颜乾麟运用“气血学说”诊治心脑血管疾病经验*

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

胡晓贞 胡祺祥1△ 曹振东2

·名医经验·

颜乾麟运用“气血学说”诊治心脑血管疾病经验*

上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071)

胡晓贞 胡祺祥1△曹振东2

颜乾麟善用“气血学说”诊治心脑血管疾病。其“气血学说”主要内容有元气为生命之本，推崇气血辨证，气血失衡是心脑血管病的基本病机，治病不可失于通塞。对冠状动脉介入术后再狭窄的诊治，认为其基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚居多，标实以血瘀居多，常分肝郁血滞、心脉痹阻，心气不足、运血无力，心阳虚衰、心脉失养3个证型论治。对老年脑病的诊治，认为其临床特点属本虚标实，本虚以气血亏虚为主，标实以脉络血瘀为主，临证善用黄芪赤风汤、泽泻汤以及重用茯苓等。

颜乾麟 心脑血管疾病 冠状动脉介入术后再狭窄 血管性痴呆 验案 名医经验

颜乾麟教授，男，1945年生，江苏丹阳人。上海市名中医，国家第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。颜乾麟在运用“气血学说”诊治心脑血管疾病过程中颇有心得。兹将其经验介绍如下。

学术思想

1.元气为生命之本

大抵人之有生，以元气为根，气血为本。故《难经》谓：“脉有根本，人有元气，故知不死。”清代名医徐灵胎指出元气“附于气血之内，宰于气血之先，其成形之时，已有定数”，可见元气属于人体先天禀赋，受之父母“先天之精”，并由脾胃所化生的“后天之精”不断充养，先天禀赋生来已有定数，可有厚薄，厚者其耗慢，薄者其耗快。因此，颜教授认为治病用药均须顾及元气。凡元气壮者，即使感受六淫七情之邪，亦属实证，少服驱邪攻伐之剂，元气易于运行，其效力见；若元气虚弱，一旦得病，皆当以补益为本，兼以治标之药，使元气得以运行，药力得以治病。

颜教授在临床实践中提出补益元气的三种方法：(1)健脾胃以壮元气。补益元气，首推参、芪，在临床上，针对神疲，气短，乏力，脉弱者，习用保元汤、十全大补汤健脾胃，补元气，多有效验。(2)益精气以化元气。《理虚元鉴》谓“安神必先益气，益气必补其精”，欲补其气，先当益精。临床对神疲乏力，头晕目眩，腰膝酸软，元气不足，神精亏损者，颜教授习用膏方调理之，每取龟甲胶、鳖甲胶、阿胶等血肉有情之品补益肾精，并佐少量鹿角胶以阴中求阳，阴阳平衡，精充则元气亦壮。(3)调五脏以壮元气。颜教授创立五脏诊治基本法则，即心病宜温，脑病宜清，脾病宜达，肺病宜肃，肾宜平藏，意在调治五脏，五脏健全，生机乃荣，元气为之充实。

2.推崇气血辨证

颜乾麟在继承其父颜德馨 “气为百病之长，血为百病之胎”的学术思想基础上，进而提出“十纲辨证”理论，即在原来的八纲辨证中加入气血辨证。他认为气血是维持人体正常生命活动的重要物质基础，五脏六腑皆不离气血，人体正常的生理进程必须依赖气血的调畅平和。一旦六淫侵袭，或情志失调，或劳逸太过，或饮食失节，首先影响气血正常运行，从而出现气滞、气逆、气陷、气脱、血虚、血瘀、出血等病理变化，导致津液输布失常，产生痰、湿、瘀等病理产物，变生各种病证。因此疾病不管从何而来，均会干扰气血的正常功能。十纲辨证中，阴阳是辨证的总纲，表里辨证反映病证部位，寒热辨证反映病证的性质，虚实辨证反映病证之邪正状态，而气血辨证则反映病证的传变规律，初病在气，久病入络主血，是不可缺少的辨证环节。

