腹腔镜手术治疗小儿阑尾周围脓肿22例报告*

陈瑜峰 崔华雷 李贵斌

(天津医科大学儿童临床学院，天津 300134)

·临床研究·

腹腔镜手术治疗小儿阑尾周围脓肿22例报告*

陈瑜峰 崔华雷**李贵斌①

(天津医科大学儿童临床学院，天津 300134)

目的探讨腹腔镜手术治疗小儿阑尾周围脓肿的可行性。方法2013年4月～2016年5月行腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿22例，一般从侧腹壁与脓肿粘连处开始钝性分离，脓肿提起后再从网膜粘连疏松处钝性分离进入脓腔。分离阑尾，处理阑尾残端，冲洗腹腔，留置腹引管。结果22例均一期完成腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹。手术时间(65.3±8.2)min；术中出血量(10.5±4.2)ml；术后住院时间(6.5±1.4)d。22例术后随访6～24个月，平均12个月，均未发生腹腔脓肿、残端瘘、残株炎或粘连性肠梗阻等并发症。结论腹腔镜治疗小儿阑尾周围脓肿可行、安全。

小儿； 阑尾周围脓肿； 腹腔镜

小儿急性阑尾炎临床表现不如成人典型，加上小儿查体欠配合，病史表述不清，若未经及时诊治易发展成阑尾周围脓肿。目前，临床治疗小儿阑尾周围脓肿没有统一的治疗方案，包括静脉输液抗感染保守治疗、开腹手术以及腹腔镜手术。2013年4月～2016年5月我们采用腹腔镜手术治疗小儿阑尾周围脓肿22例(天津医科大学儿童临床学院17例，天津市第五心医院5例)，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男15例，女7例。年龄2岁3个月～16岁，中位年龄7岁。22例均有腹痛及发热，体温38.2～39.7 ℃。17例恶心、呕吐，5例腹泻，2例排尿疼痛。病程2～9 d，平均5.3 d。14例输液保守治疗期间出现腹膜炎表现，4例未经系统诊治，2例以胃肠型感冒在小儿内科门诊输液治疗腹痛发热症状加重转至小儿外科。所有患儿经腹部彩超(17例)或CT检查(5例)显示右下腹不均质包块，包块最小5 cm×5 cm×8 cm，最大10 cm×12.5 cm×15 cm。白细胞计数1.9×109/L～2.8×109/L。

阑尾周围脓肿诊断标准[1]：患儿有转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛病史，查体右下腹压痛，可扪及压痛性包块，B超或CT检查提示右下腹不均质包块。

病例选择标准：临床诊断为阑尾周围脓肿，排除严重心肺肝肾功能不全不能耐受手术者，排除严重肠管扩张或腹腔有严重瘢痕粘连影响腹腔镜手术操作者。

1.2 方法

仰卧位，全身麻醉。于脐部、左中腹及下腹部分别置入5 mm trocar，建立人工气腹，气腹压力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用吸引器、钝头抓钳及电凝钩。从侧腹壁与脓肿粘连处开始钝性分离，脓肿提起后再从网膜粘连疏松处钝性分离进入脓腔。电凝出血点，同时使用生理盐水冲洗吸引。分离并切除阑尾，阑尾根部良好者，丝线结扎后电灼残端。根部穿孔或坏死严重无法结扎者，8字缝合阑尾残端后再做荷包包埋。肠壁水肿严重无法包埋时，利用附近肠脂垂或大网膜覆盖残端。阑尾粗大无法取出时更换10 mm trocar，若仍无法取出，可先装于标本袋内，手术结束前扩大脐部切口再取出。用37.0 ℃温盐水彻底仔细冲洗构成脓肿壁的大网膜，再用温盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。腹腔污染严重患儿，再使用0.5%奥硝唑冲洗后吸净。盆腔留置腹引管，术后2～3 d拔除。 取脓液做细菌培养加药敏试验。

