35例结核性肛瘘诊治体会

吴 涛，饶 佳，张 兵

(四川省凉山彝族自治州第一人民医院 中西医结合科，四川 凉山 615000)

35例结核性肛瘘诊治体会

吴 涛，饶 佳，张 兵

(四川省凉山彝族自治州第一人民医院 中西医结合科，四川 凉山 615000)

目的：总结结核性肛瘘治疗过程中的经验教训，提高诊断及一次性治愈率，减少误诊误治。方法：回顾性分析我院2008年1月～2016年7月期间收治的结核性肛瘘患者共35例，予手术及全身抗结核治疗结合术后中药熏洗、坐浴、换药。结果：均全部一次性治愈，治愈率达100 %。可知结核性肛瘘通过手术中仔细寻找及彻底处理内口，再加上正规的全身抗结核治疗及术后正确的换药方法，能有效缩短伤口愈合时间，防止结核病灶复发，达到一次性治愈的目的。

结核性肛瘘；诊治体会；临证心得

原发的结核性肛门直肠周围脓肿、肛瘘很少见，多合并了身体其他部位的感染，肺部尤其多见，结核性肛瘘发病常见于20岁～40岁患者，男性多于女性，据临床统计，约占全部肛瘘的5 %[1]，是结核杆菌在肛门周围组织形成的特异性感染。结核病传统分类上属于皮肤腔口型，多认为是身体内部或组织有结核病灶，或食入带菌食物或带菌痰液，使结核杆菌经自然腔道带至腔口附近皮肤，形成感染灶所致。结核杆菌也可进入血液，通过血液循环到达肛门，引起感染。凉山州处于少数民族地区，经济及人民生活水平相对落后，特别是农村彝族聚居地区卡介苗接种覆盖率低，结核发病率高，彝族患病率为1.56 %，汉族为0.1 %[2]，治疗方面患者对治疗依从性差，对疾病认识程度不够，给结核的诊断及治疗带来困难。现就我院8 a来收治的有完整病历资料确诊结核性肛瘘的患者35例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

35例患者中，男24例，女11例；年龄18岁～65岁，平均41.5岁，20岁～40岁共26例；病程1个月～13 a。术中探查低位肛瘘28例，高位肛瘘7例，35例患者病理检查均发现结核杆菌感染，其中21例患者合并肺部结核感染。

1.2 诊 断

结核性肛瘘在肛瘘中所占比例不大，部分患者表现无特异性，易漏诊、误诊、误治，特别是以单纯肛瘘就诊患者，易诊断为非特异性感染肛瘘，经常规治疗后伤口经久不愈，或者复发，这种患者就应考虑到是否合并结核感染，搜索结核的相关依据。对于复杂性肛瘘有多个外口、外口呈空壳状，甚至伴有皮肤缺损者可以加强胸片或者胸部CT检查，并做好脓液及分泌物培养，提高临床诊断率[3]。临床表现上结核性肛瘘局部表现较特殊，呈慢性低毒性感染状，发作期红肿多不明显，局部疼痛不甚剧烈，肉芽组织苍白色，周围皮肤发黑，皮下呈空壳状，外口较多，且多伴有皮肤缺损，缺损面积大小不一，皮肤破溃边缘不整齐，脓液分泌物稀薄、淡黄，或有米泔水样及干酪样分泌物，瘘管管道宽，走向跨度大，边缘不整齐。部分患者并没有令人信服的全身症状，术前分泌物涂片、抗酸杆菌检查阳性率低，胸片、PPD实验，血沉检查等均可为阴性，而常取瘘管组织做病检及施乐染色查抗酸杆菌是有效的诊断方法[4]。其中部分患者并不能确切发现结核阳性检查依据，但术后伤口经久不愈(愈合时间超过30 d)，结合传染科专科医生的协助，高度怀疑结核感染，予以诊断性抗结核治疗，并于伤口局部加用利福平胶囊换药后获得痊愈。合并肺部结核感染的患者胸片或胸部CT均有明显表现，其中有1例患者伴有发热、畏寒等全身表现，胸部CT显示：双肺呈播散性感染，痰涂片发现抗酸杆菌，肛旁红肿、皮肤破溃、缺损，且伴有筋膜坏死，此类典型患者诊断并不困难，但这种患者并不多见。

2 治疗方法

2.1 全身抗结核治疗

凡胸部X片、CT或局部活组织检查诊断结核明确者，均给予全身抗结核治疗，采用2HRZE/4HR方案，异烟肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺1 500 mg，乙胺丁醇750 mg强化治疗2个月后，异烟肼300 mg，利福平450 mg巩固治疗4个月。

2.2 手术治疗

术前诊断结核明确的患者可予抗结核治疗1月后再施行手术，但由于我科采用入院当日手术，部分患者术前并不能完全明确结核诊断，术后进一步完善相关检查，确诊后再予以抗结核治疗仍能达到良好的效果，且能缩短住院时间，节省住院费用。术前予以清洁肠道，在腰俞穴麻醉下施行手术。寻找内口过程中应轻柔仔细操作，一定注意避免粗暴动作造成假道，术中在肛门内放置干净纱布条，予过氧化氢及亚甲蓝混合液加压由外口注入，部分患者能清楚查见染色肛窦，其余染色不成功的患者可以通过牵拉，边切边予探针探查等方法在双叶肛镜下仔细寻找病变肛窦。也可通过“索罗门”定律大致判断内口位置，对于可疑肛窦在切开瘘管时应一并切开，并将肛窦周围组织适当修剪或切除，使引流通畅，切口两侧附近黏膜及肛窦可一并缝扎，如有干酪样坏死物质、结核结节术中要彻底清除，并切除病灶至周围正常组织约0.5 cm。对于低位单纯性肛瘘，予直接切开瘘管及内口，充分引流。高位肛瘘在确定内口后，切开皮肤及皮下组织至括约肌予橡皮筋挂线，支管及无效腔窦道应充分开放引流，彻底清除坏死物，剔除管壁组织常规送病检，部分伤口可予全层缝合，缩短愈合时间。

