自发性气胸电视胸腔镜术后复发的相关预后因素研究现状

杨 震 综述 闫天生 贺 未 审校

(北京大学第三医院胸外科，北京 100083)

·文献综述·

自发性气胸电视胸腔镜术后复发的相关预后因素研究现状

杨 震 综述 闫天生*贺 未 审校

(北京大学第三医院胸外科，北京 100083)

自发性气胸(spontaneous pneumothorax,SP)易复发，影响患者的生活质量。SP多采用电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，但术后仍存在少量复发问题，影响气胸治疗的远期效果。VATS术后复发预后因素的研究具有重要的临床指导意义，本文根据文献资料并结合我科经验，分析SP患者VATS术后复发的预后因素，从而指导临床早期积极采取相应的预防措施，达到降低手术并发症、提高手术效果、减轻经济负担、提高生活质量等目的。

1 自发性气胸的特点

SP不同于医源性及创伤性气胸，是指非外伤或非人为原因引起的肺组织或脏层胸膜破裂，或胸膜下微小疱或肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，导致胸膜腔内积气[1]。SP可分为原发性(primary spontaneous pneumothorax,PSP)和继发性(secondary spontaneous pneumothorax,SSP)。前者肺实质正常，多为肺尖部胸膜下的肺小疱破裂所致，以青年人多见；后者则与肺实质病变有关，多在慢性阻塞性肺疾病、大疱性肺气肿、肺结核、矽肺等肺疾患的基础上发生，常见于中老年人[2]。

SP是临床多发的急症之一，以PSP较为多见，男性年发病率为(18～28)/10万，女性为(1～6)/10万[3]，多见于非特异性炎症、肺弹力纤维先天性发育缺陷、遗传因素等原因形成胸膜下肺大疱或肺小疱[4]、身高>170 cm且体重<65 kg的瘦长体型[3]、长期大量吸烟[5]的患者。

此病治疗的短期目标是解决可能存在的呼吸困难及疼痛[6]，远期目标是防止SP复发[7]。可采用卧床休息、胸膜腔穿刺、闭式引流、外科手术治疗[8]。其中VATS创伤小，不损伤胸壁的肌肉和神经，术后效果满意，患者痛苦小，术后恢复快[9]，在临床应用广泛，是公认的标准手术治疗方式。VATS是否能降低复发率存在争议，Barker等[10]指出VATS术后复发率高于开胸手术，原因可能与VATS术中易遗漏肺大疱有关，但近年有学者提出相反意见，Delpy等[11]对7647例SP进行荟萃分析，指出VATS术后复发率(1.8%，18/1004)低于开胸手术(3.8%，254/6643)，Joshi等[12]的前瞻性队列研究表明，VATS复发与开胸手术无明显统计学差异，相信随着VATS技术的成熟，术后复发率会进一步降低。

2 术后复发的概念

术后复发的诊断标准：经VATS手术治疗肺已完全复张≥30天后出现气胸胸闷、胸痛、呼吸困难等症状[13]，并经胸片诊断同侧再次发生的胸膜腔积气[14]。Sedrakyan等[15]对多个随机对照试验进行系统回顾，结果显示手术治疗复发率明显低于保守治疗。Noh等[16]对517例25岁以下自发性气胸进行4～8年随访，结果显示VATS术后复发率为17.9%(51/285)，明显低于保守治疗组的48.7%(113/232)，表明VATS能降低复发率。但相对少量的复发仍然是影响VATS远期手术效果的重要问题，影响患者生活质量，加重患者经济负担[17]。

