椎体成形术和椎体后凸成形术术后骨水泥渗漏的临床观察及分析

余俊喜 吴少坚 鲁培荣 程柳青 陈锦波

椎体成形术和椎体后凸成形术术后骨水泥渗漏的临床观察及分析

余俊喜 吴少坚 鲁培荣 程柳青 陈锦波

目的 观察分析经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折术后骨水泥渗漏发生及分布情况。方法 70例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者, 按治疗方法不同分为PVP组(28例, 38个椎体)和PKP组(42例, 50个椎体)。PVP组采用PVP治疗, PKP组采用PKP治疗, 观察两组患者术后骨水泥渗漏情况。结果 PVP组术后13个椎体发生骨水泥渗漏, 发生率为34.2%(13/38), 其中椎旁渗漏6个, 椎间盘渗漏2个, 椎管内渗漏2个, 椎弓根渗漏2个, 混合渗漏(椎旁合并椎管内渗漏)1个。PKP组术后8个椎体发生骨水泥渗漏, 发生率为16.0%(8/50), 其中椎旁渗漏4个,椎管内渗漏1个, 椎弓根渗漏1个, 混合渗漏2个(椎旁合并椎管内渗漏、椎弓根合并椎管内渗漏各1个)。PVP组术后骨水泥渗漏发生率明显高于PKP组, 差异具有统计学意义(χ2=3.94, P＜0.05)。结论 与PVP比较, PKP术后骨水泥渗漏发生率更低, 手术安全性更高。

经皮椎体成形术；经皮椎体后凸成形术；骨水泥渗漏

椎体压缩性骨折是骨质疏松症常见的并发症之一, 骨质疏松性椎体压缩性骨折会导致后凸畸形、腰背部疼痛, 严重影响患者的日常生活, 临床治疗过程中患者需长时间卧床,容易引发多种并发症, PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折可增强脊柱强度和稳定性, 缓解患者疼痛症状, 缩短卧床时间, 减少椎体再塌陷的发生［1］, 具有良好的应用前景。但这两种术式术后均可能引起一系列并发症, 其中骨水泥渗漏最为常见。本文将以70例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者为研究对象, 观察PVP和PKP术后骨水泥渗漏的发生情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2016年1月本院收治的70例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者, 按治疗方法不同分为PVP组(28例, 38个椎体)和PKP组(42例, 50个椎体)。经检查显示所有患者均无椎体后壁破裂、椎体转移性肿瘤情况,椎体后壁骨皮质完整, 磁共振成像(MRI)显示压缩椎体T2加权图像呈高信号。PVP组中男17例, 女11例, 年龄56～85岁,平均年龄(66.8±7.5)岁；单个椎体骨折19例, 2个椎体骨折8例, 3个椎体骨折1例；伤椎中T10椎体骨折1个, T11椎体3个, T12椎体10个, L1椎体8个, L2椎体7个, L3椎体7个, L4椎体2个。PKP组中男26例, 女16例, 年龄58～83岁, 平均年龄(65.6±8.2)岁；单个椎体骨折35例, 2个椎体骨折6例, 3个椎体骨折1例；伤椎中T10椎体2个, T11椎体4个, T12椎体16个, L1椎体9个, L2椎体8个, L3椎体9个, L4椎体2个。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PVP组患者取俯卧位, 局部麻醉处理, 正位透视下于棘突旁2～3 c m处穿刺, 穿刺针保持与皮肤矢状面成15～20°角,穿刺深度至椎体后缘骨皮质但不超过椎弓根前缘为宜, 经穿刺针注入3～5ml造影剂行椎体内静脉造影, 注意避免造影剂流入椎管内静脉丛和下腔静脉。采用粉：液：碘比例为3∶2∶1的骨水泥, 透视下将处于粘稠状态的骨水泥注入, 2～3min内注入完, 若发现骨水泥渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛应立即停止注入。注入完成后插入针芯, 退出穿刺针, 术后3 d内给予抗生素预防感染。

1.2.2 PKP组患者取俯卧位, 常规消毒铺巾, 局部麻醉后在C T引导下将穿刺针按确定的穿刺路径刺入椎体, 深度约3mm,经椎弓根直接进入椎体后方, 取出针芯, 置入导针, 经导针送入扩张套管和工作套管至椎体后方1/3处, 避免穿透骨质。拔出导针和扩张套管, 经工作套管钻入精细钻, 钻至钻头尖端到达椎体前缘后方3～4mm处, 连接注射装置, 注入造影剂,经工作套管置入球囊, 缓慢逐步扩张球囊, 扩张过程中注意检查球囊内压力, 待椎体高度恢复正常, 球囊已扩张至终板,且接触到一侧外侧皮质时停止扩张, 之后回缩球囊至真空后取出, 将粘稠状态的骨水泥注入椎体空腔内, 注意检查骨水泥是否向椎管、椎旁静脉、下腔静脉及椎间盘区渗漏, 待骨水泥分布满意后, 在其凝固前拔除注射装置和工作套管, 伤口覆盖无菌敷料, 生命体征平稳后送患者回病房, 术后3～5 d内给予抗生素预防感染。患者出院时叮嘱其按时服用抗骨质疏松药物, 保证钙与维生素D3的充分摄取。

1.3 观察指标 通过X线片和CT影像学检查观察两组患者术后骨水泥渗漏情况, 记录骨水泥渗漏的部位, 包括椎旁渗漏、椎间盘渗漏、椎管内渗漏、椎弓根渗漏和混合渗漏5种渗漏类型。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