3.气血失衡是心脑血管疾病的基本病机

颜乾麟认为心脑血管病的基本病机是气血失衡。任何致病因子侵犯心脑，势必首先影响气血失和，循行受阻，造成心脑失养，导致心脑功能低下，进而出现功能失调和病理障碍，引发病变。

同时，颜师认为本病病机不是一成不变的，而是根据正邪相搏、脏腑相传等因素，气血失衡出现由表入里、由实转虚的变化，其病机演变有一定的规律性，探讨其演变规律，对指导临床辨证和用药有重要的意义。(1)气滞血瘀是心脑血管病的早期病机，也是最常见的病机。气为血帅，气行则血行，气滞则血运不畅，脉道不利，血滞脉瘀，出现胸闷胸痛，惊悸失眠，头晕目眩，头痛头胀，舌黯紫或有瘀斑瘀点，脉涩等，多见于胸痹、心悸、眩晕、头痛等。(2)痰瘀交阻是气滞血瘀的病理结果，往往出现在中期阶段。气机阻滞，水湿内停，聚而成痰，血滞脉中或血溢脉外，停而为瘀。凡如头重头蒙，耳鸣耳聋，胸闷胸痛，肢体麻木不仁，舌紫苔白腻或黄腻，脉弦或滑，多见于胸痹、心悸、眩晕、中风、痴呆等。(3)痰瘀互阻，既易寒化，也易热化，此时为心脑血管病演变的晚期。寒化则伤气耗阳，演变为气虚血瘀，或阳虚血瘀，阳气亏损，不能温通血脉，则症见神疲乏力、心悸气短、头晕目眩、肢体麻木、口流涎沫、半身不遂等，甚则出现面色苍白、畏寒肢冷、胸痛彻背、下肢浮肿，舌淡紫且胖嫩，脉迟或弱。

4.治病不可失于通塞

治病不可失于通塞，而通塞关键在于疏通气血塞滞。颜师深受历代医典与颜氏内科长辈的影响。如颜亦鲁的痰湿当以理气为先的思想，颜德馨“久病必有瘀，怪病必有瘀”之说，认为疾病的基本病理过程离不开气血失调，而痰瘀是气血失调的必然结果，气机升降失常，脏腑功能失调，津液不得正常循环输布，停留裹杂而成痰湿，血气不得正常循环运行，停留脉之内外而成瘀血，痰瘀为患，变化多端，百病从生。若痰瘀不除，诸病难瘳。为此，颜师在审机论治中不忘通塞的原则，凡属气滞显著者，稍加柴胡剂，属血瘀明显者，则佐以桃红剂。

临床经验

1.治疗冠脉介入术后再狭窄的经验

冠脉介入术已经成为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要手段之一，尽管冠脉介入术对治疗冠脉狭窄、心肌缺血的即刻临床疗效比较满意，但术后1年内，特别是术后6个月再狭窄率高达30%～50%，说明冠脉介入术的长期疗效不佳。颜师临床从气血论治冠脉介入术后再狭窄取得良好疗效。

病机认识 冠状动脉粥样硬化性心脏病基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚居多，标实以血瘀居多。根据“术后必伤气”、“术后必有瘀”的观点，冠脉介入术后其本虚标实的病理状态将会出现新的变化。由于冠脉介入术后患者多有精神紧张或抑郁，所以术后早期易出现肝郁血滞之实证。而冠脉介入手术的实施，乃采取外力、机械手段祛除瘀血等病理产物，其气虚之象依然存在，复加外源性创伤会进一步耗伤气机，久而久之，气虚及阳，手术不可避免会损伤脉管，致使瘀血内潜心脉，出现气虚血瘀、阳虚血瘀之虚证。

辨证论治 颜师认为，导致瘀血的因素很多，但以气病引起瘀血最为常见。气行则血行，故气之正常运动，对保证血的正常运行有着重要意义。冠脉介入术后再狭窄虽应活血祛瘀，但不可一味攻伐，以免造成“虚虚实实”之弊，在活血祛瘀的同时，应注重调节气的正常运行，以固本清源，临床辨证常分为以下3型论治。

