《王旭高临证医案》中发热的证治分析

卢彤宇

（吉林省人民医院药剂科，吉林 长春 130021）

《王旭高临证医案》中发热的证治分析

卢彤宇

（吉林省人民医院药剂科，吉林 长春 130021）

本文主要对《王旭高临证医案》卷一中一百余个医案中的发热病症的辩证和治疗进行分析。通过对医案的阅读和分类，以及用药的频率检索，来进行总结归纳。通过仔细的阅读分析，对王泰林治疗发热病的治法治则有了一个整体的认识。辩证方式汇通伤寒、温病两大流派的精华来结合辩证。治法善用清法、下法、和法。用药善用清热生津，芳香化湿，疏解气郁的药物。

发热；辩证；论治

王泰林，字旭高，晚号退思居士，自幼随其舅父、名噪一时的疡科医师高锦庭学习医术，得到其师的真传，加上自己对医学的爱好。认真研究中医经典，并着重对《伤寒论》进行辨析，颇有心得。后来转而研究心内科诸证，不拘泥于古人，有自己的观点和创新，在总结古人的经验的基础上化裁古方，其著书笔耕不缀，主要有《西溪书屋夜话录》、《环溪草堂医案》及《王旭高临证医案》。在内科的证治中以治疗肝病最为出名，其中治肝三十法，十分详细的描述了肝病的病因病机和治疗方案。同时王泰林对温病之湿温、风温等证，论述也堪称详尽。而读他的《王旭高临证医案》中尤其在卷一之中主要论述了温邪、暑邪、伏暑等病的脉证分析，以及处方治疗，其中包括了很多发热的证治。可以看出，王泰林可谓是温病伤寒两大学派融会贯通的医学大家。

本文主要分析卷一中的六节发热症状的治疗。温邪门中，共记载了25个病案，其中每一个病案的患者都有发热的症状。暑邪门记载了9个病案，伏暑门记载了23个病案其中大部分有发热的症状。疟疾门记载了21个病案，痢疾门记载了23个病例，黄疸门记载了6个病例，其中部分有发热的症状。在前三节，有些病案是有多次复诊的，大多数复诊也都有发热症状。所以王旭高临证医案卷一，前三节为主来研究这位医家对发热的证治。

1 发热辩证诊断的特点分析

在诊断辨证方面，医家善于先从温病感邪性质角度分析，如在很多病案的开始会写明患者感受了湿温、暑邪、暑伏、温邪、斑疹等。再根据症状通过卫气营血辨证和六经辨证两大辨证方向进行诊断。

1.1 温病辩证举例：卫气营血辩证以及温病理论的摘录：伏暑门“某暑邪内闭不达，神糊舌白，恐其昏厥。芳香透达为宜。鲜藿香天竺黄菖蒲赤苓连翘益元散郁金竹茹泽泻另至宝丹一丸，菖蒲汤化下。” 此证为湿温病的暑湿内陷心营的证治。

温邪门“又耳聋无闻，舌干难掉，阴津大伤。用复脉法。大生地麦冬元参洋参阿胶（川连三分，拌炒） 生甘草鸡子黄”此案例为患者第十一次复诊，证属温热类温病后期真阴耗竭辩证，故需滋养肾阴来治疗，用方为加减复脉汤化裁而来。

1.2 六经辨证举隅。六经辨证以及对伤寒论的解读摘录：作者在文中多次运用了六经辨证，如在温邪门中：记载了阳明热实的症状“渊按：阳明痰热未清，遽进谷食，致有下文如是大变。宜仿仲景服法，佐大黄以微下之。”以及结胸病的辩证和证治。

1.3 综合辩证：温邪门中写到，杨姓患者寒热往来，胸闷头痛。是邪留少阳，汗出但是热不退，属于伤风范畴。舌薄白边色干红。阴亏体征，邪还没有外透，津液因此耗伤，有化燥之象。这种症状持续了七天，腹痛拒按，欲解大便而不出，少阳之邪传至阳明，胃家燥实矣。为防其谵语，拟少阳、阳明两解法。”

对此患者的症状分析是依据六经辨证，认为患者为少阳阳明合病，兼结胸热实证。处方为大柴胡汤、小陷胸汤的化裁，而不用大黄黄连为保存阴液，这也是医家对发热治疗的一大特点在后文将会详细叙述。此处的寒热往来，胸闷头痛又和湿热类温病中湿热酿痰，蒙蔽心包的证型十分相近，而胸脘痞闷、大便秘结又是滚痰丸的主证，虽然诊断描述中以伤寒辩证为主，但是作者考虑到了患者已属气分证的后期，恐其入营血分发为神昏谵语身热不退的症状，给予滚痰丸与小陷胸汤一同豁痰开窍。而其门人方耕霞在后文写到“借滚痰丸以微通之，心灵手敏。”即为滚痰丸的妙用。而此时为湿热病中湿重于热，故加淡豆豉，山栀子的之子池塘来开宣胸膈郁热。

疟疾门中写道，风疟大多在少阳，而伴有阳明、太阳，最后还会回到少阳。所以可以在疟疾发作之前，先用柴胡将病邪引入少阳，使得邪气从枢机传出。方为小柴胡汤去人参、大枣，加知母、草果、陈皮。”在伤寒论中有论述了小柴胡汤的证治，而本文中作者又对小柴胡治疗伤寒的寒热往来和风疟的寒热往来进行了区别，认为风疟与伤寒是不同的，但二者经常被混淆。风疟早期用柴胡，导致缠绵难愈，应该在中焦湿热半化，或深秋时节邪气深重才可以用。

