42 832张门、急诊处方点评

曾岳青

(河源市源城区人民医院药剂科，广东 河源 517000)

·药学监护·

42 832张门、急诊处方点评

曾岳青*

(河源市源城区人民医院药剂科，广东 河源 517000)

目的：了解河源市源城区人民医院(以下简称“我院”)门、急诊用药情况，并针对不合理用药提出相应的对策。方法：随机抽取2013年3月—2015年9月门、急诊处方42 832张，按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》等标准对其进行处方点评。结果：42 832张处方中，共筛查出不合理处方1 328张，处方不合理率为3.10%；其中，不规范处方934张(占不合理处方数的70.33%)，不适宜处方364张(占不合理处方数的27.41%)，超常处方30张(占不合理处方数的2.26%)；存在的问题主要为临床诊断与用药不符、临床诊断不全、用法与用量不适宜和抗菌药物使用不合理等。结论：了解门急诊处方不合理用药的具体情况，并采用合理对策进行有效预防，对临床治疗具有重要意义，可促进临床合理用药。

门、急诊； 不合理用药； 处方； 对策

随着现代医疗技术的不断发展及药物种类的不断增加，关于药物不合理应用的报道逐渐增多，并受到越来越多的关注[1]。通过对处方进行点评并提出相应的预防对策，可以促进临床合理用药。现对河源市源城区人民医院(以下简称“我院”)门、急诊处方进行点评与分析，报告如下。

1 资料与方法

随机抽取我院2013年3月—2015年9月门、急诊处方42 832张，按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》等进行点评，分析不合理处方的类型，并依据药品说明书，公开发表的国内、外文献及公开出版的医学书籍，探查不合理处方的原因及对策。

2 结果

42 832张处方中，不合理处方1 328张(占3.10%)，主要包括不规范共处方、不适宜处方、超常处方等，见表1。

3 讨论

3.1 处方书写不规范

本调查中，书写不规范处方178张，占不合理处方数的13.40%。处方书写不规范主要为处方前记、正文或后记未书写完整，如处方前记中有的未详实填写患者地址、电话或年龄；后记缺少临床医师签名等。为了避免不合理用药，医师需对每张处方中的药物种类及数量进行合理控制，完整填写处方内容，同时建立相应的监管制度，如完善的信息化管理系统，普及使用电子处方，嵌入较为合理的用药软件等。

表1 不合理处方类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3.2 临床诊断与用药不符

本调查中，临床诊断与用药不符处方302张，居各种不合理处方的首位。说明我院临床诊断与用药不符情况较为普遍，如诊断为2型糖尿病，处方开具甲巯咪唑片、普萘洛尔片。分析：甲巯咪唑片通常用于各种甲状腺功能亢进症的治疗；普萘洛尔为β受体阻断剂，可有效减少心肌梗死的死亡概率，预防高血压病、劳力型心绞痛等发生，常用于相关疾病的二级预防，由于2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力未完全丧失；或有的患者胰岛素产生过多，但胰岛素效果差，故体内胰岛素相对缺乏，需应用某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌，甚至需给予胰岛素治疗，而以上2种药物对于2型糖尿病患者的病情无显著作用，为用药不合理。导致临床诊断与用药不符处方的原因可能与临床医师不熟悉信息系统，或未严格重视处方的规范性等因素有关[3]。临床应加强此方面的监管，加强宣教，增强临床医师规范处方用药的意识。

3.3 抗菌药物使用不合理

本调查中，抗菌药物使用不合理处方194张，占不合理处方数的14.61%。不合理类型使用主要包括无指征应用抗菌药物、抗菌药物使用剂量过大、联合用药不合理等。如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎，处方开具青霉素。分析：急性细菌性咽炎及扁桃体炎多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等诱发，病程多具有自限性，一般不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可，少数患者可能出现原发症状或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可适当应用抗菌药物，但仅限于出现细菌感染症状时(如咳脓痰或流脓涕、白细胞计数增高等)给予对症使用，未合并感染时应用抗菌药物为用药不合理。如诊断为急性细菌性咽炎，处方开具美洛西林哌拉西林钠舒巴坦钠联用甲硝唑。分析：美洛西林哌拉西林钠舒巴坦钠对革兰阴性菌效果较好，甲硝唑对厌氧性菌具有明显抑制效果，但治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎无明显适应证，为联合用药不合理。如诊断为霉菌性泌尿系统感染，给予注射用头孢美唑钠(粉针剂)、乳酸环丙沙星氯化钠注射液治疗。分析：该病多由白色念珠菌引起的，其他念珠菌和球拟酵母菌属也可致病。该病致病菌为真菌，应用抗菌药物治疗无效，故为不合理用药。不合理使用抗菌药物，可导致医疗资源出现浪费，易造成细菌耐药性[4]，临床应注意抗菌药物的合理应用。

