社区卫生服务中心开设托老科的SWOT分析——以重庆市沙坪坝区为例

刘双， 王芳， 袁莎莎， 李熹， 赵艳青1,

社区卫生服务中心开设托老科的SWOT分析
——以重庆市沙坪坝区为例

刘双1，2， 王芳2， 袁莎莎2， 李熹2， 赵艳青1,2

重庆市沙坪坝区社区卫生服务中心提供的托老服务在解决辖区失能老人的医疗和养老问题方面取得了较好的效果。以定性访谈方式，采用SWOT分析系统阐述社区卫生服务中心开设托老科的优势、劣势、面临的机遇与威胁，并得出以下结论：托老服务整合现有医疗资源，提高了卫生资源利用率，可行性较好；但现有的医疗资源有限，且尚未建立有效筹资机制，难以满足需求；抓住机遇，在大力推进医养结合的大背景下，加快出台相关行业标准，建立有效的筹资机制，加强养老护理相关的人才培养和学科建设，是促进社区卫生服务中心提供托老服务良性发展的关键。

SWOT分析； 社区卫生服务中心； 托老科； 医养结合

2013年发布的《中国老龄事业发展报告》显示，我国高龄、失能、慢性病及空巢老人数量持续增加，老龄化问题进一步加剧[1]。到2030年，中国老年人口疾病负担将占全人口疾病负担的2/3[2]，对长期照护的需求也将不断增长[3]。传统的养老模式遇到前所未有的挑战，我国老年人迫切需要能同时满足医疗和养老需求的养老模式。习总书记在中共中央第三十二次集体学习中指出，为了更好满足老年人口的养老服务需求，要构建以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充、医养相结合的养老服务体系[4]。国家卫生计生委等部门联合发布的《关于推进医疗卫生与养老相结合的指导意见》中也提到，要利用好基层医疗机构的基本公共卫生服务和基本医疗服务，推动医疗卫生服务延伸至社区和家庭[5]。目前我国社区卫生服务中心对医养结合积极探索，开设托老科是医养结合服务的体现。本文结合重庆市“医养结合”的整体推进情况，选取“医养结合”试点区沙坪坝区进行现场调研。现场调研以定性访谈为主，采用个人深入访谈和焦点小组访谈相结合的方式，重点了解重庆市沙坪坝区医养结合工作开展的背景、主要做法、经验与亮点等。访谈对象包括沙坪坝区卫计委和井口社区卫生服务中心相关负责人。对现场调研资料进行整理，按照SWOT分析方法归纳总结社区卫生服务中心开设托老科的优势、劣势、机遇和威胁等内容，结合相关文献资料，为托老科的发展和推广提出政策建议。

1 社区卫生服务中心提供托老服务的优势与劣势、机遇与威胁

1.1 优势

1.1.1整合利用现有资源，提高基层卫生资源利用率自2006年后，社区卫生服务中心机构、床位及人员数量逐年增加，人员结构不断改善。研究显示，2010年较2009年全国社区卫生服务机构数增加了5 000多家，其中政府办社区卫生服务机构增加了83.4%[6-7]。然而，近五年我国社区卫生服务中心床位使用率都在60%以下[8]。井口街道社区卫生服务中心利用现有的医疗资源提供托老服务，开设的托老床位使用率达100%，医疗资源利用率大大提升。

1.1.2前期投入成本低，可行性较高2015年发布的《中国养老机构发展研究报告》[9]中提到养老机构的建设具有投资大、见效慢、利润低、风险大等特点[10]。高昂的建设投入及运行成本，使得新建养老院难以在短期内收回成本并盈利。国家卫生计生委公布的《养老机构医务室基本标准(试行)》规定了养老机构开展医疗服务建设标准，使得养老机构开展医疗服务更加困难。沙坪坝区井口街道社区卫生服务中心于2011年开始将住院病房改造成托老科，主要在基础设施、固定配置、医疗仪器设备三个方面进行改造，改造成本共计80余万元，占2011年收入的11.2%。井口街道社区卫生服务中心主任表示，目前重庆市内外十余家机构在学习其做法后也成功开展托老服务。社区卫生服务中心整合现有的卫生资源开设托老科，在人力资源、房屋建设、基本仪器设备等方面的投入成本较养老机构开展医疗服务要低，具有较高的可行性。

