308 nm准分子激光联合其他方法治疗白癜风进展

王兴 刘国艳

261000山东，潍坊医学院（王兴）；潍坊医学院附属医院皮肤科（刘国艳）

308 nm准分子激光联合其他方法治疗白癜风进展

王兴 刘国艳

261000山东，潍坊医学院（王兴）；潍坊医学院附属医院皮肤科（刘国艳）

白癜风是表皮功能性黑素细胞（MC）出现损伤导致的一种色素脱失性疾病，无明显性别、年龄或种族差异。本病的发病机制尚不完全清楚，多数研究提示，白癜风是神经源性机制、遗传机制、细胞毒性机制、氧化应激机制、免疫介导机制等多种机制共同作用的结果［1］。由于皮损好发于头面等暴露部位［2］，严重影响生活质量，所以患者求治心切。多年来光疗在白癜风的治疗中获得较好疗效，其中308 nm准分子激光治疗白癜风的疗效肯定［3］。然而308 nm准分子激光单独治疗需长期照射，有潜在致癌风险［4］，近年来，联合治疗成为临床较常用的治疗模式，现对308 nm准分子激光联合其他方法治疗白癜风的进展做一概述。

一、308 nm准分子激光的原理与作用机制

准分子激光是由惰性气体氙（最外层有8个电子）和卤素氯（最外层有7个电子）组成的二聚体在电流通过时被激活，进而连续脉冲式释放的某一特定波长的单色光。在各种不同波长的UVB紫外光中，308 nm准分子激光能量更高、纯度更好，是皮肤科较常用的光疗方法之一。308 nm准分子激光治疗白癜风的具体作用机制尚不十分清楚，目前研究显示可能与诱导毛囊部神经嵴干细胞定向分化为成熟黑素细胞、抑制免疫、调节黑素细胞微循环等促进局部色素恢复有关。

二、临床应用

1.308 nm准分子激光联合局部免疫调节剂：他克莫司作为一种新型免疫调节剂，抑制钙调神经磷酸酶的活性进而阻止某些细胞因子的基因转录，并降低某些促炎性细胞因子，如白细胞介素（IL）1β的产生，从而达到治疗白癜风的目的。Nisticò等［5］比较了308 nm准分子激光联合0.1%他克莫司软膏与308 nm准分子激光单一疗法治疗白癜风的疗效，结果显示，308 nm准分子激光联合0.1%他克莫司软膏较单一疗法更加安全、有效、耐受，与Bae等［1］和Matin等［6］的研究结论一致。可见，局部免疫调节剂增加了308 nm准分子激光治疗白癜风的疗效，还减少了光疗的累积剂量和不良反应，使患者在治疗中获益更大。

2.308 nm准分子激光联合糖皮质激素：白癜风患者的糖皮质激素受体水平明显低于正常人（P＜0.01），使机体产生的生理量糖皮质激素效应减弱，导致免疫功能紊乱［7］，促使白斑发生、发展。308 nm准分子激光与糖皮质激素的联合包括两个方面，一是联合系统应用糖皮质激素，二是联合局部应用糖皮质激素。Lee等［8］作一项回顾研究，将32例进展期白癜风患者每周连续2 d给予甲泼尼龙0.5 mg/kg（最多32 mg），同时每周2次联合光疗，至少治疗3个月，32例（100%）患者在12周时均有好转，19例（59.4%）复色面积超过皮损的25%，13例（40.6%）获得超过皮损面积一半的满意复色，只有2例有胃肠道不适等不良反应，表明系统应用糖皮质激素联合光疗能有效控制白癜风的发展，且疗程短、复色快、不良反应少。李翠华等［9］用308 nm准分子激光联合0.1%糠酸莫米松乳膏治疗白癜风，发现联合组有效率为75.43%，高于单独308 nm准分子激光组（48.21%）和单独0.1%糠酸莫米松组（14.81%），显示进展期皮损有效率高于稳定期。在不良反应的观察中，外用0.1%糠酸莫米松乳膏可减少308 nm准分子激光局部皮肤红斑、水疱、烧灼感及瘙痒等不良反应，同时可降低308 nm准分子激光治疗损伤所致同形反应的发生率。糖皮质激素不但抗炎效果好，又能抗表皮增生，308 nm准分子激光与糖皮质激素联合与两者单独使用相比，治疗有效率更高、不良反应发生率更低，值得推广。但在临床应用中，需要注意使用糖皮质激素后可能出现的皮肤萎缩、毛细血管扩张、皮肤红斑等不良反应。