2 结果

22例腹腔镜手术均顺利完成，无中转开腹，术中未发生误伤肠管情况。术中出血量(10.5±4.2)ml。手术时间(65.3±8.2)min。18例阑尾残端结扎，3例残端8字缝合后做荷包包埋，1例利用大网膜覆盖残端。5例阑尾从5 mm trocar可取出，10例更换10 mm trocar后取出，7例装入标本袋扩大脐部切口后取出。术后病理：坏疽性阑尾炎，其中14例伴有穿孔。术中留取脓液细菌培养结果：Esbl(+)大肠埃希菌17例，Esbl(-)大肠埃希菌2例，Esbl(+)肺炎克雷伯菌1例，变形杆菌2例。术后给予头孢替安静脉输液抗感染治疗，耐酶菌患儿根据药敏结果换用有效抗生素，未出现感染加重、扩散等不良后果。术后住院(6.5±1.4)d。22例随访6～24个月，平均12个月，均未发生腹腔脓肿、残端瘘、残株炎或粘连性肠梗阻等并发症。

3 讨论

腹腔镜技术日新月异，阑尾周围脓肿已由传统手术的禁忌证逐步转变为腹腔镜手术的相对适应证。腹腔镜手术视野宽广，术中可以明确脓肿大小、脓肿壁的组成与厚薄，可直接进入脓腔进行操作，有效降低腹膜炎由局限向弥漫扩散的风险，并针对性地进行手术，避免开腹手术因术野限制带来的副损伤，术后发生粘连以及由此而引起的腹痛、肠梗阻远远低于传统手术方式[2]。腹腔镜手术为治疗早期阑尾周围脓肿提供可能，阑尾周围脓肿治疗方式的选择逐渐由保守治疗向腹腔镜手术治疗转变[3]。

目前，国内对于阑尾周围脓肿的治疗观点尚不统一。张宏武等[4]认为治疗首选静脉输液抗感染治疗，有阑尾粪石再行二期阑尾切除术。Roach等[5]认为病史超过5 d的阑尾周围脓肿，静脉输液保守治疗效果要好于一期手术治疗。但张艳等[6]、胡海涛等[7]认为2周内阑尾周围脓肿应尽早手术。部分病人经有效的保守治疗后，远期仍可再次或者多次发生阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠粘连以及肠梗阻。对于部分脓肿较大，脓肿内毒素侵袭力较强的患儿，保守治疗可造成炎症扩散，导致患儿的严重消耗，影响肠功能恢复，引发多脏器功能衰竭，甚至危及生命[8]。本组患儿病程2～9 d，平均5.3 d，术中均未发现脓肿粘连致密而无法分离的情况，均成功分离脓肿并一期切除阑尾，无中转开腹，术后均未出现阑尾残株炎、残端瘘、腹腔脓肿及粘连性肠梗阻等并发症。故我们认为对于术前查体有以下情况皆可行腹腔镜手术探查：①右下腹有固定压痛、反跳痛；②腹部彩超或CT检查证实右下腹不均质包块。

腹腔镜治疗小儿阑尾脓肿的手术难点在于分离脓肿。根据我们术中所见，阑尾脓肿位置常见以下4种类型：①盲肠前位脓肿居多，本组13例，阑尾被大网膜包裹后，与回肠及腹壁粘连形成脓肿，粘连不紧密，考虑与小儿大网膜发育较成人短，形成阑尾周围脓肿往往包裹不严实有关。②盲肠下位或盆位脓肿也较常见，本组6例，阑尾与腹壁，直肠，甚至髂血管，子宫，卵巢粘连形成脓肿，由于脓肿位置偏低，操作空间较狭小。③盲肠后位脓肿较少，本组2例，术中见阑尾直接与盲肠，侧腹壁粘连形成脓肿。④仅1例阑尾周围脓肿完全被回肠包裹。术中分离粘连时一般从侧腹壁开始，不易损伤周围的组织脏器。遇到粘连严重，分离困难时，切勿盲目急躁，应找到脓肿粘连最薄弱处进行分离，尽量避免损伤水肿肠管或紧贴血管进行分离；若术中发现或疑似损伤肠管，输尿管或重要血管，应及时中转开腹手术；在进入脓腔后应一边吸引一边分离，注意避免细小粪石随脓液流出至腹腔内。切除阑尾后，应仔细检查有无粪石残留，彻底仔细冲洗腹腔并留置腹腔引流管。取出阑尾时，应根据实际情况更换大口径trocar或装入标本袋扩大脐部切口后取出，避免片面追求小切口强行取出阑尾导致切口感染或阑尾组织遗留腹腔继发感染。术后根据脓液细菌培养及药敏实验结果选用有效抗生素。

