病态窦房结综合征的中医药治疗进展

2017-01-15王华文吴文胜

中国医药指南 2017年9期

关键词：窦房结病态附子

王华文吴文胜

（1 辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110847）

病态窦房结综合征的中医药治疗进展

王华文1吴文胜2

（1 辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110847）

病态窦房结综合征是西医临床中常见的心血管系统疾病，属于中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等病的范畴，本文从病因病机、辨证论治、中药药理及专病专方4个方面对病态窦房结综合征的中医药研究进展进行论述。

病态窦房结综合征；中医药；综述

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）是现代临床中常见的心血管系统疾病，属于缓慢性心律失常的范畴，又称慢-快综合征，临床主要特征为心动过缓，是由于窦房结及其周围组织产生器质性病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房结冲动传导功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。临床上表现为多种重要脏器的血流量不足，是比较常见的心血管疑难病症。近年来对病态窦房结综合征的临床研究逐渐深入，本文对其中医药治疗研究进展进行论述。

1 病因病机

祖国医学里虽然没有病窦综合征的病名，但其实在《黄帝内经-素问》中已有相关记录，如“寒气入经而稽迟”、“其脉迟者病”等。根据其发病时的症状特点，应将病窦综合征归属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等病的范畴，同时也有医家因其脉以“迟、涩、结、代”为特点，将其归到“脉结代”“迟脉证”“厥证”等派别进行讨论。关于病窦综合征的病因病机，中国古代文献中有相关记载。《濒湖脉学》云：“迟而无力定虚寒，代脉都因元气虚，结脉皆因气血凝。”提出了气虚、血凝、虚寒可致脉道滞涩而成“迟脉证”“脉结代”的观点。而《灵枢•本神》则曰：“肾气虚则厥。”表明肾气虚可致“厥证”。成无己在《伤寒明理论》中提出：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为心悸也。”言其病因不外气虚、痰饮两端。而现代医家对本病的论述更加详尽。罗陆一[1]经过多年临床经验总结认为，病窦综合征的病位主要在心，在治本的基础上也应注意调节脾、肾两脏。病机为心、脾、肾三脏阳气虚弱，本虚日久致脉络瘀阻、痰浊闭阻、寒凝心脉等有形实邪的停滞，属于虚实夹杂之证。脉诊可表现为迟、涩、促、结、代。若迟、数脉交替出现，即现代医学的慢-快综合征。临床主要表现为窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞基础上的快速性心律失常（以房颤为主）。黄志强[2]认为病窦综合征主要导致心阳虚，日久可累及肾脏，痰浊瘀阻为切入点。临床以心肾虚衰、阴阳两虚为本，瘀血阻络、痰浊凝滞为标，应标本兼顾。何红涛[3]认为本病主要责之于气虚血瘀的本虚标实之证。心气亏虚为原发因素，日久致瘀为继发因素。宋伯良[4]认为病窦综合征的产生是由于心、脾、肾三脏阳虚，致痰血等有形实邪交阻于体内。刘如秀[5]根据病态窦房结综合征的脉象是以迟脉为主而将其归于“迟脉证”的范畴进行讨论，其病理基础是由于阳虚不能充盈脉管而致血行瘀滞。多由先天体质虚弱，肾气充盈不足，后天脾胃水谷之精气匮乏，而致阳气推动功能不利，瘀血、痰浊内生而成。此病日久难愈，进而易损伤阴气，而成阴阳俱虚之证。刘先明[6]认为病窦综合征的病因为体质虚弱、劳逸失度、寒邪内侵、饮食偏嗜、情志不畅。病机为心、肾、脾阳不振，日久阴阳俱虚。临床上可两三种证候结合并存。如心脾阳虚、心肾阳虚、脾肾阳虚等本虚之证，以及血瘀、痰浊、寒凝等继发的病理产物。