肝郁血滞，心脉痹阻：冠脉介入术后患者情绪不稳，其中以性情忧郁或性情急躁易怒居多，病及心肝两脏。情志抑郁，气滞上焦，气滞则血脉运行不畅，形成瘀血，痹阻心脉。临床症见：心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，时有叹息，急躁易怒，心悸时作，兼有胸胁、两乳胀痛，舌红苔薄腻，舌缨线存在，脉弦细。治宜疏肝理气，活血化瘀，方用逍遥散加减。药用：柴胡、当归、赤芍、白芍、茯苓、苍术、白术、薄荷、葛根、丹参、生蒲黄、石菖蒲、法半夏、炙甘草等。若气郁化火者，加牡丹皮、栀子，清肝泻火；胸闷甚者，加枳壳、桔梗，以宽胸理气。

心气不足，运血无力：冠心病的形成与发展是一个长期耗气的过程，而冠脉介入手术则致使心气愈加不足，气虚则运血无力，血脉为之瘀滞不通。临床症见：胸中隐隐作痛，胸闷气短，动则心悸、喘息，时作时止，倦怠懒言，自汗盗汗，遇劳则甚，舌胖大或边有齿瘀，舌质红而少津，脉细弱而无力。治宜益气养心，活血化瘀，选用李东垣清暑益气汤加减。药用：生黄芪、党参、麦冬、五味子、苍术、白术、升麻、葛根、泽泻、青皮、陈皮、当归、神曲、黄柏、炙甘草等。自汗者，加桂枝、煅龙骨、煅牡蛎，以调和营卫；喜叹息者，加薄荷，以顺气开郁；心烦失眠者，加桂枝、黄连，取交泰丸之义，交通心肾。

心阳虚衰，心脉失养：冠脉介入术后心阳不振，胸阳不展，气血运行不畅，寒邪易乘虚而入，两寒相得，寒凝心脉，痹阻不通。临床症见：胸膺痞闷，心痛彻背，背痛彻胸，气短喘促，形寒肢冷，面色苍白，遇寒则心痛加剧，舌淡胖或紫黯苔薄白，脉细而微。治以温阳活血，通络止痛，用参附汤加减。药用：熟附子、党参、桂枝、生蒲黄、石菖蒲、甘松、葛根、丹参、当归、赤芍、白芍、炙甘草等。胸痛甚者，加降香、三七粉，以活血止痛；下肢浮肿，加猪苓、茯苓、泽兰、泽泻，以活血利水；心悸频发者，加茯苓、酸枣仁、柏子仁，养心安神。

2.治疗老年脑病经验

老年脑病是临床常见的一组多发疾病，包括现代老年医学中高血压、脑动脉硬化症、椎动脉供血不足和缺血性脑血管疾病等，属“头痛”、“眩晕”、“耳鸣”等范畴。《内经》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”诸多脑病的出现，多由于老年人阳气、精血虚衰，脏腑等功能减退，加上年长而积劳久病，内外之邪日久耗伤气血和瘀阻血脉，经络不畅，或肝肾脑髓亏损，致使气血运行迟缓，津液失于正常敷布，从而气机升降失调，清窍失养而致病。从临床特点分析属本虚标实。本虚是以气血亏虚为主，标实是以脉络血瘀为主。颜乾麟根据《医林改错》“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留成瘀”的特点，大胆运用黄芪赤风汤加味治疗本病，并重用黄芪，确收满意疗效。方中药物相配符合《素问·阴阳应象大论》所提出“血实宜决之，气虚宜掣引之”的化瘀与补气相合的治疗原则。黄芪赤风汤药味虽少，然用药严谨，组方紧扣气虚瘀阻。方中妙在用黄芪补益正气，“正气存内，邪不可干”；赤芍活血行滞；防风祛巅顶之风以逐外邪。三药共用，使全身之气通而不滞，血活不停，气血通和。鉴于“虚”及“瘀”是诱发本病的主要因素，因此，对于气血不足、气血痹阻之证，黄芪赤风汤不失为一首良方。在实践中，颜师根据《丹溪心法》“无痰不作眩”之说，而另外重用茯苓和泽泻汤，不仅血瘀能化，且痰浊得清，脉道畅通，临床须灵活加减方为妙治。属气血不足加党参30g，升麻6g，柴胡6g，当归15g，白芍30g，川芎15g，以益气补虚、升举清阳；痰湿困阻加半夏10g，陈皮6g，天麻15g，葛根30g，以祛风化痰；心阳不振加桂枝6g，薤白5g，白术10g，丹参15g，以温通心阳；“孤阴不生、独阳不长”，方剂配伍宜加入麦冬、五味子、玄参等滋补心阴之品；肝肾不足，加杜仲15g，桑寄生15g，牛膝15g，黄柏6g，以益肝补肾和引热下行；阴虚加女贞子15g，旱莲草10g，丹皮10g；阳虚加补骨脂15g，熟附子10g。

