3例蝶骨嵴脑膜瘤术后迟发性颅内血肿的临床分析

2017-01-15王洪锋

中国医药指南 2017年9期

关键词：迟发性脑膜瘤开颅

王洪锋

（辽宁省大连市旅顺口区人民医院，辽宁大连 116041）

3例蝶骨嵴脑膜瘤术后迟发性颅内血肿的临床分析

王洪锋

（辽宁省大连市旅顺口区人民医院，辽宁大连 116041）

目的总结3例SRMs开颅术后迟发性血肿的发病原因，以期进一步提高肿瘤的安全切除。方法统计45例SRMs患者均行翼点开颅手术干预，术中止血彻底，分析术后3例迟发性颅内血肿病例等情况。结果本组蝶骨嵴脑膜瘤患者术后迟发性颅内血肿并发症3例，分别是：巨大型（直径7.2 cm）、内侧型1例；大型（直径4.6 cm）、内侧型1例；小型（直径3.5 cm）、外侧型1例。3例出血均为肿瘤腔内血肿。结论蝶骨嵴脑膜瘤因其解剖部位与血管神经关系复杂，即使术中止血彻底，术后亦可出现颅内血肿等并发症，多发生在内侧型、瘤体较大患者。

脑膜瘤；蝶骨嵴；开颅术后血肿

1 对象与方法

1.1 研究对象：本文统计了大连医科大学附属第一医院神经外科2008年1月至2014年12月期间收治的临床资料较为完整的45例蝶骨嵴脑膜瘤患者的资料。所有患者均通过CT、MR及部分患者CTA检查确诊为蝶骨嵴脑膜瘤，在显微镜下行肿瘤切除，术后出现迟发性颅内血肿患者3例。

1.2 研究方法

1.2.1 性别与年龄统计：统计所收集45例患者中，男性患者19例，女性患者26例。年龄分布于3～71岁，平均年龄为47.6岁，无儿童患者。3例术后颅内血肿。

1.2.2 临床症状：外侧型SRMs患者相对临床症状轻微，肿瘤较大时可出现头痛等压迫症状，肿瘤沿侧裂生长可出现颅骨破坏。内侧型SRMs肿瘤易向颅底生长，产生压迫症状较早，患者的临床表现亦较重：如进行性的视力下降、视野受损，病程发展缓慢，后期可出现偏盲、失明；部分患者还可表现为单侧的眼球突出，这是由于肿瘤压迫眼静脉致静脉回流受阻眼球淤血所致；临床上出现眼球的运动障碍，角膜反射消失，瞳孔扩大，对光反射减弱等。

1.2.3 肿瘤分型：按照Watts建议，将前床突和蝶骨小翼的内侧部分归为内侧型；外侧型则包括蝶骨大翼及蝶骨小翼的外侧部分。本组符合内侧型SRMs有29例，外侧型SRMs16例。统计小型SRMs有13例（直径＜4.5 cm），大型SRMs有28例（直径在4.5～7 cm），巨大型SRMs4例（直径＞7 cm）。

1.2.4 影像学检查：患者均为院前行头部CT检查确诊入院，术前患者均行增强核磁检查，部分肿瘤较大患者行CT血管成像。CT血管成像是制定个性化手术方案的重要术前检查[1]。本组病例所行CTA检查主要针对内侧型、肿瘤较大者，其直观地反映了肿瘤与较大动脉之间的关系。

1.2.5 手术方法：本组病例中40例患者行经翼点入路，5例患者因肿瘤较大行扩大翼点入路[2]。蝶骨嵴脑膜瘤小型及部分较大型患者可行经典的翼点入路；对于巨大型肿瘤，可根据影像学资料向额侧、颞侧扩大切口，颞侧骨窗尽量靠近颅底[3]。仔细分离侧裂，勿损伤侧裂静脉，分别向额颞两侧适度牵拉脑组织，逐步打开侧裂，进入侧裂池及视交叉池[4]。对于巨大型肿瘤，侧裂被瘤体侵占术野不清，肿瘤蒂部显露困难，可打开肿瘤包膜，瘤分块切除与残面止血交替进行，以减少术中出血。肿瘤包裹或粘连视神经、颈内动脉、大脑中动脉者处理亦较困难，我们主张安全切除为前提，减轻视神经或大动脉压迫为目的[5]。海绵窦内肿瘤现处理较为困难，术中大出血和神经损伤难以应对，部分学者主张保守切除术后放化疗。

