临床药师对慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的药学监护

姚会枝，李 剑

(洛阳市第一中医院药学部，河南 洛阳 475001)

临床药师对慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的药学监护

姚会枝*，李 剑

(洛阳市第一中医院药学部，河南 洛阳 475001)

目的：探讨临床药师对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者开展药学监护的实践。方法：临床药师通过参与COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗过程，对治疗方案及用药情况进行监护和指导。结果：临床药师全程参与患者的治疗过程，重点监护了患者抗感染药、糖皮质激素及质子泵抑制剂等药物的应用，患者病情好转后出院。结论：临床药师可在合理用药及为患者提供药学服务方面发挥重要作用，促进临床合理用药。

慢性阻塞性肺疾病； Ⅱ型呼吸衰竭； 药物治疗； 临床药师； 药学监护

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以气流受限特征，呈不完全可逆、进行性发展，可预防和治疗[1]。世界卫生组织统计发现，COPD已成为威胁全人类健康的重大疾病，病死率居各种疾病的第6位，到2025年可能升至第3位[2]。现分析临床药师参与治疗的1例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，旨在掌握COPD合并呼吸衰竭的诊断要点、常见易感菌群及治疗方案等，探讨临床药师在药物治疗中的作用，促进临床合理用药。

1 病例资料

某女性患者，81岁，身高170 cm，体质量70 kg(体质量指数24.22 kg/m2)，2016年6月29日以“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气喘3年余，全身水肿、呼吸困难伴意识障碍1 d”入洛阳市第一中医院(以下简称“我院”)治疗。患者于1个月前出现胸闷、气喘、全身浮肿、间断意识不清，间断两次在外院治疗，诊断为“COPD、睡眠呼吸暂停综合征、2型呼吸衰竭”，给予注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g、静脉滴注、每12 h给药1次抗感染，注射用多索茶碱0.3 g、静脉滴注、1日1次解痉平喘，丹红注射液40 ml、静脉滴注、1日1次活血化瘀，给予无创呼吸机辅助通气治疗以改善二氧化碳潴留，疗效尚可。1 d前，患者因受凉再次出现全身水肿、呼吸困难并意识障碍，呈渐进性加重，故入我院治疗。入院体格检查：全身水肿、呼吸困难并意识障碍；体温36.6 ℃，心率86次/min，呼吸22次/min，血压(收缩压/舒张压)142/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；肺部叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，病理性支气管肺泡呼吸音。肺CT检查：支气管炎伴肺气肿、多发肺大泡；双侧胸膜局限增厚、黏连；主动脉壁及冠状动脉壁钙化。入院时急查动脉血气分析：pH 7.242，二氧化碳分压 99.2 mm Hg，氧分压70.1 mm Hg。血常规检查：白细胞计数8.96×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，淋巴细胞百分比6.4%。心电图检查：偶发室性早搏；左心室高电压；下壁、前侧壁ST-T改变。入院诊断：COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病；慢性肺源性脑病；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；冠心病；心房纤颤；高血压病；慢性胃炎。

2 治疗经过

根据患者病情及 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)》[3]确定患者的治疗药物方案。入院后，给予患者注射用美洛培南1.0 g、静脉滴注、1日1次抗感染，注射用多索茶碱联合注射用甲泼尼松龙琥珀酸钠40 mg、静脉滴注、1日1次抗炎解痉平喘，注射用盐酸氨溴索化痰治疗，低分子肝素注射液抗凝。患者既往有慢性胃炎，予以注射用泮托拉唑钠保护胃黏膜；同时，根据患者病情给予醒脑静注射液醒神开窍，呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢，无创呼吸机辅助通气等措施。入院第2日，患者双下肢水肿，予呋塞米注射液利尿减轻心脏负荷。第3日，患者T细胞亚群提示免疫功能极差，予胸腺肽注射液提高机体免疫功能；听诊双肺可闻及干、湿性啰音，予以吸入用布地奈德混悬液雾化舒张气道。第4日，调整注射用甲泼尼松龙琥珀酸钠40 mg、静脉滴注、1日1次为甲泼尼龙片20 mg、1日1次、口服。第5日，调整抗菌药物为注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.25 g、1日2次、静脉滴注。第11日，由于患者既往有心房纤颤，予比索洛尔富马酸盐片控制心率。患者心脏负荷较重，给予速效救心丸以扩张血管，改善心肌供血。第12日，患者的症状较前好转，偶见咳嗽，胸闷气喘症状较前明显改善，准予出院。