随着腹腔镜技术的不断发展与成熟，腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿正在逐步开展，具有安全可靠、损伤小，术后并发症少、恢复快等优点[9]，不失为治疗小儿阑尾周围脓肿的一种可行方法，值得在临床推广。

1 陈孝平，主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010.568.

2 Whenlan RL, Flanklin M, Holubar SD, et al. Post operative cell mediated immune response is better preserved laparoscopic vs open colorectal resection in human. Surg Endosc,2003,17(6):972-978.

3 吴 博，崔华雷，王晓晔，等.小儿阑尾周围脓肿的腹腔镜手术治疗.临床儿外科杂志，2007，6(2)：40-41.

4 张宏武，贾 钧，高阳旭，等.小儿阑尾周围脓肿61例临床分析.临床小儿外科杂志，2012，11(5)：335-337.

5 Roach JP, Partrick DA, Bruny JL, et al. Complicated appendicitis in children: a clear role for drainage and delayed appendectomy. Am J Surg,2007,194(6):769-772.

6 张 艳，崔华雷.腹腔镜治疗小儿阑尾周围脓肿适应征的初步探讨.天津医科大学学报，2014，20(1)：65-67.

7 胡海涛，赵 普.腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿31例.中国微创外科杂志，2013，13(11)：1049-1051.

8 林 勇.阑尾周围脓肿临床治疗体会.中国医学创新，2010，7(18)：188-189.

9 易石坚，王兴群，赵振伟，等.腹腔镜一期阑尾切除治疗阑尾周围脓肿的临床研究.中国普通外科杂志，2010，19(9)：1051-1052.

ClinicalAnalysisof22CasesofPediatricPeriappendicuralAbscessTreatedwithLaparoscopicSurgery

ChenYufeng*,CuiHualei*,LiGuibin.

*Children’sClinicalSchool,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300134,China

Correspondingauthor:CuiHualei,E-mail:chlfjp@sina.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of pediatric periappendicural abscess.MethodsA total of 22 cases of pediatric periappendicural abscess were treated with laparoscopic surgery from April 2013 to May 2016. In the operation, we performed the separation from the side of the abdominal wall and abscess adhesion, and then lifted the abscess for blunt separation into the abscess cavity. After the management of appendix stump, the abdominal cavity was washed and a peritoneal drainage tube was placed.ResultsLaparoscopic appendectomy was performed successfully in all the cases. No conversion to open laparotomy was needed. The operation time was (65.3±8.2) min, the intraoperative blood loss was (10.5±4.2) ml, and the postoperative hospitalization was (6.5±1.4) days. Follow-ups for 6-24 months (mean, 12 months) in the 22 cases found no complications, such as abdominal abscess, stump fistula, stump appendicitis or adhesive ileus.ConclusionThe application of laparoscopic surgery in the treatment of pediatric periappendicural abscess is feasible and safe.

Children; Periappendicural abscess; Laparoscopy

A

：1009-6604(2017)09-0787-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.007

2016-09-21)

(

2017-02-22)

(责任编辑：李贺琼)

天津市卫计委科技基金项目(项目编号：2015KZ017)；天津市滨海新区卫计委科技基金重点支持项目(项目编号：2015BWKZ002)

**通讯作者，E-mail：chlfjp@sina.com

① (天津市第五中心医院小儿外科，天津 300450)