运用理冲汤加味治疗肝纤维化经验*

2017-01-14胡茜茜

中医研究 2017年1期

关键词：鳖甲莪术汤加

李鲜，胡茜茜

(1.河南省中医院，河南郑州 450002； 2.河南中医药大学，河南郑州 450046)

·临床经验·

运用理冲汤加味治疗肝纤维化经验*

李鲜1，胡茜茜2

(1.河南省中医院，河南郑州 450002； 2.河南中医药大学，河南郑州 450046)

肝纤维化是一切慢性肝病病情发展的共同病理基础，是肝硬化的早期阶段和必经阶段。该病基本病机为正虚血瘀，可兼有肝郁脾虚、气机郁滞、湿热内蕴等各种证型。针对肝纤维化正虚血瘀的基本病机，总结出治疗该病的基本方——理冲汤加味，在此基础上随症加减治疗肝纤维化，疗效颇佳。

理冲汤/治疗应用；肝纤维化/中医药疗法；临床经验

肝纤维化是肝病从慢性肝炎—肝纤维化—肝硬化这一系列发展的必经阶段，主要是由于肝组织细胞外基质成分 (extra-cellularmatrixc，ECM) 过度增生与异常沉积而导致肝脏结构和功能异常的病理变化[1]，轻者为肝纤维化，重者发展为肝硬化。一般认为，肝纤维化经过积极治疗是可以逆转的[2]。近年来，虽然众多医学工作者对肝纤维化时期的研究非常重视并取得了很大进展，但是目前现代医学对肝纤维化仍缺乏有效的治疗方法。将中医药运用于肝纤维化的治疗始于20世纪50年代，主要从血吸虫肝纤维化治疗开始[3]，之后随着医学技术的发展，众多医者发现某些中成药和中药可以达到抑制肝纤维化的作用。谢鸿昌等[4]通过观察中成药鳖甲煎丸治疗血吸虫病肝纤维化疗效发现：鳖甲煎丸联合西药治疗的效果优于单用西药对照组。周超[5]通过观察复方鳖甲软肝片对乙型肝炎肝硬化肝脏硬度值的影响发现：复方鳖甲软肝片可降低肝脏硬度值。成家茂等[6]从细胞和分子水平验证了大黄蟅虫丸可以通过抑制活化增殖和细胞因子-B的表达来达到抗肝纤维化的效应。邓丽宁等[7]发现：大黄蟅虫丸联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝纤维化疗效优于单用大黄蟅虫丸或单用恩替卡韦治疗。王玉清[8]通过对桃仁提取物治疗肝纤维化的临床研究发现：桃仁水提取物可降低血清LN水平和肝组织Ⅰ型、Ⅲ型胶原含量，发挥抗肝纤维的作用，提高肝纤维化临床治疗效果。由此可见，中医学在治疗肝纤维化中有着举足轻重的地位，临床探索行之有效的中药方剂对治疗肝纤维化有着重要意义。笔者临证常运用理冲汤加味治疗肝纤维化，并获得了较好疗效。现将运用理冲汤加味治疗肝纤维化经验介绍如下。

1 病因病机的认识

肝纤维化是现代医学术语，根据该病的症状和体征，可将其归为中医学“黄疸”“积聚”“鼓胀”“肝著”等范畴[9]。《灵枢·论疾诊尺》曰：“寒热身痛……黄疸也。”《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰：“积者，脏病也，终不移。”又曰：“肝著，其人常欲蹈其胸上……旋覆花汤主之。”《素问·腹中论》曰: “有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀。”肝纤维化病机起源于活血化瘀的研究[3]。《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[10]指出：肝纤维化的基本病机为正虚血瘀，正虚主要为气阴两虚，血瘀则为瘀血阻络。后有人陆续提出湿热疫毒、肝郁气滞、肝络闭阻、痰瘀互结等病机。关幼波[11]认为：气虚血滞是肝纤维化之本，湿、热、毒邪稽留血分是标。笔者结合众医家思想及长期的临床经验，认为：肝纤维化的病位在肝，与脾、肾关系密切；病因病机主要为外邪(六淫及湿热疫毒、气滞、痰湿等)损及气血，导致气虚血瘀，日久造成气阴两虚、瘀血内结之证，即可概括为正虚血瘀之证；治疗应扶正祛邪，攻补兼施。笔者针对肝纤维化正虚血瘀的基本病机，总结出治疗肝纤维化的基本方——理冲汤加味。若兼有肝郁脾虚、气机郁滞、湿热内蕴等证型，可随症加减。

2 理冲汤加味的运用

2.1 理冲汤的方义解析

理冲汤出自《医学衷中参西录》上册，原方由黄芪、白术、党参、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金组成，主要用于治疗治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕。笔者在此基础上，加鳖甲、当归、丹参、川芎，用于治疗肝纤维化。针对肝纤维化气阴两虚、瘀血内结的病因病机，治疗以攻补兼施、扶正祛邪为主。方中三棱、莪术破血逐瘀，理气散结，为君药。黄芪、党参、当归补气生血，为臣药。生山药益气养阴，补脾润肺，益肾；生鸡内金健脾开胃，化瘀消石；白术益气健脾，燥湿；天花粉、知母益气生津，养阴；鳖甲咸寒，软坚消癥，且养阴以佐制参芪之辛燥；丹参活血化瘀，凉血清心，配合党参、黄芪等药，使补而不滞，活血而不伤正。以上7味共为佐药。川芎辛温，行气活血，引药入肝，直达病所，为使药。诸药合用，寒温并用，攻补兼施，共奏益气养阴、化瘀散结之效。