3.4 选取药品不适宜

本调查中，选取药品不适宜处方14张，占不合理处方数的1.05%。选取药品不适宜主要包括未严格按照药品适应证、抗菌谱及病例特点合理用药，如诊断为挫裂伤、脂肪瘤术后患者，处方开具预防性口服阿奇霉素肠溶胶囊。分析：《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中明确指出，预防用药应选择第1代或第2代头孢菌素类抗菌药物，故应用阿奇霉素肠溶胶囊为用药不合理。如某男性患者诊断为龟头炎，处方开具泛昔洛韦胶囊。分析：龟头炎通常为细菌感染，无需使用抗病毒药。

3.5 药品剂型或给药途径不适宜

本调查中，药品剂型或给药途径不适宜处方42张，占不合理处方数的3.16%。给药途径不同，药物吸收的程度、速度各有差异，治疗学效果也不同。采用正确给药途径，才能充分发挥药物的治疗作用。如儿童患者应用阿莫西林胶囊时，通常需将囊壳去掉然后分剂量溶解到溶液内应用。分析：此过程极易导致剂量误差，无法正确控制剂量会增加儿童用药风险。因此，临床应避免儿童用药成人化，正确掌握用药剂量，减少用药风险[5]。

3.6 用法与用量不适宜

本调查中可见，用法与用量不适宜处方284张，占不合理处方数的21.39%。分析原因，主要与临床医师未详细了解药品的特点或剂型等因素相关。如处方开具克拉霉素缓释片，用量为半片，1日2次或1日3次、口服。分析：缓控释制剂通常应整片吞服，不可嚼碎或研碎，也不可将药物分成两半服用(除非药片表面存在划痕，则可根据说明书自划痕位置掰开使用)，故上述治疗为不合理用药。如处方开具头孢曲松钠皮肤敏感试验，应用头孢曲松钠1 g+0.9%氯化钠注射液30 ml，进行皮肤敏感试验。分析：头孢曲松钠皮肤敏感试验的最佳浓度为500 μg/ml左右，因此，应使用头孢曲松钠0.25 g，既与标准用法相符，也可缓解患者经济负担。如处方开具头孢唑林、美洛西林钠、拉氧头孢等1日1次给药。分析：头孢菌素类、青霉素类多为时间依赖性抗菌药物，通常需要1日多次给药方能维持有效的血药浓度，1日1次给药难以达到治疗效果。

3.7 重复给药

重复给药包括同一种药物重复使用；同一类药物重复使用；药理作用相同的药物重复使用等情况。本调查中，重复给药处方24张，占不合理处方数的1.81%。如咳嗽患者同时给予喷托维林氯化铵片、复方氢溴酸右美沙芬糖浆。分析：喷托维林氯化铵片为复方制剂，每片含枸橼酸喷托维林25 mg、氯化铵300 mg，其对呼吸中枢有直接抑制作用，还具有外周性镇咳作用。右美沙芬为中枢性镇咳药，主要通过抑制延脑的咳嗽中枢而发挥作用。两者均可抑制咳嗽中枢，药理作用相似，属于重复用药。如处方同时开具小儿氨酚黄那敏片、富马酸酮替芬片、地氯雷他啶干混悬剂。分析：小儿氨酚黄那敏片为复方制剂，每片含对乙酰氨基酚125 mg，马来酸氯苯那敏0.5 mg，人工牛黄5 mg；富马酸酮替芬片主要成分为富马酸酮替芬；地氯雷他定干混悬剂的主要成分为地氯雷他定。马来酸氯苯那敏、富马酸酮替芬、地氯雷他定同为抗组胺药，属于重复用药，会增加药品不良反应发生概率[6]。

