散通里攻下，使邪有出路，诸症消失。

体会

难治性胃食管反流性疾病虽分数种证型，然笔者临床所见以肝胃郁热型居多，临床只要辨证准确，尽可大胆采用凉膈散加减治疗，有人因方中有大黄、芒硝两味，恐患者服用后会有腹泻之虞，从而更伤正气，岂不知邪热内蕴，更可伤阴耗气，本方虽后通腑之功，但从笔者临床观察来看，大黄、芒硝用6 g左右，则很少有大泄之人，因此可放心应用，另方中薄荷一味，必不可少，薄荷辛凉，入肝经，具有疏肝行气的作用。纵观本方，大队寒凉药物，恐有苦寒直折肝气之弊，激发其反动之力，从而使气逆更甚，反酸、呕吐等症状会更加严重，正所谓肝宜多养不宜滥伐。本方透热、泄热共用，清火热，除积滞，中焦脾胃复其运化，用之临床，可取得立竿见影之效。

[1]牛海静，胡海清，苏秉忠.难治性胃食管反流病研究进展[J].中华胃肠内镜电子杂志，2014，1(1) :35-39.

2016-03-25)