2.3 术后坐浴换药

术后伤口炎性渗出期每日予强力安肛洗剂熏洗、坐浴，肉芽组织生长期予康复新坐浴。对于伤口肉芽组织生长差，愈合时间长的患者，予康复新沙条置于伤口内引流，并覆盖于创面，能大大缩短愈合时间，部分患者可加用利福平胶囊局部涂抹于创面，对结核杆菌有特效杀菌作用，还能消炎止痛消肿，能使药物直达病所，加快创面的愈合，有学者认为局部使用利福平换药，治疗结核性肛瘘效果显著，有效率达100 %[5]。

3 治疗结果

21例合并肺结核的患者痰抗酸杆菌检查全部转阴，胸部X片或CT检查病灶吸收，空洞闭合或好转。35例患者均一次手术治愈，病程20 d～40 d，平均30 d，随访30例1 a～3 a均无复发及后遗症，临床效果显著。

4 典型病例

林×，男，25岁，彝族，因“肛旁肿痛破溃流脓10+d”入院，且3+周前开始有咳嗽、咳痰、盗汗病史。以肛瘘收入院后急诊行肛瘘切除术，术中探查发现瘘口呈空壳状，脓液稀薄，伴有皮肤缺损，缺损处皮肤边缘不整齐，瘘管管道宽大，高度怀疑肛周伴有结核感染。遂于术中取组织送病检结果发现结核杆菌感染，术后第2天完善胸片提示双肺结核伴空洞形成，痰涂片结核杆菌(+++)，血沉明显升高，完善检查后于术后第4天转入传染科进一步治疗，予2HRZE/4HR方案抗结核治疗，伤口每日予油纱条填塞避免桥型愈合。患者经手术、全身抗结核及术后伤口每日坐浴、换药等治疗，28 d后肛旁伤口全部愈合，复查胸片结核病灶有所吸收，肛肠科门诊随访1 a未见肛瘘复发迹象。对于这类以肛周症状为主诉入院的患者，根据肛瘘外观表现可做出初步判断，并完善胸部CT、胸片，分泌物培养、病检等相关检查，排除结核杆菌感染，以提高结核性肛瘘的诊断及一次性治愈率。

5 讨 论

结核原发感染多发生于肺，肺外结核病归为第V型，按部位及脏器命名[6]，可发生于淋巴、肾、腹腔、骨关节等部位，其中肛门占1.8 %[7]，所占比例不低，但肛瘘等肺外结核表现多无特异性，症状隐匿，加上肛肠专科医生缺乏结核相关的专业知识，对结核治疗经验相对不足等原因，给结核性肛瘘的诊治带来困难，容易造成误诊、误治，因此肛肠专科医生应加强结核相关专业知识的学习，提高自身专业素质及对结核性肛瘘的诊断及治疗水平，减少误诊、误治，提高患者的生活质量。临床医生可以从以下几点做起，首先详细询问病史，对有结核病史、近期咳嗽咳痰超过3周等表现的患者术前应积极完善胸片或者胸部CT等相关检查，血沉、结核菌素实验、结核抗体等检查均有益于诊断。其次术前术中瘘管、创面、分泌物等的外观分析，取分泌物涂片寻找结核病原菌感染的依据，或组织病检发现干酪坏死、朗罕巨细胞等是明确结核性肛瘘诊断的重要依据[8]。结核病在凉山州是常见病、多发病，对于肛瘘的患者应考虑到结核感染的可能，虽部分患者结核检查并无阳性证据，按照常规肛瘘手术及术后换药后伤口经久不愈，超过20 d仍有分泌物，肉芽组织无生长，这时应高度怀疑结核感染的可能性，给予诊断性抗结治疗。结核性肛瘘一旦确诊，应积极加用全身的抗结核治疗，仅手术局部切除瘘管是不够的，全程抗结核化疗至关重要，众多研究显示：手术加全身抗结核治疗能缩短疗程，避免复发，防止结核转移或播散，还能治疗全身其他部位的结核病灶，且有些结核性肛瘘通过抗结核治疗就能治愈[9],但抗结核治疗时间长，对肝肾功等有一定损害，应积极取得患者的理解与配合。另外祖国医学博大精深，在治疗中辨证加入中医药治疗，有助于患者减轻临床症状，缓解抗结核药物带来的不良反应，能调节脏腑功能，提高患者的免疫力，降低复发率，提高治愈率[10]。结核性肛瘘以其难愈合，伴发症多，术后换药及抗结核治疗时间长，患者依从性相对较差，特别是出院后换药不当至伤口桥形愈合等特点，增加了治愈的难度，因此加强术后健康宣教，取得患者的积极配合也是降低结核性肛瘘复发的一个重要环节。

[1] 曹吉勋.新编中国痔瘘学[M].成都:四川科学技术出版社，2015:169.

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[9] 杨长培,林秋君,陈 珊.结核病599例病理活检分析[J].中国误诊学杂志，2005，5(12):2263-2264.

[10] 陈国礼.中西医结合诊治非典型结核性肛瘘体会[J].中外健康文摘，2013(43):136.

R657.1+6

D

1006-978X(2017)06-0032-02

吴 涛，女，2009年毕业于成都中医药大学，硕士研究生，主治医师。现在四川省凉山彝族自治州第一人民医院中西医结合科工作。研究方向：中医肛肠。

2017-07-11

2017-07-27

李 昕