3.8 有配伍禁忌或不良相互作用

本调查中，有配伍禁忌或不良相互作用的处方40张，占不合理处方数的3.01%。如处方开具甘露醇注射液与地塞米松注射液同瓶滴注。分析：甘露醇为过饱和溶液，加入地塞米松注射液容易析出结晶。如注射用青霉素与地塞米松注射液同瓶滴注。分析：地塞米松会掩盖青霉素早期的过敏症状，故应避免同时应用，以免发生药品不良反应。如转化糖电解质与多种微量元素注射液(Ⅱ)配伍应用。分析：多种微量元素注射液(Ⅱ)说明书中明确指出，在配伍得到保证的前提下可用复方氨基酸注射液或葡萄糖注射液稀释，使用时不可直接添加其他药物，以避免发生沉淀，故两者不适宜同瓶滴注[7-9]。

3.9 超常处方

本调查中，超常处方30张，占不合理处方数的2.26%。超常处方是指药物应用超出说明书规定的适应证、用法与用量，存在一定的盲目性，易引发药品不良反应，超出法律保护范围。临床上需要超说明书用药时，应遵循以下原则：(1)得到超说明书用药有关信息与证据支持；(2)需要患者的知情同意；(3)需通过医院伦理委员会和或药事管理委员会批准；(4)记录超说明书用药的原因及治疗效果；(5)需监测超说明书用药存在的不良反应[10-11]。如急性化脓性扁桃腺炎使用醒脑静注射液。分析：醒脑静注射液说明书功能主治为清热解毒、凉血活血、开窍醒脑，用于急性化脓性扁桃体炎为超适应证用药。

综上所述，我院临床用药存在一定不合理现象，而加强处方点评与分析，对提高处方质量，促进合理用药具有重要意义[12]。改进和完善处方点评方法，加强不合理用药干预，需做到以下几点：(1)完善医院信息化管理系统，普及使用电子处方，嵌入较为合理的用药软件，及时拦截不合理处方。(2)加强培训，积极引导，提高临床医师处方书写和合理用药水平。(3)加强临床药师的考核与培训，提高其专业技术水平，以便于在处方调配中对处方质量进行监管；临床药师应积极开展用药宣教工作；加强医、药、患的协作。(4)加强医院的处方点评工作，通过对处方的点评与分析，加强对临床医师不合理处方的干预，提高合理用药水平。(5)医院应高度重视对处方质量的管理，建立长效干预机制，促进临床合理用药，提高医院的社会效益，为医院的可持续发展奠定基础[13-15]。

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Review on 42 832 Prescription in Outpatient and Emergency Department

ZENG Yueqing

(Dept.of Pharmacy, Heyuan Yuancheng District People’s Hospital, Guangdong Heyuan 517000, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of drugs in outpatient and emergency department of Heyuan Yuancheng District People’s Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to put forward corresponding countermeasures for the irrational drug application. METHODS: 42 832 prescriptions were randomly extracted from outpatient and emergency department from Mar. 2013 to Sept. 2015. The prescriptions were reviewed according to the standards of Prescription Management Method and Hospital Prescription Comment Management Norms (Trial Implementation). RESULTS: Of the 42 832 prescriptions, 1 328 prescriptions were irrational，irrational prescription rate was 3.10%. Among the irrational prescriptions， 934 prescriptions (70.33%) were non-standard, 364 prescriptions (27.41%) were improper and 30 prescriptions (2.26%) were abnormal. The irrational phenomenon were mainly performed as discrepancy between the clinical diagnosis and medication, incomplete clinical diagnosis, inappropriate application method, improper dosage and irrational application of antibiotics, etc. CONCLUSIONS: The investigation on the application status of outpatient and emergency department and effective prevention of rational countermeasures on have essential significance on clinical treatment, and can promote the rational drug application in clinic.

Outpatient and emergency; Irrational; Drug application; Prescriptions; Countermeasures

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0413-03

2016-07-21)

*主管药师。研究方向：临床药师抗菌药物方向。E-mail：15726114361@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.043