腹膜外剖宫产术2例临床分析

王静 冯淑霞

·临床案例·

腹膜外剖宫产术2例临床分析

王静 冯淑霞

目的 探讨腹膜外剖宫产术的临床应用效果。方法 回顾性分析2例行腹膜外剖宫产术产妇的临床资料, 第1例产妇采用侧入式腹膜外剖宫产术, 第2例产妇采用Waters顶入式腹膜外剖宫产术,观察治疗效果。结果 2例产妇均无血管、膀胱、输尿管等损伤, 无术后并发症, 术后胃肠功能几乎不受影响。2例产妇切口均Ⅰ级/级甲愈合, 均无切口感染的发生, 第1例产妇住院8 d、第2例产妇住院10 d。结论 腹膜外手术不干扰腹腔脏器, 术后恢复快, 并发症少, 但要合理应用, 鉴于膀胱分离有一定难度, 有损伤血管、膀胱或输尿管的可能, 在紧急情况下不宜采用, 在盆腔探查术或附加手术时不宜采用。

剖宫产术；腹膜外；二次；胎膜早破

腹膜外剖宫产术是将围绕膀胱的腹膜与膀胱分离, 不进入腹腔, 剪开宫颈前筋膜, 游离膀胱后壁, 直接暴露子宫下段, 切开子宫取出胎儿及其附属物的手术；操作比较复杂,容易损伤血管膀胱、输尿管及形成血肿, 但因优点多, 现已广泛应用［1-4］。本次选取本院2008～2014年收治的产妇, 对其中2例行腹膜外剖宫产术的产妇临床资料进行回顾性分析,探讨腹膜外剖宫产术的临床应用效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008～2014年间2例行腹膜外剖宫产术产妇的临床资料, 第1例, 28岁, 孕1产0, 妊娠37周, 头位, 胎膜早破；第2例, 35岁, 孕2产1, 妊娠40周,前次子宫下段剖宫产史6年, 头位, 分娩先兆收住院。第1例采用侧入式手术前, 试产10 h, 宫颈口开大4 cm, 不进展,呈持续性枕后位, 活跃期停滞。

1.2 治疗方法 2例产妇均施行腹膜外剖宫产术终止妊娠。手术指征：第1例产妇为持续性枕后位、胎膜早破；第2例产妇为前次腹膜内剖宫产。

1.2.1 术时情况

1.2.1.1 第1例 采用侧入式腹膜外剖宫产术, 步骤如下：①切开腹壁, 取耻骨上纵切口, 游离腹直肌及锥状肌, 暴露腹模筋膜, 显露膀胱左侧窝, 手术取左侧入。②暴露三角区,腹横筋膜连同其下脂肪组织推开, 显露膀胱左侧缘及其外侧的脂肪堆, 术者侧入两指快速分离, 腹膜反折于膀胱, 使腹膜反折显露出来, 至此, 三角区已显露, 上界为腹膜反折, 内侧是膀胱边缘, 外侧为腹壁下动脉［5］。③暴露子宫下段, 将腹膜反折缘以下1 cm处的宫颈前筋膜钳起, 横行剪开达子宫右侧缘, 然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后壁, 再从宫颈前筋膜外游离子宫颈前筋膜以上的膀胱后壁；术者左手捏起腹膜反折, 右手提起膀胱, 双手拉紧膀胱与腹膜反折间的筋膜, 剪开筋膜, 暴露子宫下段［6］。④剖宫取胎, 子宫下段横切口, 娩出胎儿及附属物, 新生儿体重2750 g, Apgar评分为10分。⑤缝合子宫, 确保切口完全封闭, 使膀胱复位,筋膜不需缝合。⑥缝合腹壁, 术中出血约200 ml。

1.2.1.2 第2例 采用Waters顶入式腹膜外剖宫产术。系由膀胱前面及顶部游离, 并下推膀胱, 暴露子宫下段, 剖宫取胎。术者于膀胱顶缘下2 cm处切开膀胱筋膜, 游离膀胱；先游离膀胱顶部达膀胱前腹膜反折, 再游离至膀胱后腹膜反折完全显露, 向下牵拉膀胱, 切开宫颈前筋膜约10 cm左右,暴露子宫下段, 切开子宫取出胎儿及胎盘脐带, 新生儿体重3100 g, Apgar评分为10分, 子宫切口从原子宫切口瘢痕处再次切入, 缝合子宫壁时进行瘢痕修剪, 利于子宫切口愈合；术中出血约320 ml。