PVP组术后13个椎体发生骨水泥渗漏, 发生率为34.2% (13/38), 其中椎旁渗漏6个, 椎间盘渗漏2个, 椎管内渗漏2个, 椎弓根渗漏2个, 混合渗漏(椎旁合并椎管内渗漏)1个。PKP组术后8个椎体发生骨水泥渗漏, 发生率为16.0%(8/50),其中椎旁渗漏4个, 椎管内渗漏1个, 椎弓根渗漏1个, 混合渗漏2个(椎旁合并椎管内渗漏、椎弓根合并椎管内渗漏各1个)。PVP组术后骨水泥渗漏发生率明显高于PKP组,差异具有统计学意义(χ2=3.94, P＜0.05)。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折是骨质疏松导致的一种常见骨折类型, 患者临床表现为腰背部疼痛、脊柱后凸畸形, 生活质量受到严重影响。PVP是一种简单经济的手术方式, 可有效减轻患者疼痛症状；PKP是一种新型的畸形矫正术式,在缓解疼痛方面效果显著, PVP与PKP均是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的常用方法, 各有优缺点, 均有可能发生术后骨水泥渗漏。经本次研究证实, PKP术后骨水泥渗漏发生率明显低于对照组(P＜0.05), 且诸多研究表明PKP相较于PVP, 在患者日常生活改善及疼痛缓解方面的远期疗效更佳。

骨水泥渗漏的路径主要分三种：①经椎基底静脉渗漏到汇入硬膜外静脉丛, 可渗漏至椎体后缘、硬膜前方, 渗漏量少且仅局限在硬膜外静脉丛, 患者临床表现不明显；②经椎体骨皮质破损渗漏, 由于骨皮质破损的无规律性导致骨水泥可渗漏至椎周体边的任何部位, 形态分布无规律可循, 可局限在椎体的一侧呈团块状；③沿椎间静脉渗漏, 椎间静脉多分布于椎体周围, 负责椎体内静脉回流的收集, 经此路径渗漏的骨水泥局限在椎间静脉内, 可通过静脉交通侧支进入椎旁静脉丛、腰升静脉, 甚至经腔静脉回流入右心, 潴留在肺动脉内, 导致肺栓塞［2］。

骨水泥渗漏按照渗漏部位的不同可分为椎旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏、椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、椎弓根渗漏、穿刺针道渗漏等, 椎间盘渗漏、椎旁软组织渗漏及少量椎旁静脉渗漏不会引起临床症状, 而大量椎旁静脉渗漏会导致肺栓塞；椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏会引起神经根、脊髓受压, 造成下肢出现相应症状；椎弓根渗漏可见于椎弓根内和椎弓根下, 穿刺点定位不准确、穿刺角度过大、骨水泥注射压力过大等导致穿刺针刺破椎弓根或椎体后皮质而引发渗漏；椎间盘渗漏多是由于骨水泥沿着骨折破裂的终板进入椎间盘所致, 另外椎体前缘破损严重者,骨水泥也可经前韧带渗漏至椎间盘［3-5］。有研究指出术前椎体前中柱高度、术前Cobb角、穿刺路径、椎体骨折情况、骨水泥注射量为PVP和PKP术后骨水泥渗漏发生的相关因素［6］, 由于椎体前中柱高度、Cobb角、椎体骨折情况反映的是椎体的压缩程度, 一般随着椎体压缩率的增大, 骨水泥渗漏的量也会随之增加［7］。患者上下终板会随着伤椎压缩程度的增大而加重, 使得椎体皮质破裂, 导致没有凝固的骨水泥沿着骨皮质破裂口向外渗漏, 另外骨水泥高灌注量造成压力升高, 也会引起骨水泥渗漏［8］。

本次研究中PVP组术后骨水泥渗漏发生率明显高于PKP组(P＜0.05), 说明PVP术后更容易发生骨水泥渗漏, 这是因为PVP在穿刺成功后直接注入骨水泥, 骨水泥在高压状态下注入, 其顺着压力梯度向低压处流注, 所以更容易发生椎体外渗漏。而PKP是将骨水泥注入由球囊扩张形成的一个腔隙内, 骨水泥是在无压力状态下注入的, 同时球囊扩张使得椎体内的松质骨向周围推移, 增加了周围骨质的密度,从而减少了骨水泥渗漏的发生［9］, 另外球囊扩张后允许骨水泥注入的时间相对延后, 注入的骨水泥粘稠度相对较高, 更不易发生渗漏。为减少骨水泥渗漏的发生应严格掌握手术适应证, 根据不同情况合理选择手术方法；做好术前检查；选择好穿刺部位, 控制好进针角度及深度, 避免穿刺损伤；良好的透视设备对于定位、穿刺及骨水泥的注入十分重要, 也是预防骨水泥渗漏的重要条件；把握好骨水泥的注入时机、速度和注入量, 一般在黏丝期末至面团期之间即呈牙膏状态时注入, 胸椎PVP或PKP注入量一般不宜超过3 ml, 腰椎一般不宜超过5 ml［10］, 注入时应遵循匀速、缓慢、间断注入的原则, 另外为最大限度的减少骨水泥渗漏的发生, 可先在骨折裂隙附近注入少量骨水泥, 封堵裂隙, 间隔5 min后再次注入。一旦发生骨水泥渗漏应及时进行处理, 如果患者没有明显的症状一般无需处理, 在骨水泥渗漏的瞬间患者多伴有一过性腰痛, 大部分可自行缓解, 但也有经切除椎体及稳定内固定后才缓解的报道；骨水泥渗漏至神经根管或椎管内,对有神经症状的患者应及时行急诊手术治疗, 清除骨水泥；渗漏至椎前方时应密切监测患者生命体征, 避免椎前方大血管损伤。

综上所述, 相较于PVP, PKP术后骨水泥渗漏发生率更低, 手术安全性更高。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.038

2017-06-06］

510000 广州市荔湾区人民医院外科