2.2 理冲汤的用量加减

若服之胸闷者，去白术，山药减量；气弱者，三棱、莪术减量，黄芪、党参、白术加量；泄泻者，以白芍代知母，白术加量，可加茯苓、猪苓等；热者，加生地黄、天冬各适量；凉者，知母、天花粉各减半，或皆不用；凉甚者，加肉桂、附子；瘀血甚者，加生水蛭、土鳖虫；坚壮者，去山药；妇女经期或体弱者，三棱、莪术少用或不用；男子劳瘵者，三棱、莪术少用，鸡内金加量代之。

2.3 理冲汤药味的现代药理作用

现代药理研究表明:三棱、莪术对肝脏血清学指标等有明显改善作用[12]；黄芪/当归(5/1)对小鼠四氯化碳所致肝损害有保护作用,可使小鼠肝损害明显减轻，坏死面积明显缩小,肝功能(ALT)值明显降低，且黄芪多糖(APs)对内毒素中毒小鼠肝脏能量代谢有保护作用[13]；白术能增强免疫力，并有保肝、抗病毒的作用[14]；丹参能促进肝组织的修复与再生，可明显减轻肝组织坏死和炎症反应，抑制膜脂质过氧化，抑制ECM的合成及肝星状细胞的增殖，发挥保肝及抗肝纤维化的作用[15]；川芎可明显抑制肝星状细胞的增殖，以促进ECM降解，从而减少沉淀，改善透明质酸及IV型胶原指标[16]；鳖甲在提高机体免疫力及抗肝纤维化方面有确切可靠的疗效[17]。无论是中医学理论还是临床实践，理冲汤加味均对肝纤维化有改善和治疗作用。

2.4 理冲汤的随症化裁

辨证论治是中医治疗的主要过程，即指理-法-方-药，可简单概括为辨病机、定方法、下方药。肝纤维化基本病机为正虚血瘀，亦可兼有肝郁脾虚、气机郁滞、湿热内蕴、痰瘀互结等证，故治疗应以理冲汤加味为基础方，随症加减。肝郁脾虚者，可加用越鞠丸、木香顺气丸、四逆散、枳术丸等；气机郁滞者，可加用柴胡疏肝散、下气汤等；湿热内蕴者，可用黄连温胆汤、龙胆泻肝汤；血瘀甚者，加桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤；痰瘀互结者，加用二陈汤、桃红四物汤。

3 病案举例

患者, 男，48岁，2014年6月12日初诊。主诉：右胁部隐痛10a余。既往乙肝肝炎小三阳病史10a余，曾行抗病毒治疗(口服拉米夫定片)，未定期检查肝功能及彩超等，现已自行停用抗病毒治疗。症见：右胁部隐痛，劳累后加重，腹胀，口干，纳差，头晕，乏力，夜寐差，不易入睡，夜间汗出，二便可，舌淡，苔少干，脉弦细。肝功能检查示：谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶74U/L。肝纤维化四项检查示：层黏连蛋白(LN)186μg/mL，Ⅲ型前胶原(PCⅢ)147μg/L，IV型胶原(Ⅳ-C)90μg/L，透明质酸酶(HA)120mg/L。无创性肝纤维化检查示：肝脏脂肪含量(CAP) 256dB/m,肝脏硬度(E) 11.6kPa。消化系统彩超检查示：①肝脏弥漫性病变；②轻度脂肪肝。西医诊断：病毒性乙型肝炎慢性中度。中医诊断：肝着，辨证为气阴两虚、血瘀内阻。治宜益气养阴，活血化瘀。方予理冲汤加减,处方：黄芪20g,党参15g，山药15g,天花粉12g，知母15g，三棱10g，莪术10g，当归15g,川芎10g，丹参10g，鳖甲10g,生鸡内金25g,炒莱菔子15g，酸枣仁15g。7剂。每日1剂，水煎，早、晚分服。同时嘱患者忌饮酒，食用清淡、易消化、软食，勿饱食。2014年6月17日二诊：右胁部疼痛减轻，夜间汗出明显减少，腹胀缓解，纳眠均稍好转，仍时感头晕，二便可，舌可见少量薄苔，脉弦细。肝功能检查示：谷丙转氨酶74U/L，谷草转氨酶68U/L。守上方，加生白芍15g、五味子15g，以养阴柔肝，继服7剂。2014年6月24日三诊：右胁部疼痛明显减轻，夜间已无明显汗出，腹胀不显，纳眠可，头晕减轻，二便正常，舌淡红，苔薄，脉弦。二诊方加土鳖虫10g，以软坚散结，再服14剂。2个月后随访，患者右胁部疼痛消失，夜间已无汗出，纳眠可，二便正常。复查肝功能结果正常。肝纤维化四项检查示：LN124μg/mL,PCⅢ 118μg/L,Ⅳ-C70μg/L,HA97mg/L。无创性肝纤维化检查示：CAP210dB/m,E8.6kPa。嘱患者定期复查，不适随诊。

按肝纤维化是慢性肝病进行性、弥漫性的组织学病变，国内以病毒性肝炎所致的最常见。中医学认为：该病病位在肝，气虚、血瘀、阴虚为主要病理因素；病机为感受疫毒日久，由气分及血分，气虚、血瘀、阴虚夹杂，形成虚实错杂、本虚标实之证。故给予理冲汤益气活血，滋阴生津，软坚散结；加莱菔子消食除胀，增进食欲；加酸枣仁养心安神，养肝敛阴。二诊时，加生白芍，味酸，入肝经，有敛阴止汗、养血柔肝之效，常配伍甘草而缓急止痛；五味子味酸收敛，可敛阴止汗，且有保肝、降酶的作用[18]。三诊时，加土鳖虫，咸寒入血，主入肝经，性善走窜，能破血逐瘀、消积止痛，有抗凝血、促纤溶的作用[19]。