输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效观察

杨剑波

（江苏省海门市人民医院，江苏 海门 226100）

输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效观察

杨剑波

（江苏省海门市人民医院，江苏 海门 226100）

目的探究输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法对近年我院收治的39例输尿管结石患者予以输尿管硬镜钬激光碎石术治疗，观察记录临床疗效。结果单次结石粉碎率87.2%，失败率12.8%，术中并发症率7.7%，术后未发生严重并发症，术后随访1～3个月，结石排净率为84.6%，肾盂积水为（0.8±0.4）cm，较治疗前得以明显改善。结论输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效确切，且术中应用安全性较高，术后并发症较少。

输尿管硬镜；钬激光碎石术；输尿管结石

输尿管结石是泌尿系统常见多发症之一，手术是其主要治疗方式，传统开放手术治疗的创伤较大，且术后并发症较多，近年来随着泌尿外科腔内微创技术的不断发展及完善，输尿管镜下钬激光碎石术是目前治疗中下段输尿管结石较为理想的治疗方法，相较于输尿管镜下气压弹道碎石术等腔内微创术式，具有创伤小、碎石率及排净率高的特点，且更为完全可靠。为此本文将对近年我院收治的39例输尿管结石患者予以输尿管硬镜钬激光碎石术治疗，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2014年1月至2016年9月我院收治的39例输尿管结石患者，其中男27例，女12例；年龄34～72岁，平均（52.3±2.5）岁；左单侧14例，右单侧19例，双侧6例；结石位置：输尿管上段6例，中段12例，下段21例；结石直径5～17 mm，平均（12.4±2.5）cm。并发输尿管息肉12例，术前常检查尿常规排除尿路感染，CT检测排除发育畸形及结石下方输尿管扭曲者。B超或CT检查可见患侧肾盂均有不同程度积水，平均（3.5±0.8）cm。术前曾行体外冲击碎石术2例。

1.2 方法：采用Wolf8.0/9.8F和Wolf4.5/6.5F输尿管硬镜、Wolf摄像系统、腔内灌注泵、Versapulse Select钬激光系统。所有患者均行腰硬联合麻醉或全身麻醉，协助患者取截石体位，术者将输尿管硬镜经尿道置入膀胱内，于患侧输尿管口在超滑导丝引导下，采用上挑法或侧入法将输尿管硬镜逆行插入患侧输尿管，注水压力和速度以保持视野清晰为益，镜下探查结石位置及有无狭窄、息肉，若无狭窄及息肉，可通过输尿管硬镜工作通道置入600 μm钬激光光纤，并置于结石表面下，调节功率为能量0.8～1.2 J，频率10～18 Hz，采用蚕食法，先对结石边缘进行碎石，最终将结石击碎至2 mm以下，对块状结石及黏附于输尿管壁上的结石，可用异物钳取出，碎石期间避免光速束与输尿管壁接触，碎石完毕后，继续向上进镜直至肾盂，以观察有无较大结石残留，术后常规留置双J管1～3个月。若结石下方狭窄或伴有增生息肉及肉芽组织包裹时，采用600 μm光纤（能量1.0～1.5 J，频率10 Hz），钬激光下消融息肉或将输尿管狭窄环切开，以暴露结石，随后再同上法行钬激光碎石术。术后1周复查腹部X线片（KUB）或彩超，观察双J管、肾积水及有无结石残留。

2 结 果

手术时间20～150 min，平均（62.5±10.3）min；术后住院5～10 d，平均（7.2±1.3）d；单次结石粉碎率87.2%（34/39），其中上段83.3%（5/6），中下段87.9%（29/33）。5例失败病例中（12.8%），有1例因输尿管狭窄致输尿管镜未能通过而中止手术；1例结石下方输尿管严重扭曲，输尿管镜下操作失败而中止手术；3例在钬激光碎石术过程中部分或全部移位于肾盏，术后行体外冲击波碎石术继续治疗。术中并发症率为7.7%（3/39），发生3例结石上移；术后感染、发热3例，输尿管狭窄1例。

术后1个月拔出双J管，随访1～3个月，复查腹平片及B超或CT，结石排净率为84.6%（33/39），经B超、CT或肾图显示，肾盂积水为（0.8±0.4）cm，较治疗前得以明显改善。

3 讨 论

输尿管硬镜下镜钬激光碎石术是目前腔内微创手术最为有效，且被广泛接受的腔内碎石治疗方式。钬激光是一种脉冲式激光，其瞬时激光峰值功率高达10 kV，产生的高能量可使光纤末端与结石表面及内部的水汽化，并产生微小汽化泡，当汽化泡破裂时，所产生的冲击波可产生继发的冲击效应和空腔效应，可高效地粉碎各种成分的结石，与此同时，结石表面温度变化及高温引起的结石化学反应，均可促使结石最终碎裂，尤其是对阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可在碎石之前一并用钬激光处理，有助于提高单次结石粉碎率。

钬激光临床应用安全可靠，因其波长为2140 mm，脉冲时间为0.25 ms，明显短于组织热传导时间（1 ms），且在碎石过程中冲洗的生理盐水可迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，有助于减少周围组织热损伤；经脉冲方式发射，对人体组织传统深度浅，对周围组织损伤小；此外，在组织切割过程中对直径1 mm的血管还具有凝固止血的作用。

输尿管镜顺利置于结石部位是成功治疗的关键，对结石远端输尿管狭窄者，尤其是接近输尿管肾盂连接部狭窄者，术前需充分了解狭窄情况，不可盲目进镜，以免造成输尿管穿孔。为此术中进镜时需在安全导丝作引导，并在进入输尿管后直视下进镜，禁止在视野不清盲目进镜或进镜过猛，若进镜困难可适当切开输尿管狭窄开口，若仍不能进镜则需选择开放手术治疗。

结石下方输尿管严重扭曲常见于输尿管上端，输尿管硬镜不能通过扭曲段，若盲目进镜，易造成输尿管穿孔。对此，术者可通过调整体位（头低脚高位），使输尿管延展，以利于进镜，或于术中利用钬激光，沿导丝方向自下而上予以切开，切割后可以镜身扩张，但对严重输尿管迂曲，需果断改为开放手术。

结石或结石残片漂移进入肾盂是输尿管硬镜钬激光碎石术重要并发症之一，分析是因麻醉、水压冲洗及碎石时所产生的冲力作用所致。为预防该并发症，术这可通过改变患者体位为头高脚低15°～30°，并在保持清晰术野基础上，降低水压，同时选择小直径光纤，及低能量、低频率的钬激光参数，此外，在术中操作时需采用蚕食法碎石。若发生结石漂移至肾盂，需尽可能寻找结石并予以碎石，若未钬激光碎石，需择期行体外冲击波碎石。本研究中有3例出现部分或全部移位于肾盏。

黏膜下假道形成是该术式另一并发症，常出现于合并息肉者，对此术者需以低能量、低频率的钬激光参数灼烧息肉基底部，使其缺血坏死，并尽可能应用安全导丝通过结石作为安全引导，以预防假道形成。本文未发生黏膜下假道。

综上所述，输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效确切，且术中应用安全性较高，术后并发症较少，但对输尿管开口狭窄严重、结石下方输尿管扭曲及结石漂移等情况，需正确进行输尿管硬镜操作，以保障手术成功进行，必要时中转开放手术治疗。

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1671-8194（2017）32-0028-02