2 辨证论治

根据近代医家的论述，病窦综合征的病机为五脏阳虚致运化失职为本，寒邪凝滞、气机不畅、瘀组脉络、痰浊阻滞为标的虚实夹杂之证，病久不愈则易出现阳损及阴而致阴阳两虚。病位主要在心、脾、肾。根据“虚则补之，寒则热之”、“益火之源，以消阴翳”的治则。本病多在治本的基础上兼以祛邪。临床通过四诊辨证施治，采用补益阳气以治本，活血、行气、祛湿、化痰以祛有形实邪的治法。祝兴超[7]将病窦综合征分为：①心阳不振型，症见心悸怔忡，胸中憋闷，形寒肢冷，食少便溏，舌淡白，苔水滑，脉细弱。治以温阳化饮，益气固脱，可予苓桂术甘汤合人参四逆汤加减。②脾阳亏虚，症见心中悸动不安，食少纳呆，腹胀腹痛，喜温喜按，大便溏薄清稀，肢体困重，舌质淡有齿痕，苔白滑。脉沉迟无力。治以益气回阳，温中散寒，可予附子理中汤加减。③心肾阳虚证，症见心悸怔忡，恶寒肢冷，神疲乏力，小便不利，腰膝酸冷，下肢水肿，舌淡嫩或轻紫暗淡，苔白滑，脉微。治以补益心肾，益气助阳，可予右归丸加减。④心血瘀阻证，症见心悸，胸闷刺痛，痛引肩背内侧，且以左臂为多见。唇、舌、爪甲青紫，舌质暗，有瘀点、瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀、益气回阳，可予血府逐瘀汤合参附汤加减。⑤痰浊阻滞证，症见心悸，胸闷胀满，气短乏力，咳吐痰涎，呃逆，食少纳呆，苔滑腻，脉滑，治以理气祛痰，宽胸散结，可予苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤。⑥阴阳两虚证，症见心悸气短，五心烦热，腰膝酸软，自汗，遗精，失眠多梦，舌红无苔，脉微细。治以益气固脱、滋阴回阳，可予参附汤合黑锡丹临证化裁。张静生[8]认为临床应在辨证论治基础上注重温补心肾，病窦综合征的产生多因心阳亏虚，久病伤肾，肾阳亦虚；或肾阳亏虚，蒸腾气化无权，心肾不交所致。治疗上应注重固护人体正气以助抗邪，使心肾阳气得以抒发，气血条达，本虚得治。并提出益气温阳、活血利水的治疗大法。临床上予麻黄细辛附子汤合生脉饮加减，往往取得较满意的效果。刘玉洁[9]认为病窦综合征的治疗，需要五脏的协同作用。心为其本，肾为其源，脾主运化，肝主疏发，肺主气机。所以不仅要从心论治，以温补心阳为根本，还应注意调节肺、脾、肝、肾的运化。临床可有五种治疗方法：①滋阴补阳法，用桂枝甘草汤合生脉散加减；②温补元阳法，可用麻黄附子细辛汤，为防药物过于温燥，可加白芍、枸杞子等补阴养血之品；③温补脾气法，在大量的补肾温阳药当中加入消食健脾之品以助气血生化，常用山药、豆蔻、麦芽、陈皮等；④调达肝气法，心肾之气有赖于肝气的升发，胸中郁滞之气有赖于肝气的调达，可加香附、百合等；⑤温补肺气法，治以升陷汤，可临证化裁酌加人参以补气固脱，萸肉以敛气滋阴。高洪生[10]将本病分为4个证型：①气滞血瘀型：心悸怔仲，憋闷作痛，痛如针刺拒按，时作时止，急躁易怒，每遇情绪激动加重，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。治宜理气行血，化瘀止痛，选用血府逐瘀胶囊，可酌情加桂枝，龙骨等以温补心阳；②痰湿阻滞型：心悸气短，胸闷欲呕，头重目眩，苔白腻，脉弦滑：治宜宽胸化痰，理气止痛，选用冠心苏知丸；③气血两虚型：心悸气短，头晕失眠，纳差，神疲乏力，舌淡，苔白，脉细弱。治宜补血养心，补气安神。选用十全大补丸。