2 药学监护

2.1 抗感染治疗的药学监护

COPD主要死亡原因为Ⅱ型呼吸衰竭，而下呼吸道感染是呼吸衰竭的诱因和加重因素，抗菌药物的应用对控制COPD，尤其是降低合并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道感染率及病死率具有重要意义。对于此类患者，首先应积极治疗原发病，合并细菌感染时应使用敏感抗菌药物，去除诱发因素。呼吸衰竭及COPD的常见病原菌以革兰阴性杆菌为主，最常见的为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌；革兰阳性菌仅占15%[4]。

依据《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)治中国专家共识(2014年修订版)》[5]的相关内容，综合该患者病情(如高龄、近期多次入院、使用抗菌药物及糖皮质激素)，需考虑铜绿假单胞菌感染的可能。患者1个月前间断在外院住院，给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠联合注射用依替米星，治疗效果不好。入住我院后，经验性给予注射用美罗培南1.0 g、1日1次、静脉滴注，治疗5 d后，更换为注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.25 g、1日2次、静脉滴注。按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》的规定，以下情况可考虑应用特殊级抗菌药物：(1)感染病情严重者；(2)免疫功能低下者；(3)病原学监测显示仅对特殊级抗菌药物敏感的感染者。结合该例患者情况(高危/重症感染、具有特殊级抗感染应用指征)，治疗上应“重锤猛击”，给予广谱、强效抗菌药物以控制感染，故给予注射用美罗培南治疗。

注射用美罗培南治疗肺炎的推荐剂量为1次0.5 g，每8 h给药1次。该药为时间依赖性药物，主要经肾脏排泄，故临床药师综合考虑后认为，1日1次给药无法满足治疗要求，反而易引起细菌耐药；同时，老年人肾功能呈生理性减退，药物排泄减少，可造成体内药物的蓄积，如应用抗菌作用较强的药物，易产生毒副作用和变态反应[7]，增加不良反应发生概率。因此，高龄患者应用注射用美罗培南的剂量应为正常成人剂量的1/2～2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类抗菌药物也是如此。虽然该例患者的肝、肾功能尚可，但给予给予注射用美罗培南1.0 g、1日1次、静脉滴注，用法与用量均不恰当，故临床药师建议将治疗方案改为注射用美罗培南0.5 g、1日2次、静脉滴注。临床医师采纳。

该案例中，患者应用注射用美罗培南前未进行药物敏感试验，故治疗2～4 d后，可根据抗感染治疗的疗效及相关检查结果考虑调整抗菌药物用药方案。该患者应用注射用美罗培南3 d后，体温下降至正常，症状及体征(如咳嗽、咳痰、肺部湿性啰音)得到改善，感染被控制，表明药物治疗有效。为避免出现耐药菌及医疗资源的浪费，根据《抗菌药物临床应用指南》[6]中相关规定，临床药师建议进行降阶梯药物治疗，改用限制级、安全性好、对病原菌耐药影响小的注射用头孢哌酮舒巴坦，临床医师未予采纳。第5日，患者的体温正常，咳嗽、咳痰进一步减轻，病情好转，药师再次建议更换为注射用头孢哌酮舒巴坦，临床医师接受建议。第14日，患者咳嗽、咳痰症状消失；白细胞计数、血沉恢复正常；复查胸部X线，结果显示，肺部阴影较前吸收好，停用抗菌药物。

2.2 泮托拉唑的药学监护

应用较大剂量的糖皮质激素时，需预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。有研究结果显示，患者住院期间长期使用注射用甲泼尼松龙琥珀酸钠治疗，容易引发急性胃黏膜糜烂、出血及胃食管反流等严重并发症[8]。泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，适用于以下情况：消化性溃疡出血者；非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤和应激状态下溃疡大出血者；胃酸反流合并吸入性肺炎的全身麻醉、大手术、衰弱、昏迷患者。该患者有慢性胃炎，且使用糖皮质激素，故有应用注射用泮托拉唑钠的指征。临床药师建议给予糖皮质激素的同时给予泮托拉唑，临床医师采纳。治疗后，患者未出现反酸、黑便等情况。