1.1.3满足老年人基本医疗需求，得到了群众的信任老年人本身患病率高，医疗费用支出较大[11]。沙坪坝区2012年、2016年户籍人口分别为79.87万、80.37万人，60岁以上老年人口占户籍人口的比例分别为17.15%、22.16%[12-13]。2016年托老科共收住老人120人，80岁以上老年人共62人，占51.7%，失能老人110人，占91.7%，可见这类老年人对医疗护理有较强的需求，居家养老和传统的机构养老不能满足其需求，长期往返于医院和家庭、养老机构间，给老年人及其家庭带来巨大的压力和负担。托老科以集“医、护、养”于一体的服务模式，为受托老人提供日常生活照顾、基本医疗护理、慢性病管理、康复保健、精神慰藉、临终关怀及安全保护等全方位的服务。托老科有养护床位、临床病床，有临床指征的老人可从养护床位转到临床病床，病情严重者转诊至上级医院，转诊通道畅通。医生为老人提供基本医疗服务，落实查房制度；护士充分落实优质护理理念，指导护工工作；护工实行24小时责任制，按照规定的工作流程负责老人的生活照料等；质量控制科负责托老科的质量评价和管理。托老科地理位置临近社区，老年人入住托老科符合“就地养老”的原则。且其周边医疗资源丰富，与就近的三级医院和二级医院之间可进行双向转诊、上级医生查房、远程医疗等医疗服务。自运营至今，托老科在辖区居民中建立了良好的口碑，赢得了老人及家属的信任。

1.1.4分级管理辖区老人，发挥典型示范辐射作用井口街道社区卫生服务中心为辖区老人建立健康档案，分级管理辖区老人。需要长期照护的老人可入住托老科，半失能老人可依据经济情况家庭照护或入住养老机构，自理老人居家养老。同时利用老年保健、家庭医生签约服务为社区老人提供健康体检、健康咨询、上门巡诊等服务；在社区建立慢性病监测点，将医疗服务深入社区；与周边的养老机构合作，定期为其提供医疗服务，指导其开展工作。通过以上方式充分发挥社区卫生服务中心的典型示范辐射作用，与社区形成网络，带动、促进社区照护水平的提高[14]。

1.2 劣势

1.2.1托老科服务能力有限，医护人员紧缺目前托老科床位已全部住满，床位供不应求。访谈过程中了解到，托老科医护人员的工作量较未开设托老服务之前明显加大，但仍不能满足需求。医护人员紧缺是社区卫生服务中心开设托老科的一大挑战。

1.2.2休闲娱乐场所有限，缺乏康复辅助器具托老科是在社区卫生服务中心原有病房的基础上改造而成的，与养老机构相比，业务用房面积较小，供老人休闲健身、文化娱乐的场所有限。医疗护理的仪器设备虽能满足老人基本的医疗需求，但是缺乏针对老年人的康复辅助等器具。

1.2.3未建立有效的筹资机制自德国和台湾实行总额预付制后，我国各地区也相继推出医保总额预付制[15]。2013年起重庆市全面启动医保总额预付制，开设托老科的社区卫生服务中心一方面要继续开展基本医疗服务，另一方面托老科的老人多为高龄、失能、患多种慢性病的人群，其住院频次较高，住院时间较长，总体上医保基金压力较大。托老科的可持续发展需有效的保险制度的支持，但目前我国尚未建立有效的筹资机制。在未建立长期护理保险制度的情况下，老年人基本的生活照料和医疗护理费用得不到有效保障，给家庭和社会带来沉重的负担。

1.3 机遇

1.3.1国家大力推进医养结合2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中提出，社区卫生服务中心作为基层医疗机构中的重要组成部分，是社区居家养老中重要的一环，通过做实家庭医生签约服务、与养老机构开展签约合作、转型社区卫生服务中心床位性质和发挥社区卫生服务平台的管理职能等工作，统筹社会资源，促进医养结合的发展[16]。

1.3.2托老科带动社区卫生服务中心发展托老科建立在基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，通过开展服务了解社区老人对托老服务的需求，在开展服务过程中，社区卫生服务中心在居民中的影响力不断扩大。同时，在社区卫生服务中心建立托老科后，老人在托老科受到医护人员的精心照料，也使社区卫生服务中心在社区居民中建立了良好的口碑。此外，社区卫生服务中心的住院病人数较开设托老科前有所增加，带动了社区卫生服务中心基本医疗的发展。如住院人数由2011年的0.11万人逐年增加到2016年的0.28万人；医疗总收入(含药品收入)由2011年的773万元逐年增加到2016年的1 815万元；开展托老科前后医生和护士的收入分别增加了约2 000元和1 500元。在社区卫生服务中心建立托老科实现了医养结合和发展社区卫生服务中心的良性循环。

1.4 威胁

1.4.1缺乏相关政策和行业标准我国医养结合工作还处于探索阶段，目前还没有出台托老科相关的政策，在资源配置、服务体系的建设、收费标准、入院健康评估、医疗护理技术评价等方面均缺乏统一的行业规范和标准。同时，托老科老人的护理风险较高，目前没有相关的政策和法规来保障托老科和服务对象双方的权益。此外，托老科与二级、三级医疗机构进行双向转诊及上级医生查房制度缺乏有效的监管和问责机制，老人在转诊过程中发生突发情况能否得到及时救治，发生意外后如何划分责任，这些问题都需要进一步的探讨和明确。

1.4.2护理员能力水平有待提高由于护理员岗位薪酬偏低，工作难度和压力较大，对具有专业医疗背景的护理人员缺乏吸引力。托老科目前护理人员主要为“4050”再就业人员或者农村进城务工人员，整体专业素质偏低，与托老科开展医养结合服务的要求存在较大差距。