3 术后复发的预后因素

复发的预后因素可分为患者自身因素及手术因素。

3.1 患者自身因素

影响复发的患者自身因素包括吸烟、体重指数(body mass index,BMI)、年龄、复发性气胸、气胸的量、合并肺部疾病。

3.1.1 吸烟 Cardillo等[18]的研究中，吸烟者术后复发率为4.2%(24/575)，非吸烟者为0.2%(2/805)，多因素分析显示吸烟(OR=15.18，95%CI3.55～64.75，P<0.001)为术后复发的重要预后因素。Joobeur等[19]报道包括204例SP的回顾性研究，结果显示吸烟者术后气胸复发率为27.9%(46/165)，显著高于非吸烟者的10.3%(4/39)。Cheng等[20]对115例SP行VATS并进行随访，观察到吸烟组支气管炎发生率100%(56/56)，复发率8.9%(5/56)，均明显高于不吸烟组的49%(29/59)和1.7%(1/59)，考虑吸烟引起支气管炎症，导致肺泡过度膨胀或塌陷，引起气胸复发。徐瑞芳等[21]统计有吸烟史的SP患者，戒烟与不戒烟的复发率分别为24.1%(7/29)和51.9%(14/27)，有显著差异，说明戒烟可能减少复发，原因可能与戒烟减轻咳嗽，降低与吸烟有关的抗蛋白酶活性等有关。戒烟是降低SP术后复发率的简单易行方法，对于吸烟者应加强健康教育，有条件者建议前往戒烟门诊治疗。

3.1.2 BMI BMI正常值为18.5～23.9[22]，低于正常BMI者术后容易复发。金璐明等[23]对255例SP行VATS，复发43例，多因素分析表明BMI(OR=7.46，95%CI4.87～11.42，P=0.001)为复发的预后因素。Chiu等[24]对VATS术后复发病例进行研究，观察到61%(11/18)存在低BMI。杭庆雨等[25]的研究中，术后复发组(19例)的平均BMI为16.7，未复发组(429例)为19.3。原因可能为BMI较低的患者胸膜腔负压从胸底至胸顶递增，胸顶部肺泡比底部有更大的膨胀压力，引起肺尖部负压增加，易产生肺尖部肺大疱，甚至破裂产生气胸[26]。提示低BMI者应加强营养，增加BMI。

3.1.3 年龄 Ingolfsson等[27]认为，年轻是VATS术后复发及再次手术的预后因素，考虑年轻者肺组织生长发育较快，残端或其他部位易形成肺大疱。李华伟等[28]对566例PSP行VATS，术后随访显示18岁以下SP复发率为6.5%(6/92)，18～30岁为0.4%(1/246)，30岁以上0.4%(1/228)，用logistic回归方法进行多因素分析，结果表明年龄≤18岁(OR=12.09，95%CI1.10～132.47，P=0.041)为SP行VATS术后复发的预后因素。Nakayama等[29]对167例SP行VATS，平均随访25.8月，16例复发，对复发预后因素行多因素分析，结果显示年龄<23岁(OR=4.06，95%CI1.15～14.33，P=0.029)为复发预后因素。Choi等[17]对257例SP行VATS治疗并进行平均47个月随访，复发19例，多因素分析显示年龄<17岁(OR=5.86，95%CI2.11～16.20，P=0.001)为SP行VATS术后复发的预后因素。目前的研究支持年龄是较为公认的预后因素。

3.1.4 复发性气胸 Nakayama等[29]对SP行VATS复发的预后因素行多因素分析，结果显示复发性气胸(OR=9.67，95%CI1.26～74.53，P=0.029)为复发预后因素。Chiu等[24]对84例SP行VATS，术后复发18例，多因素分析显示复发性气胸(OR=7.18，95%CI3.02～17.08，P<0.001)为复发预后因素。明炜[30]对64例SP行VATS，对术后复发因素行多因素分析，提示复发性气胸(OR=4.96，95%CI2.89～8.52，P<0.001)为预后因素。李琳等[31]的多因素分析也提示复发性气胸(OR=5.81，95%CI2.82～11.98，P<0.001)为预后因素，原因可能为气胸发作次数越多，术中探查到的肺大疱的数量越多，患者的肺组织受到的影响越大，肺内结缔组织抗应力能力减弱，大大增加SP行VATS术后复发率。

3.1.5 气胸的量 Chiu等[24]对84例SP进行VATS，术后复发18例，多因素分析显示大量气胸(OR=4.67，95%CI1.87～11.68，P<0.001)为复发预后因素。大量气胸不仅为气胸手术治疗的指征，也是VATS术后气胸复发的预后因素[26]。

