伤寒脚挛急辨*

浦东新区花木社区卫生服务中心（上海，20024） 杨富荣 毕丽娟 指 导 卞嵩京

伤寒脚挛急辨*

浦东新区花木社区卫生服务中心（上海，201024） 杨富荣 毕丽娟1指 导 卞嵩京1

通过梳理历代医家对《伤寒论》第（29）、（30）两条关于“脚挛急”条文的注释，以及对《伤寒论》其他有关条文的解读，论证了卞嵩京先生认为的前条为伤寒误表所致之变证、后条为温病误温所致之坏病这一观点。

伤寒论 脚挛急 卞嵩京

《伤寒论》中关于“脚挛急”的条文

《伤寒论》中关于“脚挛急”的条文共两条。

《辨太阳病脉证并治法上》（29）条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦、微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”

《辨太阳病脉证并治法上》（30）条：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。”

历代医家的理解

两条条文语义错杂，然细绎文意，后条必非仲景手笔。尤在泾在其《伤寒贯珠集》中指出后条条文“中间语意殊无伦次，此岂后人之文耶”。先师祖、近代沪上名医四川刘民叔先生考后条之“问曰”、“答曰”，体例与《辨脉法》何其类似？按《辨脉法》、《平脉法》皆为仲景弟子执经问难之记录，故条文每有“问曰”、“答曰”，“问曰”、“师曰”作题首者，故疑后条非仲景所手订。其在《辨＜伤寒＞脚挛急》［1］一文中更进一步指出“后条……当系魏晋间伤寒家所附之治案例评注……而叔和不加辨别，掺混其中，列为正文”。虽如此，但历代《伤寒论》注家咸以后条为前条注释。如陈修园《伤寒论浅注》云：“此一节（后条）设为问答，承上节而明误药之变证，更进一层立论。”［2］尤在泾《伤寒贯珠集》注后条：“此即前条之意，而设为问答，以明所以增剧及所以病愈之故。”曹颖甫《伤寒发微》云：“此节中明上节之义，示人治病之法，当辨缓急也。”且观其注文，多以此两条互为解释，病属同一。而柯韵伯《伤寒来苏集》，其以两条为互文同义，故仅注前条，而将后条直衍之。

后世医家于此两条之病机，亦有殊论：有以为属阴虚阳亢者，如尤在泾《伤寒贯珠集》认为“脉浮、自汗出、微恶寒者，虽伤于寒而表不实，乃桂枝汤证也。然小便数、心烦、脚挛急，则阴虚而里热矣……乃反与桂枝汤，治表而遗里”，“咽中干、烦躁吐逆，皆阴虚阳逆之象”，以之当属“既阴虚于下，而又阳逆于上”。有以之为属寒邪内生者，如喻嘉言《尚论篇》载：“脉浮、自汗固是在表之风邪，而小便数、心烦则邪又在里，加以微恶寒，则在里为寒邪，更加脚挛急，则寒邪颇重矣。”［3］有以之为属阳虚阴盛者，如方有执《伤寒论条辨》载：“脚挛急者，足经始终于足，寒则拘挛也；咽中干、烦燥、吐逆者，误汗损阳，阳虚阴独盛也。”也有如柯韵伯之《伤寒来苏集》所谓“自汗、心烦、恶寒，皆阳虚症，独以脚挛急认是阴虚；咽干、烦躁，皆阳盛症，独以厥认为亡阳”。语义牵强兜转，纷繁错杂，使后人读之如坠五里雾中。

卞师释疑

吾师卞嵩京先生少年学医，为近代沪上名医、四川刘民叔先生嫡传弟子。治学以古医汤液为正宗，推崇唐宋以前之古医，在其50余年的医疗实践中，一直致力于《伤寒论》、《金匮要略》、《汤液经》等古籍经典的研究。探求古为今用，同时博采众长，形成了自己独特的学术思想。其著作主要有《伤寒如是读》、《金匮要略绎义》、《神农本草经读后》、《述评陈修园医学三字经》、《述评章太炎猝病新论》等，卞师《伤寒如是读》，其于《证象阳旦、伤寒脚挛急辨》［4］一文，于此二条条文注解甚精，引之于下。

“（29）条‘脚挛急’——阳气已弱，不可攻其表，今反与桂枝误表，此为坏病，其误不过‘得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆’，证近四逆，故与甘草干姜汤，即四逆汤减去附子，以温阳复厥。其‘烦躁’亦属阳虚，一如吴茱萸汤、茯苓四逆汤证之‘烦躁’然”；“（30）条，揆推词意，则桂枝增桂加附子，是申明阳旦汤之方药。‘寸口脉浮而大’——参证‘伤寒三日，阳明脉大’，可知必为‘新伤风寒，引发阳明伏温之候’［1］，原当与白虎汤类以清洩，而服阳旦汤，辛甘发散、如火益热，故曰‘按法治之而增剧’。其误则直逼阳明内结，谵语烦乱，后与承气汤，微溏可知病可愈”；“前条为伤寒误表，后条为温病误温”。此诚千古不刊之论也。