纵观这两个医案的辩证和处方来分析，体现了作者对伤寒和温病两大体系的辩证法则有深厚的掌握与体会。

1.4 辩证中对津液的重视：此外医师十分注重对患者津液的判断，作者认为保存津液是对发热类疾病治疗的根本，留得一分津液，便有一分生机。诸多患者的症状分析中，都会有对津液的判断如：“ 黑苔剥落，舌质深红，阴津大伤，燥火未退……惟景岳玉女煎最合。一面存阴，一面泻火……”“无汗者津液亏，徒发其汗无益也。生津彻热，化湿开胃。胃气敷布，其汗自来。”“尤症交十二日，目赤耳聋，舌白烦渴，脉洪大而汗出。当辛凉以彻气分之热邪，甘凉以救肺胃之津液。”在阅读医案中，作者常用两种方式保存津液，一为生津润燥，作者善用参类药物，如人参，玄参，西洋参等，此外沙参、麦冬，石斛，鲜生地，生甘草等药物生津，方剂多用生脉散，东垣清暑益气汤来养阴生津。二为用下法泻阳明热结，急下存阴，如用生大黄、知母、黄芩等苦寒润下的药物，方选泻心汤来治疗胸闷不大便、用葛根芩连汤来治疗肠热下利，以苦寒清热止利来保存津液。

2 医案中发热病用药特点分析

在用药方面，在阅读医家的医案中整理总结：在组方之中，作者善用连翘、竹叶、丹皮、知母、滑石、通草、天竺黄来清热；用大黄、川连、黄芩来泻下；运用香薷、砂仁、藿香、白蔻仁、芦根来清暑益气生津；用郁金、淡豆豉、黑山栀、香附、瓜蒌、枳实、苏梗来解郁，条畅气机；川贝、杏仁、枇杷叶止咳定喘；用半夏、瓜蒌、陈皮来化痰降气；人参、西洋参、生地、麦冬、沙参、芦根来生津润燥；用羚羊角、犀角、菖蒲、至宝丹来开窍醒神。用赤苓、泽泻、茯神、冬瓜子来利水渗湿。

此外作者善用简单的方剂以及丸散剂运用于治疗当中，如生脉饮，人参或西洋参加麦冬、五味子来益气养阴，敛汗生脉，来治疗温病津伤较重；益元散、六一散常用来清暑益气；小陷胸汤常以治疗痰热互结于心下导致的胸痞满闷；栀子豉汤来治疗热郁于胸膈，身热心烦，胸脘痞闷。至宝丹来开窍醒神，治疗神昏热闭，谵语。其中最常用的为生脉饮、益元散和栀子豉汤。

对病案的用药分析，其主要由3个特色：①善用参类药物。②善用解郁药物。③汇通伤寒、温病两大流派用药。

在用药方面作者善于运用参类药物来生津如人参、西洋参、玄参、丹参。在卷一的温邪门、暑邪门、伏暑门里面大量运用一种或两种参类来治疗。有些合麦冬、五味子为生脉饮来治疗。有些合麦冬、沙参来增加生津润燥的力量。

善用郁金、淡豆豉、山栀子来解郁，最然在治疗大法中王泰林未提及在发热证治中解郁的重要性，但是在他的用药中，屡屡加入治疗气郁的药物，可见医家原本擅长治肝，所以认为在温热类病症中，也存在与肝气失于调达的症状来论治的。

用药结合伤寒温病两大流派的用药特点，在许多处方中常用经方配合温病的治疗，如伏暑门“陆外有寒热超伏之势，里有热结痞痛之形；上为烦懊呕恶，下则便泄溏臭。此新邪伏邪，湿热积滞，表里三焦同病也。易至昏呃变端。拟从表里两解，佐以芳香逐秽。 柴胡生大黄淡芩枳实半夏川连栝蒌皮赤苓郁金菖蒲蔻仁”方用大柴胡汤和芳香化湿药来治疗，以及前文中一些辩证的举例可见作者为汇通多个流派的大家。

3 王泰林治疗发热病的总结

作者在医案后总结认为，温病应先辨其感受温邪的性质，如暑邪与伏暑的区别，再根据寒热、燥湿结合六经辨证的结胸证，往来寒热证等分析辩证。论治方面，认为初病在气分可以“苦辛芳淡”四则，苦能泄热，辛能通气，芳香化郁，淡渗利水，能使机体郁遏通解，使不发汗者汗出，不排便者通便，而热退。入营分则初入营分，犹可透热转气。已陷营分，昏蒙狂呓，犀地、牛黄、至宝等开窍之类。同时还要注意验舌。

对于燥湿之间的论治，作者认为一、津劫化燥，痞满结硬，阳明腑实，救阴通腑应当与治温邪同样重要。下法也有不同，即在于“温邪可下宜速，伏暑可下宜缓”认为温邪为火，属阳病，发病急进展快。暑邪挟湿，属阴病，发病缓，进展慢。故前者适合峻下热结，后者宜缓下。二、湿虽易化燥，终属阴邪，且湿最伤中，中虚而阴湿易生。保存胃气是温病证治的要点

笔者认为退思居士在治疗温病之中，保存津液固然重要，但应该注重气机的调达，即“气通病解”而不能一味的生津润燥。在伏暑，热多汗少，苔燥而灰黄，若患者渴不多饮，或胸痞，宜用苦寒清热佐以芳香药物来行气泄热。假如用龟板、 鳖甲、鲜生地、鲜石斛等清热滋阴的药物，则愈投愈燥，而不能发到清热生津的作用，因患者本身津液未伤，故尤其对于伏暑夹湿的治疗尤为重要，中气不升化，清滋抑遏而邪愈不化。

R249；R441.3

A

1671-8194（2017）12-0203-02