刘华为治疗75例肺癌及其他肺病的辨证思路与经验※

刘 宁

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

刘华为治疗75例肺癌及其他肺病的辨证思路与经验※

刘 宁

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

刘华为；肺病；肺癌；辨证思路；经验

刘华为教授是陕西省名中医，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是国家级有突出贡献专家，国家一级主任医师，博士生导师。笔者有幸跟师学习，受益颇深，现浅述门诊75例肺病的治疗经验如下。

肺病发病原因有外感和内伤。所选患者为2014年11月—2016年1月刘华为教授门诊所遇到的属于内伤的慢性肺系疾病，包括间质性肺炎、肺气肿、肺大泡、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化增生、老年慢性支气管炎、肺癌等，属于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痿”“肺积”等范畴。

观察肺病病案共75例，年龄40～87岁；其中肺癌62例，肺纤维化、增生改变11例，其他肺病2例。肺癌患者中腺癌7例，鳞癌5例，其余的病理诊断不明确。肺癌术后者20例，进行过放、化疗者28例，未进行西医治疗者14例，能长期坚持中医治疗的肺癌患者15例。15例肺癌患者中，发病不足1年者5例，死亡2例；发病1～2年者2例，无死亡；发病2～3年者3例，1例死亡；发病3～4年者2例，发病4～5年者1例，发病6～7年者1例，发病11～12年者1例，均无死亡。

75例患者按照中医分型分为虚证、实证、虚实夹杂三类。虚证有气(阳)虚、阴虚；实证分为痰热、肺气上逆、中焦壅阻；虚实夹杂分为气虚兼痰热、气虚兼痰湿、气虚兼肝郁。通过刘华为教授的遣方用药，笔者理解了在“五行脏腑气机气化”理论指导下的具体辨证诊治和应用。

辨证用方

1.虚证

(1)气(阳)虚：9例。常用方剂：补中益气汤合柴桂龙牡汤、参苓白术散。如兼有肝气郁结者加柴胡、芍药；津伤者加麦冬、五味子；偏阳气不足者加附子、干姜；痰中带血者加藕节、侧柏叶、干姜；胸闷气短有胸水者加葶苈子、大枣、椒目。

(2)阴虚：2例。方用百合固金汤。热重者加石膏、牡丹皮。

2.实证

(1)痰热：19例。表现为咳嗽，痰或多或少，但咯痰不利，胸闷气短，舌淡红或红、苔薄黄或白厚，脉沉滑弦。常用方剂：千金苇茎汤合葶苈大枣汤，柴陷汤，黄连温胆汤，五苓散，丹栀逍遥散，三子养亲汤。

(2)肺气不降：9例。表现为咳嗽，气短，胸闷，咽痒，有痰，舌淡红、苔薄白。常用方剂：麻杏二陈三子养亲汤合止嗽散，千金苇茎汤，葶苈大枣泻肺汤，五苓散。肝郁者加柴胡、白芍；有胸水者加椒目；阳气虚者加制附片、干姜、炙甘草。

(3)中焦阻滞：5例。表现为咳嗽，咯痰，胸闷气短，心下痞满，纳呆，呃逆，舌淡红、苔薄白，脉濡滑。常用方剂：半夏泻心汤合止嗽散，苇茎汤，三子养亲汤，理中汤，柴桂龙牡汤，麻杏二陈三子养亲汤。

3.虚实夹杂

(1)气虚兼痰热：14例。在痰热的基础上兼有神疲乏力，短气懒言，自汗，活动后加重。常用方剂：千金苇茎汤合补中益气汤，生脉饮，小柴胡桂枝汤加厚朴杏子汤，小柴胡合桂枝加龙牡汤，调中益气汤。

(2)气虚兼痰湿：14例。表现为咳嗽，有痰，咯利，乏困，舌淡红、苔薄白滑润。常用方剂：附子理中汤合补中益气汤、五苓散，藿香正气散，柴苓汤，小柴胡合桂枝加龙牡汤、五苓散，葶苈大枣五苓散，黄连温胆汤合五苓散。

(3)气虚兼肝郁：3例。在气虚的基础上出现胸胁胀满，心烦纳呆，喜太息等情绪不佳之症状。常用方剂：(丹栀)逍遥散合补中益气汤，五苓散。

临床体会

1.“五行脏腑气机气化”理论贯穿于治疗始终

刘华为教授认为气机是脏腑功能的运行规律，表现形式是升降出入，“气化”是中医学对人体物质代谢的概括。人体要把食物变成自身需要的气、血、津、液等营养物质，就必须经过脏腑的升降出入气化运动来实现。

气机是气化活动必须经历的过程和基础。“非出入则无以生长壮老矣，非升降则无以生长化收藏。”阴阳“气化”是以“聚”“散”的形式表现的。当气表现“聚”的运动状态时，才会出现有形物质，当气出现“散”的运动状态时，就表现为无形状态。《素问·阴阳应象大论》：“清阳为天，浊阴为地。地气上为天，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”从自然现象来说明气“散”无形而为云为天，气“聚”而有形为雨为地。“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”在人体生理活动中，当脏腑气机升降失常，脏腑气化失司，则出现痰、饮、水、湿、瘀等病理产物。刘华为教授认为，由于机体功能低下，阳气不足而出现的痰、饮、水、湿、瘀等病理产物聚积则可形成有形的肿瘤、积水、息肉、增生、纤维化。这都是因为阳化不足，阴化过度，“阳动而散故化气，阴静成凝故成形”。所以治疗原则当以温之、补之而散之。