承师之说论广

卞师此说发前人所未发，然或有因于此而质疑者。笔者有幸忝列先生门下，屡闻先生讲论《伤寒》大道，于此两条亦有小得。今重拾先生牙慧，试再论广此段经文如下。

1．（29）条为伤寒误表

（29）条之“脉浮，自汗出”，粗看之颇似桂枝汤之太阳中风表虚证，然兼“小便数，心烦、微恶寒，脚挛急”等症，则当辨为伤寒里证。以《伤寒论》（282）条“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也”，故“小便数”属里有寒。而后世多以“心烦，脚挛急”应属阴虚火热证，如成无己《注解伤寒论》于本条后注“心烦，脚挛急者，阴气不足也”。而观大论则有（20）条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”之桂枝加附子汤证，及（175）条“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣”之甘草附子汤证，又观《神农本草经》“附子味辛温，主……寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行步”。是故“脚挛急”非必定属阴虚，多有属伤寒者，以寒性收引所致故也。

而其“烦”之一症亦非必为热证，如成无己《伤寒明理论》分“烦”之病因：“有邪气在表而烦躁者，有邪气在里而烦躁者，有因火劫而烦躁者，有阳虚而烦躁者，有阴盛而烦躁者。皆不同也。”即如《伤寒论》（61）条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”之干姜附子汤证，（69）条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁”之茯苓四逆汤证，（102）条“伤寒二三日，心中悸而烦”之小建中汤证，（309）条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死”之吴茱萸汤证，以及（315）条“少阴病，下利，……利不止，厥逆无脉，干呕烦”之白通加猪胆汁汤证等，均属阳虚之烦，当为心阳不振、阳气虚衰所致。故言“烦躁”非皆属阴虚阳盛，亦有为阳虚阴盛者。

综上而言，本条为阳气已弱之伤寒，不可攻其表。而今用桂枝误发其表，阳随汗脱，“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”，此为坏病，当以甘草干姜汤复其阳，及至“重发汗，复加烧针者”，阳气更虚，故以四逆汤加重温中回阳复厥之功。

2．（30）条为温病误温

观此条文意，阳旦汤当为桂枝汤增桂加附子而成，与（20）条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”之桂枝加附子汤颇有类似之处。先师祖刘民叔先生在其《辨＜伤寒＞脚挛急》一文中以《伤寒论》（186）条“伤寒三日，阳明脉大”论注此条“脉浮而大”，又以“阳明者，两阳合明之谓也，风寒入之与燥热同化，故阳明为成温之薮”，推之以“其必为新伤风寒引发阳明伏温之候无疑”。卞嵩京老师因之，以本条原当与白虎汤类以清洩之，如（26）“服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，又（168）“伤寒病，……时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。而医家或见其“恶风，汗出，小便难”，误以阳旦汤“辛甘发散、如火益热”。如此，则成《伤寒论》（6）条所谓“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期”之“若被火者”所致之坏病；又可见（219）条所谓“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，……若自汗出者，白虎汤主之”之“发汗则谵语”。而本条之“厥逆”一症，非属阳虚寒厥，而为《伤寒论》（350）条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”之“热深厥深”者。以“厥”亦可为热盛之候也。

结 语

明·王肯堂谓：“《伤寒论》义理如神龙出没，首尾相顾，鳞甲森然。”故卞嵩京老师时常谓余等“一部《伤寒论》全是活法，……必‘以经解经’方能融会贯通”。而此处之“经”，非《灵》、《素》之《内经》，实则一指以《伤寒》、《金匮》经文前后对照，一指以《神农本草经》互相印证。晋·皇甫谧于《针灸甲乙经·序》中所云“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，……仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验”，故以《神农本草经》解《伤寒》、《金匮》经方组方用药之理，则每每如钥入锁，应声而解。以是法读《伤寒论》中关于“脚挛急”两条条文可知，前条误里证为表证，后条误温病为伤寒，均为误治所致之坏病、变证。前条中“若、若”等语，皆属设想变证治法，当非仲景经文［4］，与后条均为仲景弟子所撰写。后条亦并非前条之注释，而叔和掺混正文，遂并存之。经义于此几可明矣。笔者不才，试述师言，以待方家指正。

［1］ 刘民叔．刘民叔医书合集［M］．天津：天津科学技术出版社，2011：176-179．

［2］ 陈修园．陈修园医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，1998：387-388．

［3］ 喻嘉言．喻嘉言医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，1999：47-48．

［4］ 卞嵩京．伤寒如是读［M］．上海：上海古籍出版社，2014：120-121．

R222．2

A

1006-4737（2017）01-0037-03

2016-10-17）

上海市中医文献馆卞嵩京工作室项目

上海市中医文献馆（上海，200020）