3.1.6 合并肺部疾病 SSP常合并肺部疾病[2]。Isaka等[1]对97例SSP术后随访24个月，9例复发，多因素分析显示合并肺纤维化(OR=4.21，95%CI0.99～17.21，P=0.050)及肺气肿(OR=7.79，95%CI1.28～149.31，P=0.023)为术后复发的预后因素。对于该类患者，术者应引起足够重视，术中采取必要措施(下文详述)减少术后复发。

3.2 手术因素

即与手术操作相关的因素，包括遗漏肺大疱、胸膜固定、肺顶残腔、持续漏气、肺大疱处理方式及闭式引流管数量。手术因素对于术者的指导作用更强。

3.2.1 遗漏肺大疱 在VATS术后复发行再次VATS手术时，大部分病例粘连较重，甚至粘连带影响肺复张，部分病例可发现陈旧或新生肺大疱。在Ingolfsson等[27]的研究中，13例SP复发后于1个月内再次行VATS，其中6例可发现肺尖肺大疱。在成向阳等[32]的15例VATS术后复发再次VATS的病例中，11例存在肺大疱。在刘彦国等[33]的11例VATS术后复发病例中，7例均为肺切缘漏气或残存小疱。术中遗漏肺大疱是常见的复发因素，可能为手术操作时未仔细探查隐蔽部位。在肺大疱类型中，无肺大疱及多发肺大疱型术中容易遗漏肺大疱，李华伟等[28]的多因素分析提示，无肺大疱型(OR=31.47，95%CI1.58～625.63，P=0.024)及多发肺大疱型(OR=13.14，95%CI1.50～115.45，P=0.020)为复发预后因素。在临床工作中，如果术中探查到多个肺大疱或未见肺大疱，需要引起高度重视，应加强对于纵隔面、肺底及叶间裂等隐蔽部位的探查，手术应该尽可能处理所有可见的肺大疱，避免遗漏肺大疱。

3.2.2 胸膜固定 胸膜固定的方法较多，包括胸膜腔内注入药物使其产生化学性炎症反应而产生粘连，以及摩擦壁层胸膜促使其渗血从而产生胸膜腔粘连，达到胸膜固定的效果[34]。胸膜固定是防止气胸复发的简单有效的方法，其难点在于使胸膜充分粘连[35]。Chen等[36]对214例SP进行前瞻性的随机对照试验，行胸膜固定组复发率为29.2%(31/106)，明显低于对照组的49.1%(53/108)。Chung等[37]对141例SP进行随机对照试验，结果显示VATS术中行化学性胸膜固定的2组术后复发率为2.0%(1/49)、2.4%(1/42)，明显低于单纯行VATS组的6%(3/50)。Huang等[9]对248例SP行VATS后进行2年以上随访，在复发的多因素分析中，未行胸膜固定(OR=100.26，95%CI16.04～626.40，P=0.001)为复发的预后因素。Isaka等[1]对97例SP术后随访24个月，9例复发，多因素分析显示未行胸膜固定(OR=100.26，95%CI16.04～626.40，P=0.001)为复发的预后因素。但近年来也有部分学者指出胸膜固定不能降低VATS术后复发率。Min等[38]对289例原发性自发性气胸进行随机对照研究，经过6～24个月随访，观察到VATS+机械性胸膜固定组复发率为5.5%(8/145)，单纯行VATS组复发率为6.3%(9/144)，2组复发率无统计学差异，机械性胸膜固定未能降低VATS术后复发率。Choi等[17]的多因素分析也不支持未行机械性胸膜固定为复发预后因素。目前主流的观点仍支持行胸膜固定术，但存在争议，需进一步研究证实。

3.2.3 肺顶残腔 术后肺顶部残留空腔并不少见，常由术后残留肺顶部组织未能与胸膜粘连或固定而形成。Gaunt等[39]的研究首次提出术后肺顶残腔越大，越容易复发。Chang等[40]更将残腔大小量化，通过术后残留肺顶部距胸廓顶端的距离来衡量残腔大小，其回顾性研究显示该距离越远，SP术后复发的可能性越大，在复发的多因素分析中，术后当天至术后3天残肺顶部到胸廓顶部距离(OR=9.55，95%CI2.27～40.20，P=0.002)为复发的预后因素。目前的相关研究较少，文献较为支持该因素为复发的预后因素。为防止气胸复发，术中需要识别肺尖肺大疱，行胸膜固定，努力使肺术后复张，如果未能进行得当，会使术后肺尖至胸廓顶端距离增大，进而使SP复发率增加。也可考虑放置多根引流或延长留置闭式引流时间，排出过多气体，进而减小残腔大小。术后复发再次手术时也需要考虑此因素。王通等[41]指出，在对术后复发病例行VATS时，术中尽量保留胸腔上部尤其是胸顶处粘连，胸顶处的粘连牵拉，可以防止肺萎陷，为肺复张创造条件，对77例再次VATS治疗的术后复发性气胸随访22个月，未发现复发。但在Jeon等[42]的研究中，该因素不是复发预后因素，目前仍需大量的前瞻性队列研究证实。