2.3 糖皮质激素及其他相关药物的药学监护

全身应用糖皮质激素时，应监测患者是否出现消化道溃疡、出血及电解质紊乱；同时还应注意药物治疗时间和治疗剂量，以免增加不良反应(如肌腱病、肌病和骨质疏松等)的发生概率[9-10]。该案例中，患者初始应用注射用甲泼尼松龙琥珀酸钠1日40 mg，由于其高龄、合并多种疾病，故临床药师与临床医师讨论后，认为应减少甲泼尼龙的用药剂量。第4日改为甲泼尼龙片20 mg、1日1次、口服，直至出院。第3日，患者给予布地奈德雾化吸入，为防止出现声嘶、口腔真菌感染等不良反应，雾化吸入完后应及时漱口。由于患者合并多种疾病，故在上述治疗的基础上联合使用茶碱解痉平喘、β2受体激动剂等药物，并进行相应的药学监护，避免心脏毒性等不良反应，同时患者应避免饮用含咖啡因的饮料或食品，以免影响疗效。该例患者的用药依从性较好，用药期间没有出现不良反应。

3 讨论

临床药师参与临床治疗，协助临床医师制订及优化治疗方案，进行有针对性的药学监护主要包括：(1)临床药师根据患者自身情况及特点给予用药监护及用药指导，加强用药宣教；(2)全面了解患者病情，加强相关疗效指标，如体温、症状体征、血常规、C反应蛋白、血沉等的监护；(3)患者对疾病的认知程度直接影响治疗依从性，加强此方面的监护[11-13]。该案例中，临床药师全程参与患者的治疗过程，重点监护了抗感染药物、糖皮质激素及质子泵抑制剂的应用，协助临床医师制订了个体化治疗方案，降低了不良反应的发生概率，大大提高了患者的用药依从性，提高了治疗效果，表明临床药师可在临床药物治疗中发挥积极作用。在今后的实际工作中，临床药师还需提高自身专业水平，丰富知识储备，以保证安全用药，促进临床合理用药[14-15]。

[1]吴雪花，马全明，卢海儒，等.临床药师参与1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染患者治疗的药学监护实践及体会[J].世界临床药物，2014，35(1)：32-35.

[2]梁玉岗，胡晓玲，李海菊，等.1例高龄慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护及用药分析[J].中国医疗前沿，2012，7(14):62-65

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺 疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4):255-264.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J].中华哮喘杂志：电子版，2013，7(1):1-13.

[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J].国际呼吸杂志，2014，34(1):1-11.

[6]汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南[M].北京:人民卫生出版社，2012:190-193．

[7]黄小茜，李丽.老年人社区获得性肺炎住院患者抗菌药物合理应用调查分析[J].中国医药指南，2012，10(12):15-17.

[8]王云凤.1例慢性阻塞性肺疾病患者用药合理性的分析[J].中国医药指南，2016，14(12):204-205.

[9]孟菲.慢性阻塞性肺疾病患者的用药分析与用药监护[J].临床合理用药，2011，4(2)：47-48.

[10] 赵国华.AECOPD患者的用药分析与用药监护1例[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(17):285-286.

[11] 徐钦涛.药学监护对慢性阻塞性肺疾病患者用药依从性和认知程度及预后的影响[J].临床合理用药杂志，2016，9(15):28-29，32.

[12] 刘泽玉，郑咏池，任强，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者用药分析及用药监护[J].中国药师，2014，17(8):1377-1379.

[13] 苏健芬，赵莉，唐崑，等.一例2型糖尿病合并高血压病、肾功能不全患者入院后血肌酐变化的药物影响因素分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15(5):627-630.

[14] 徐霞.糖尿病合并高血压患者的降压治疗药学服务[J].医学信息，2014，27(11)：359.

[15] 贾晓旭，田利霞，王建雄.临床药师参与糖尿病肾病患者治疗的药学监护[J].中国医院用药评价与分析，2016，16(6):845-847.

Pharmaceutical Care for Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Type Ⅱ Respiratory Failure by Clinical Pharmacists

YAO Huizhi, LI Jian

(Dept.of Pharmacy, Luoyang the First Traditional Chinese Medicine Hospital, Henan Luoyang 475001, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for patient with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) complicated with type Ⅱ respiratory failure by clinical pharmacists. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure, and the analysis of treatment regimen in addition of the medication supervision and guidance. RESULTS: The clinical pharmacists participated into the whole process of patient’ treatment, closely monitored the application of anti-infectious agents and proton pump inhibitor. Patient discharged with a better health condition. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists play essential role in the rational drug use and provision of pharmaceutical care, which can promote the rational drug use in clinic.

COPD; Type Ⅱ respiratory failure; Medication; Clinical Pharmacists; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0424-03

2016-09-09)

*硕士研究生。研究方向：临床药学。E-mail:yaohuizhi2007@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.047