3 中药药理研究

附子：附子中的去甲乌药碱（DMC）是治疗病窦综合征的主要成分，能增强心肌收缩力，加快心率，增加心排血量，有着明显的正性肌力作用。临床实验表明DMC对多种缓慢心律失常有显著的防治效果，可降低心肌耗氧量，使心排出量、冠状动脉血流量显著增加，血管阻力降低，改善心脏血流动力学。人参：人参皂苷有强心作用，能提高心肌收缩力，对心肌有保护作用。小剂量收缩血管，大剂量能扩张冠状动脉，从而抗心肌缺血、缺氧。同时人参皂苷能抗血小板聚集，降低血脂从而起到抗动脉硬化作用。麻黄：其提取物麻黄碱有拟肾上腺素作用，可扩张冠状动脉血管，使心排血量增加。也能增强心肌收缩力，加快心率。但同时麻黄碱能引起收缩压和舒张压升高，会反射性的兴奋迷走神经，故心率变化不大。对病窦综合征有一定治疗作用。川芎：其提取物川芎嗪及生物碱能扩张冠状血管，增加心脏血流量，减低心脏耗氧量，改善心肌缺血缺氧症状。临床研究认为其强心作用可能与交感神经间接兴奋心脏B受体有关。同时川芎嗪可改善微循环，抑制血小板聚集，改善心肌代谢。临床对于病窦综合征有较好疗效。

4 专病专方

曲燕等[11]采用温肾助阳，益气养心法治疗本病患者31例，药用生麻黄、制附子、炙甘草、细辛、黄芪、人参、熟地黄、五味子、当归、川芎，临证化裁。临床总有效率为91.3%。傅强[12]用乌头赤石脂丸治疗寒凝心脉型病窦综合征：药用制川乌、川椒、附子、赤石脂、桂枝、干姜等随证加减。临床治疗本病患者20例，3个疗程后12例效果显著，总有效率为90%。常晓[13]认为本病治疗应采用温肾滋阴，养心益气之法。临床治疗48例病窦综合征患者，温补阳气宜用麻黄附子细辛汤，辅以益气生津用生脉散。经过1个月的治疗，显效18例，总有效率为87.5%。患者临床症状有所好转，24小时动态心电图检测结果满意。芮以融[14]以补阳还五汤为主方加减治疗气虚血瘀型病窦综合征患者36例，显效15例，占41.67%；有效14例，占38.89%；无效7例，占19.44%；总有效率为80.56%。而徐平[15]以中西医结合治疗23例病窦综合征患者，中医用益气通阳，宽胸散结法，自拟振兴汤：药用黄芪30 g，桂枝12 g，麻黄10 g，熟附片、苦参、田三七各15 g，细辛3 g，淡竹茹30 g，薤白10 g，连翘心20 g，益母草30 g，川芎20 g。

5 结语

目前西医对于病窦综合征病因机制的研究仍不太完善，一些医家提出冠心病是导致窦房结血流量不足从而引发病窦综合征的主要原因，但治疗上仍需依赖起搏器，其价格昂贵，且对人体有一定损伤，使很多患者难以接受。近年来中医药通过多角度的研究，逐渐在病因病机、辨证论治等不同层面取得了一定的进展，同时中药能在短时间内提高窦性心律、有效缓解症状，减轻患者痛苦，提高病患的生存质量，且不良反应小，复发率低，显示出了其独特的发展前景。但目前中医药治疗也存在一些问题：首先同病不同证导致治疗标准和疗效判定没有统一的规范。另外现有的临床研究报道多为总结回顾性的临床经验，缺乏系统性和前瞻性的研究。今后应进一步提高科研设计水平，将中医的辨证分型与现代医学电生理检查相结合，以现代医学的治疗经验为参照，中医理论为指导，发挥中医药治疗的巨大优势，使之更规范和科学化。

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