验案赏析

1.冠状动脉介入术后再狭窄案

金某，女，54岁，2003年1月18日初诊。

患者有高血压病病史10余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病史3年。2003年1月因胸痛剧烈发作而入院，行冠状动脉造影示：LM大致正常，LAD中段近Dl对角支处狭窄95%。遂行冠脉介入术，术后规律服用阿司匹林。2003年6月胸痛复发，再行冠脉造影示：LAD近中段原支架前及支架内完全闭塞，复行冠脉介入术。术后仍感胸闷胸痛，动则喘甚，心中悸动，畏寒肢冷，面色苍白，精神疲惫，舌紫，苔中剥，脉沉细。诊断为冠脉介入术后再狭窄。中医辨证为阳虚阴凝，治以温阳益气，活血祛瘀。处方：熟附子5g，桂枝3g，生地黄15g，党参10g，苍术、白术各10g，生蒲黄9g(包)，石菖蒲15g，葛根10g，丹参15g，当归10g，赤芍、白芍各15g，水蛭5g，三七粉4g(吞)，茯苓30g，黄柏5g，炙甘草5g，水煎服，每日1剂，早晚温服。

服上方出入3月余，于10月30日再行冠状动脉造影示：LAD中段、支架前40%狭窄，远段40%狭窄，支架内无明显狭窄，RCA远段PD分叉前30%狭窄。患者胸痛偶发，程度减轻，仍时有胸闷心悸，动则气促，精神萎弱，舌淡，苔薄白，脉细。中医辨证为气虚血瘀，治以益气活血。处方：生黄芪15g，党参10g，麦冬10g，五味子6g，桔梗6g，石菖蒲15g，生蒲黄9g(包)，黄连3g，桂枝2g，赤芍、白芍各15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，灵芝15g，黄柏6g，炙甘草5g，水煎服，每日1剂，早晚温服。上方继续服用3月余，诸症悉平，2004年1月5日行冠状动脉造影检查示：LAD近中段及支架内无狭窄。

按：本例初诊时苔中剥，本不具备补的条件，但其畏寒肢冷、面色苍白，一派阳虚表现，故须温阳通脉，取附子之助阳补火散寒，复因手术后必有瘀血内潜心脉，以致胸痛频发，故须活血祛瘀，取参附汤加减最为合拍。颜师认为，附子为百药之长，功兼通补，温补阳气有利于气血复原，散寒通阳则可使气血通畅，对反复治疗不愈的难治病，在辨证的基础上酌加附子，可收到意想不到的效果，如恐其太热，可用生地黄监制。桂枝、赤芍、白芍辛温通阳，调和营卫；水蛭逐瘀破血。初用水蛭，剂量宜小，渐次加重，使瘀结之凝血缓缓消散，达到气血调和。三七擅长化瘀止痛；苍术、白术健脾以防诸药败胃；黄柏顾护阴液；炙甘草调和诸药。诸药合用，待阳气得复，瘀血得消，而胸痛自除。复诊时，以胸闷心悸为主，辨证已转为气虚之象，故取清暑益气汤以固本清源，裨心气得复，瘀血得消，心脉畅通，则诸症悉平。