3.2.4 持续漏气 VATS术后引流管留置时间一般在3天内，若留置超过7天仍有气体外溢则为持续漏气[27]。术后持续漏气为肺组织在正常愈合时间内未能完全愈合或愈合欠佳，会导致术后复发率升高[37]。Imperatori等[43]对134例SP行VATS后进行4年随访，在复发的多因素分析中，术后持续漏气(OR=5.03，95%CI1.11～22.89，P=0.037)为复发的预后因素。Jeon等[42]的多因素分析显示持续漏气(OR=3.84，95%CI1.42～10.39，P=0.008)为SP行VATS治疗后复发的预后因素。Choi等[17]的多因素分析也证实术后持续漏气(OR=11.45，95%CI2.23～58.87，P=0.004)为SP行VATS术后复发的预后因素。一般可通过观察引流管水面下的气泡来观察是否存在漏气，也可通过置管时间间接提示[44]。在卜梁等[45]的研究中，胸管引流时间≤8天的368例中复发9例(2.4%)，引流时间>8天的38例中复发5例(13.2%)，引流时间>8天者复发率明显升高，可见气胸术后胸腔引流管留置时间对术后复发具有重要提示作用。Ingolfsson等[27]对VATS术后持续性漏气13例再次手术，观察到6例存在肺大疱，2例存在吻合口漏气，提示漏气原因可能为术中遗漏肺大疱或吻合口对合不确切。术中需仔细检查肺大疱，并严格进行漏气试验。

3.2.5 肺大疱处理方式 Cardillo等[18]的研究中，根据持续漏气及肺大疱Vanderschueren分期，对1380例SP行VATS，肺大疱处理方式包括撒滑石粉、切除肺大疱、缝合、结扎、电灼、肺叶切除，多因素分析显示缝合(OR=9.38，95%CI1.16～71.04，P=0.036)、结扎(OR=26.68，95%CI2.75～258.57，P=0.005)为复发的预后因素。提示手术时应慎重处理肺大疱，避免单纯缝合或结扎。

3.2.6 闭式引流管数量 手术区域的引流需充分、有效，才能减少肺部残腔，实现早期肺复张[46]。放置闭式引流管是VATS的常规步骤，一般放置1～2根[11]，也有放置数量更多者。单管多孔引流自下胸部到术野高点放置[46]，可因肺复张受压导致引流管走行迂曲，使积气积液引流受限；而在术野高点以及下胸部留置2根引流管，气、液均可经最短途径充分、有效地排出，对早期肺复张、胸膜腔闭锁大有益处[40]，因而多数人主张该方法。目前的临床研究偏向于引流管直径[47，48]，置管数量多少与复发的相关性研究较少，结果有待于大量随机对照研究进一步证实。

4 小结

SP患者VATS术后复发是由多因素综合导致，可分为患者自身因素及手术因素，前者包括体重指数低、吸烟、年龄小、复发性气胸、气胸量大、合并肺部疾病，后者包括遗漏肺大疱、胸膜固定、肺顶残腔、持续漏气、肺大疱处理方式、置管数量。对于有复发的预后因素者，需加强健康教育，戒烟，加强营养，避免剧烈活动。对于术者而言，术中应尽量避免遗漏肺大疱，妥善处理肺大疱，术中行胸膜固定，增加置管数量，避免肺顶残腔。SP患者VATS术后复发的预后因素对于临床具有重要指导意义，其机理仍在进一步研究中。

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(修回日期：2017-01-16)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2017)05-0461-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.020

2016-12-06)

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