人体的阳气是生命活动的基础和推动力，有阳则生，无阳则死。阳气的耗损和不足是疾病发生发展的重要原因，因此治疗疾病时在于扶助阳气、调理气机、促进气化。

2.痰饮水湿互结是发病结果，但也是疾病进一步发展恶化的病因

总结75例肺疾病的发病原因，痰饮是肺疾病重要的致病因素。原本人体脏腑气机升降有序，功能正常，各司其职，气顺血和，可达阴平阳秘、精神乃治的状态。但当脏腑气机逆乱，当升不升反降，当降不降反升，就出现脏腑功能异常，饮食物不能有效转化为脏腑所需的气血精津液，反被逆乱的气机郁遏阻塞，致气道不通，形成病理性的痰饮水湿瘀。这些病理产物不能及时疏散，又成为新的致病因素，加重气机的升降出入失权，致脏腑气化功能失调，从而进一步形成无形的或有形的痰饮水湿瘀。如肺病及脾，脾病不升则生湿成痰，胃气不降反升，则肺气逆上，加重肺的病情，肺气壅塞，气津失布，痰饮久羁，化寒化热，皆能进一步伤及肺气，致肺气虚，则咳喘益甚，发展为痰饮兼热兼寒兼虚的夹杂证候。刘华为教授认为癌症的病机是气化失司，治疗时应着眼于气机，着手于气化。要善用健脾化痰利水药物，疏肝调气降逆，温补通阳，寒热并治。治以祛邪温化，温化用参、附、术、苓、姜之辈，温化才能促进气化。常用千金苇茎汤、黄连温胆汤、五苓散、藿香正气散、柴桂龙牡汤、补中益气汤、附子理中汤、参苓白术散等。

3.肺病要善于从肝胆和脾胃治疗

肺属金主气，司呼吸，与大肠相表里，其主要功能是宣发肃降，通调水道。肝属木主升，肺属金主降，金母为土，金子为水，金火共居上焦，故肺金病则涉及心、脾、肝、肾、膀胱、大肠等脏腑。《素问·咳论》：“五脏六腑，皆令人咳，非但肺也。”其他脏腑受邪，功能失调均影响肺的宣发和肃降功能。刘华为教授治疗肺病侧重治肝胆、治脾胃，达到治疗肺病的目的。

因此在肺病的治疗中，当见到肝胆当升不升，气机郁遏不利出现的口苦咽干、心烦纳呆、胸胁胀满不舒、喜太息、情志抑郁不畅时，常以逍遥散或黄连温胆汤加减治疗，肺病常向愈。脾胃为人体后天之本，是人体气机气化通上达下的枢纽。脾肺气虚、大便溏泄者用参苓白术散合附子理中丸；中气虚者用补中益气汤合五苓散补脾利湿，或合黄连温胆汤补中有降、通畅气机；舌淡红、苔白脉滑者用藿香正气散合五苓散健脾利湿，调畅气机，促进气化。当患者出现心下痞满、呃逆时，为气机阻于中焦而不利，胃气上逆，常合用半夏泻心汤开结除痞，调节中焦枢机升降。

4.四诊合参，随证加减，灵活变方

刘华为教授在诊疗过程中，着眼于患者当下的体质状态、疾病状态，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。现举1例如下。

患者，男，40岁，2014年12月10日初诊。2014年2月在西安某三甲医院确诊“左肺鳞癌”，术后因脓胸感染引流，至2014年8月伤口痊愈。当下面色暗黄，全身乏力，气短气喘，大便每日2～3次，舌淡红，苔薄白，脉弱无力。辨证：脾肺气虚。治法：培土生金。处方：参苓白术散加干姜15 g，大枣6枚，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次温服。

2015年2月11日二诊：气短，白痰多，咽不利，舌淡红苔薄白，脉沉滑无力。辨证：痰湿内阻。治法：化痰利湿。处方：藿香正气散合五苓散，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次温服。

2015年4月22日三诊：精神好转，自觉身体轻松，偶有咳嗽，痰少咯不利，黄白相间，活动后气短，腹部畏寒，大便每日2次，小便利，舌淡红有齿痕、苔薄白，脉沉滑无力。辨证：中焦虚寒兼有痰热。治法：温中利湿，清肺化痰。处方：千金苇茎汤合附子理中五苓散，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次温服。

2015年6月3日四诊：精神可，自觉面部肿胀拘紧，胃胀，呃逆，食可，大便每日2～3次，略干，睡眠浅，舌淡红、苔薄白，脉沉细滑。辨证：中焦虚寒。治法：益气温中，利湿逐寒。处方：补中益气汤、五苓散合附子理中丸，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次温服。

2015年9月9日五诊：气喘，咽喉有痰，舌淡红、苔薄白，脉沉滑。辨证：痰湿阻肺，气机不利。处方：麻杏二陈汤、三子养亲汤合黄连温胆汤，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次温服。

2015年12月9日六诊：咽有痰咯不利，气短气喘，眠浅，舌淡红、苔薄白，脉沉滑无力。辨证：气虚痰阻。治法：补气化痰，升降气机。处方：调中益气汤合二陈三子养亲汤，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次温服。

2016年12月23日随访：精神好，纳眠好。CT、B超复查正常。

按语：从该患者的整体情况分析，手术、放化疗、脓胸感染等治疗6个月，给身体造成较大的损伤，明显出现阳气虚衰，病位在肺，故培土生金，温补脾胃之气为要。虚中又兼夹痰湿，或热或寒，因痰饮水湿为阴邪，易阻阳、伤阳，故温补阳气或用参苓白术散，或用补中益气汤，或用附子理中汤消除阴翳，促进气化。同时用藿香正气散、五苓散、千金苇茎汤、二陈三子养亲汤燥湿利湿，调畅气机。2年后随访，精神好，病情控制理想。

陕西省中医药管理局资助项目(13-LC112)

2017-05-27)