2 讨论与建议

2.1 结合实际情况，因地制宜地开展托老科

社区卫生服务中心托老科主要是为社区周边有医疗和养老需求的老人提供托老服务。此举顺应国际上“整合照料”的理念，整合照料是欧盟各国近年在社会照料领域提出并推行的政策理念，目前已成为西方各国应对人口老龄化及慢性病的重要策略[17]。国外老年人整合照料体系在服务理念、组织机制、服务内容、专业团队、筹资渠道等多方面实现了整合[18]。社区卫生服务中心开设托老科，可以对社区的卫生资源、社会资源、社区公共资源进行整合，提高社区养老和医疗资源的利用效率，有利于改变我国“医养分开”的局面。

世界卫生组织指出发展中国家应该借鉴发达国家的经验教训，不能盲目建设养老院[19]。而且目前国家对养老院、康复院和护理院等机构资金投入不足[9]，这些服务主体积极性不高。开设托老科是对现有社区医疗资源的有效利用，其前期投入少，降低了托老科开展的难度。托老服务由医疗机构提供，不存在民政部门与医疗部门双头管理的问题，可操作性较强。

不同地区在开展托老科这种模式前，要充分分析当地现有的医疗和养老资源情况，结合老年人的实际需求，因地制宜地进行选择[20-22]。

2.2 尽快建立托老科相关行业标准，出台相关行业规范

国际上，澳大利亚、日本、德国等发达国家在长期照护方面都建立了详细的评估体系[20]。我国部分地区对行业标准进行了探索，如上海在民政部颁布的《老年人能力评估标准》基础上，于2015年开始推进老年照护统一需求评估试点工作[21]；青岛建立了享受护理保险待遇人员资格准入制度，只有经ADL(日常生活能力)评估或鉴定后，方可享受护理保险报销[22]。除老年人需求评估标准，托老科还涉及开设托老科的准入制度、功能建设、设备配置、医疗水平、护理标准、收费标准及针对老年人的健康评估标准等多方面的行业标准。建议国家层面开展相关行业标准的调研，借鉴发达国家和上海、青岛等地区的经验，尽快出台医养结合相关的纲领性标准和规范。

2.3 根据我国实际情况，建立有效的社区医养结合筹资机制

我国相关部门尚未建立有效的托老机构筹资机制。我国人口老龄化速度快，计划生育政策、未富先老等特殊国情，都迫使我国尽快建立有效的筹资机制。发达国家建立了稳定的筹资体系，如英国、瑞典以一般税收为筹资来源，德国、日本建立了长期照护社会保险，美国致力于发展商业长期照护保险，筹资体制尽管不同，但都为长期照护提供了稳定的资金来源，保证了长期照护制度的覆盖面以及可持续性[14]。建立长期照护保险制度的重点是要解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需的费用。此外，对于基本公共卫生服务项目中增加的医养结合服务应予以经费支持[23]。在社区推广医养结合，应该将医养结合相关的服务项目纳入医保报销范围，同时针对社区卫生服务中心的特殊情况，对现有的医保总额预付制进行改革。

2.4 加强养老护理人才的培养和学科建设

社区卫生服务中心开展托老服务不同于一般的养老服务，其涉及多学科的应用，且具有持续时间长、医疗护理技术含量高等特征[14]。目前我国养老护理员存在素质普遍不高、年龄偏大、流动性大等问题，这与护理员的工资待遇低、受到传统观念束缚和发展空间受限等原因相关[24-25]。在大力推进医养结合的同时必须要尽快着手开始养老护理人才的培养和学科建设。建议从养老护理员的专业设置和学科建设入手加强养老护理的人才培养和学科建设。

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TheSWOTAnalysisofCommunityHealthCareCenterProvidingElderlyCare

LIU Shuang，WANG Fang，YUAN Shasha，et al.
ChineseAcademyofMedicalScienceandPekingUnionMedicalCollege，Beijing，100730，China

The community health centers in Shapingba district of Chongqing has achieved good results in solving the medical and daily care problems of disabled elderly people.Qualitative research was adopted and the SWOT analysis was used to systematically discuss the advantages，disadvantages，opportunities and threats of providing elderly care services.Conclusionsthe community health center has advantages in providing elderly care services through the integration of medical resources，which also improves the utilization rate.It is difficult to meet all the demands as the existing medical resources are limited and effective financing mechanism has not been established.Under the background of vigorously promoting the combination of medical care，accelerating the introduction of relevant industry standards，establishing an effective financing mechanism，and strengthening the related personnel training and discipline construction are key to promote elderly care in community health centers.

SWOT analysis； Community health centers； Elderly care department； The combination of medical care and elderly cares

国家卫生和计划生育委员会基层司委托重点项目；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目(2016-I2M-3-018)

1北京协和医学院，北京，100730

2中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心，北京，100020

王芳

R197.7；C913.6

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.020

2017-06-29)(本文编辑 杨婷婷)