3.308 nm准分子激光联合外用维生素D3类似物：维生素D3类似物能诱导调节性T细胞的产生，进而抑制其增殖、改变炎症性T细胞的功能，对免疫系统的调节起重要作用；还能通过与1，25（OH）2⁃D3受体结合调节黑素细胞增生，进而参与黑素合成。Goldinge等［10］对10例皮损基本对称的白癜风患者给予每周至少3次的308 nm准分子激光照射治疗，同时随机选取患者一侧皮损每天两次局部外用卡泊三醇软膏进行联合治疗，8周后进行评估，结果显示平均复色率为22.4%（1%～37%），且两侧差异无统计学意义，说明尚不能认为308 nm准分子激光联合卡泊三醇软膏治疗白癜风的疗效优于单用准分子激光，与Khullar等［11］的结论一致。近年来，对维生素D3类似物治疗白癜风机制的研究已取得较大进展，然而仍需扩大样本量，研究其疗效，探讨其与308 nm准分子激光联合治疗白癜风的协同效应，为治疗提供新的视野。

4.308 nm准分子激光联合增敏剂：补骨脂的主要成分补骨脂素和异补骨脂素可以增强对紫外线的敏感性，促进皮肤色素新生，激活酪氨酸酶、促进黑素细胞增生和迁移。单慧慧［12］用308 nm准分子激光联合补骨脂酊擦剂治疗白癜风患者70例，总有效率为94.35%；另70例患者单用补骨脂酊擦剂治疗，总有效率为76.67%，两组总有效率比较，差异有统计学意义，得出联合治疗疗效要优于单独应用光疗的结论。Zhang等［13］在益气祛白颗粒联合308 nm准分子激光治疗白癜风的临床观察中指出，308 nm准分子激光联合益气祛白颗粒治疗白癜风能提高有效率，优于单用308 nm准分子激光治疗。Baqherani［14］认为，308 nm准分子激光联合4%凯林治疗白癜风与联合1%他克莫司疗效相近。308 nm准分子激光联合各种增敏剂治疗白癜风，使患者有更强的光敏性，二者优势互补、提升疗效。

5.308 nm准分子激光联合CO2激光磨削：CO2激光是10 600 nm的中波长红外线光，在水中有较好的吸收率。由于皮肤中富含水分，使得CO2激光能精确、安全地消融病灶，并快速止血。皮肤磨削后可以激活毛囊外毛根鞘中无黑素合成活性的黑素细胞，使其增殖、分化成熟，向白斑处移行，从而为白斑处补充黑素细胞。刘祥满等［15］选取92例皮损对称的白癜风患者进行了一项自体对照研究，试验组于CO2激光磨削后再用308 nm准分子激光联合治疗，对照组单用308 nm准分子激光治疗，结果显示：308 nm准分子激光联合CO2激光磨削治疗稳定期白癜风疗效较单用308 nm准分子激光疗效好。Vachriamon等［16］和Li等［17］都得出联合CO2激光疗效明显优于单独应用光疗的结论。Shin等［18］对10例稳定期白癜风患者进行了一项单盲临床对照试验，最终光疗联合CO2激光治疗侧疗效显著优于单用光疗照射侧（P=0.034）；而且，下肢联合治疗侧疗效也明显优于单用光疗侧（P=0.023）。但是这种联合治疗可能导致进展期白癜风的同形反应，所以仅适用于稳定期白癜风患者。

6.308 nm准分子激光联合手术治疗：适用于局限型、节段型的稳定期白癜风患者，可将自体黑素细胞移植到脱色区，常用方法有：自体表皮移植法、钻孔皮肤移植法、单株毛囊移植、薄层削片法、自体黑素细胞培养移植法、自体非培养的表皮细胞⁃黑素细胞混悬液移植法、自体表皮片培养移植法、同种异体黑素细胞移植、文色法等。Awad等［19］研究了自体表皮移植术联合紫外光疗治疗白癜风的疗效观察，发现表皮细胞移植术后联合光疗增加了白癜风患者的治愈率。研究显示：自体移植皮片为脱色区提供了正常的黑素细胞，术后及早照射308 nm准分子激光可以直接刺激移植皮片内存在的及脱色斑区残存的黑素细胞，进而促使黑素细胞分裂增殖合成黑素。随着细胞培养和移植技术的不断改进和完善，手术治疗白癜风更加简单、易行，但仍有一定失败率，部分患者再生色素颜色不均匀，而308 nm准分子激光不但刺激了黑素细胞的增殖，同时抑制免疫系统，阻止黑素细胞被进一步破坏，从而提高疗效。

三、结语

308 nm准分子激光属于UVB紫外光，故与UVB具有相似的生物学作用和临床效应，而且308 nm准分子激光治疗光斑小，光源能更好的集中于治疗区域，从而避免了周围正常皮肤的损伤，能量更高、纯度更好，是皮肤科最实用的光疗方法之一。单独应用308 nm准分子激光治疗白癜风仍有一定局限性，联合治疗可以提高疗效，明显缩短病程，减少激光累积量和不良反应，降低复发率。由于试验设计的不同和结果检测方法的不同，所得结论的可靠性受到一定限制，仍需扩大样本量来评估各种联合治疗的疗效。

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刘国艳，Email：wfliuguoyan@126.com

山东省自然科学基金（ZR2013HL068）；潍坊医学院附属医院科技创新研究基金（K12CX1009）

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.09.026

2016⁃08⁃25）

（本文编辑：尚淑贤）