2.血管性痴呆案

杨某某，女，69岁。2005年11月4日初诊。

患者夙有冠心病、房颤史30余年，反复脑梗塞3次，遗留有右侧肢体活动欠利，肌力Ⅲ级，伴动作迟缓，反应迟钝。2005年10月14日头颅CT检查示：左侧额、顶叶脑梗塞，右侧基底节多发腔隙性脑梗塞，老年脑改变。近日出现语言障碍，认知能力明显下降，不能识数，定向力差。时而微笑，嗜睡，入夜平安。饮食不能自理，二便尚正常，舌红苔白腻，脉细，证属气虚血瘀，治以益气活血，清心开窍。方以黄芪15g，防风10g，赤芍、白芍各15g，川芎15g，羌活6g，独活6g，黄连3g，桂枝2g，石菖蒲30g，党参10g，远志10g，茯苓30g，白附子6g，郁金10g，薄荷6g，黄柏5g，甘草5g。上方进服2周，已能自行言语，认知功能明显好转，能认识大部分扑克牌，嗜睡也较前明显好转，时而微笑仍作，不能自行吃饭，右侧肢体活动摇晃，原方去川芎、羌独活、郁金，加入化痰祛瘀之水蛭3g，丹参15g，制南星6g ，出入治疗1月，各种症状次第减轻。

按：本例为老年气虚，气不运血，瘀血随经脉流行入脑，与精髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆钝。黄芪赤风汤出自《医林改错》一书，原为王清任治疗癫痫、瘫腿之方。方中黄芪为主药，量大可达60g，生品能补益卫外阳气而固表，加强防卫功能；赤芍清热凉血，活血祛瘀；防风祛风解表，胜湿解痉止痛，药少效专。正如王清任所谓：“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”故重用黄芪、党参补气，赤芍、川芎活血，与蒲黄相配，祛瘀血以通脑脉，醒心神以复神明，再加防风、羌活、薄荷辛香走窜之品，引诸药上行于脑，更用桂枝代温燥之肉桂，配黄柏辛开苦降，交通心肾。共奏开窍安神、醒脑复智之功。

YAN Qian-lin′s Experiences on Treating Cardiovascular Diseases by Qi-blood Theory

HU Xiao-zhen, HU Qi-xiang1, CAO Zhen-dong2

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China1.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021,China2.Shanghai Ninth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011, China)

YAN Qian-lin is good at diagnosis and treatment to cardiovascular diseases with Qi-blood theory. His main ideas contain: Yuan qi is the essence of life with differential diagnosis and treatment in Qi and blood; the imbalance of Qi-blood is the basic pathogenic factor in the cardiovascular diseases; the treatment should be adhere to circulation. It is regarded that the initial etiology asthenia in origin and asthenia in superficiality. The asthenia includes Qi deficiency, yang deficiency. And asthenia refers to blood stasis in which is divided into three patterns: stagnation of liver-qi, insufficient heart-qi to blocked meridians, and malnutrition of heart meridians due to insufficient heart yang. As to geriatric brain disorders, the diagnosis and treatment should be focused on characteristics of asthenia in origin and asthenia in superficiality. Deficiency of Qi and blood is main factor in the asthenia, while blood stasis and meridians blocking. The prescriptions should be given by Huangqi Chifeng Tang, Zexie Tang and large dosage of Fuling(Tuckahoe).

YAN Qian-lin; cardiovascular diseases; restenosis after percutaneous coronary intervention; vascular dementia; effective cases; renowned doctors′ experiences

上海市三年行动计划“杏林新星”项目(编号：ZY3-PCPY- 2- 2018)；上海市中医医院跟师传承项目

上海中医药大学附属曙光医院(上海,200021)

2作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院(上海，200011)

R249

A

1006- 4737(2017)03- 0040- 04

2017- 01- 20)

△通讯作者