2 结果

本组患者术后出现颅内血肿并发症3例，占6.7%，分别是：①巨大型（直径7.2 cm）、内侧型1例：患者于术后意识正常，于2 d后发生意识改变，急诊行开颅血肿清除术，术中未发现明确出血点，考虑为肿瘤巨大，术后脑过度灌注致毛细血管渗血所致；②大型（直径4.6 cm）、内侧型1例：患者术前CTA显示大脑中动脉压迫明显，于术后6 h突发意识改变，急诊行开颅血肿清除术，术中发现豆纹动脉出血，考虑术后大脑中动脉脑过度灌注所致；③小型（直径3.5 cm）、外侧型1例。术中分块切除肿瘤止血彻底。患者麻醉清醒后逐渐出现躁动，血压最高达180/110 mm Hg，给予尼卡地平泵入稳定血压、镇痛等对症治疗。急诊全麻下行开颅血肿清除术，术中未发现明确出血点。考虑出血原因为患者术后躁动，血压波动幅度大致毛细血管破裂渗血。

3 讨论

本组45例蝶骨嵴脑膜瘤开颅切除术后发生迟发性颅内出血3例，发生率为6.7%。分别是：巨大型（直径7.2 cm），内侧型1例；大型（直径4.6 cm），内侧型1例；小型（直径3.5 cm），内侧型1例。3例全为术野血肿，无远隔血肿发生，提示内侧型蝶骨嵴脑膜瘤肿瘤术后并发颅内血肿的机会较多。现总结出血原因如下：①蝶骨嵴脑膜瘤解剖关系复杂：蝶骨小翼根部为视神经管，内有视神经，管口处为视神经交叉部；蝶骨大翼根部排列有圆孔、卵圆孔及棘孔，脑膜中动脉穿行于棘孔；蝶骨体两侧为颈动脉沟内行有颈内动脉。通常SRMs蒂部附着于前床突、蝶骨大小翼，由侧裂向下生长可包绕压迫颅底神经、血管，故SRMs的显微手术术中及术后面临的问题仍较多，术后并发症高发。②肿瘤供血动脉复杂繁多：肿瘤主要的供血方式为双重供血，即：由颈内动脉及颈外动脉联合供血，此类肿瘤往往血供丰富，供血动脉较多，分块切除肿瘤残留面出血多。巨大型及较大型SRMs常因瘤体较大血供丰富，其生长亦较快。术前通过CTA检查对肿瘤的血供情况进行详细分析对手术方案选择至关重要，术中做到针对性的血管探查、止血可减少术后瘤腔渗血或再出血等诸多并发症。③脑过度灌注综合征致血管破裂，破坏血脑屏障，术中电凝血栓脱落而引发出血：由于蝶骨嵴脑膜瘤解剖位置特殊，占位及压迫脑主要动静脉效应更加明显，特别是巨大型肿瘤压迫或包裹颈内动脉及大脑中动脉，开颅术前一般处于高颅内压、低灌注压、低脑血流状态，脑组织因缺血缺氧造成脑血管自动调节功能麻痹，脑血管扩张，行开颅肿瘤切除减压后，脑毛细血管因血管内外压力差突然增大而迸裂出血或致术中电凝血栓脱落而引发出血。④高血压：本组3例术后出血患者均有不同程度的高血压病史，患者如果有高血压病变，手术麻醉时由于在全麻下处于肌松状态以及手术控制血压的需要，术中血压降到正常值下限，某些小血管处于闭塞状态，术后麻醉清醒后，患者的血压开始突然回升，甚至较高，原来闭塞的血管过度充盈而出血。⑤远隔部位血肿形成：巨大型肿瘤切除术术后或脑脊液引流过度，脑组织塌陷移位，大脑皮质桥静脉断裂易造成硬膜下血肿，可发生在远隔部位。 ⑥其他出血原因：出血性脑梗死，脑静脉回流受阻，DIC均可导致术后颅内多发性出血。