1.2.2 术后处理 术后不需禁食, 观察体温、脉搏、呼吸及血压, 注意阴道流血及腹部伤口情况, 术后输液时, 每日应用催产素10 U, 连续3 d促进子宫收缩, 减少出血；第1例术后8 h自然排尿, 术后静脉滴注抗生素7 d；第2例留置尿管24 h, 无一过性血尿, 术后应用广谱抗生素8 d。

2 结果

本组2例产妇均无血管、膀胱、输尿管等损伤, 无术后并发症, 术后胃肠功能几乎不受影响。2例产妇切口均Ⅰ级/级甲愈合, 均无切口感染的发生, 第1例产妇住院8 d、第2例产妇住院10 d。

3 讨论

腹膜外剖宫产术, 适用于有宫腔感染或有感染的可能性, 如胎膜早破, 产程已＞24 h, 阴道助产失败者, 阴道检查6次以上, 肛查10次以上, 对多种抗生素过敏并具有潜在感染者；足月妊娠, 前次剖宫产, 或近足月有妊娠合并症者［7-10］。

腹膜外剖宫产术采用侧入式手术前, 最好有一段试产时间, 待宫口开大到3～5 cm后再手术为好［11-13］。因子宫右旋,膀胱左侧窝较易暴露, 手术取左侧入, 侧入法游离膀胱时,其后壁的下半部可在子宫颈前筋膜下游离, 而其后壁的上半部需在子宫颈前筋膜外游离, 否则, 游离膀胱顶部腹膜时将会遇到困难。分离膀胱筋膜时解剖层次必须分清, 应在近膀胱顶部较高位置开始, 逐步分清通向膀胱较低处的术野, 在取胎儿时特别注意操作要稳而准, 以免撕伤膀胱、输尿管或腹膜, 缝合子宫时, 要认清输尿管, 切勿将其误缝入切口侧角, 防止子宫切口裂伤出血时急于止血而误伤输尿管, 防止损伤髂内血管［14,15］。

佳木斯市中心医院和佳木斯医学院附属第一医院, 对腹膜外剖宫产术式进行了改进, 采用顶入式膀胱腹膜指压分离法行腹膜外剖宫产术1698例, 手术操作要点：利用膀胱顶部正中部位, 通过隧道游离至膀胱腹膜反折下1.5 cm, 将膀胱翻转指压分离膀胱腹膜, 再利用宫颈前筋膜及膀胱腹膜桥间疏松组织间隙血管少的特点, 游离膀胱可缩短手术时间, 指压法更适用于胎儿宫内窘迫的急诊手术。减少了手术后并发症, 宫腔的血液、羊水、胎粪等对腹腔内无污染, 极少发生肠胀气, 减少了侧窝出血与侧窝炎的发生, 还可避免大面积游离膀胱导致的腹膜操作和膀胱挫伤等缺点, 可避免一过性血尿, 指压法术后4 h可进食, 6 h开始哺乳, 12 h可下床活动,利于母乳喂养及身体恢复。

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117014 本钢南芬职工医院妇产科

试产过程中催产素的应用, Silver等［5］认为, 有剖宫产史的产妇再次妊娠, 使用催产素引产和催产是有效的, 且不增加孕妇和胎儿的危险, 温州医学院附属一院妇产科, 对61例产妇剖宫产术后再次妊娠, 用催产素静脉滴注(浓度为4～10 U/L), 结果阴道分娩率为76.5%, 再次剖宫产率为23.5%。

西安第四军医大学附属二院妇产科亦有采用筋膜内游离膀胱法腹膜外剖宫产600例, 再次腹膜外剖宫产术兼输卵管结扎术9例, 再次剖宫产术应用腹膜外术式36例临床分析的报道。

总之, 腹膜外手术不干扰腹腔脏器, 术后恢复快, 并发症少, 但要合理应用, 鉴于膀胱分离有一定难度, 有损伤血管、膀胱或输尿管的可能, 在紧急情况下不宜采用, 在盆腔探查术或附加手术时不宜采用。而胎膜早破伴宫腔感染者需行腹膜外剖宫产术, 可防止感染向腹腔扩散；产前已有严重感染者宜行腹膜外剖宫产术或剖宫产子宫切除术。估计有严重肠粘连时可行腹膜外剖宫产术；再次剖宫产时腹膜外术式可避免前次手术粘连的干扰, 以避开了前次手术瘢痕粘连,完成顺利, 可减少感染的发生。

2017-08-07］