健脾活瘀方治疗慢性萎缩性胃炎脾虚血瘀证经验*

李墨航，郭淑云，曾震军，郭 敏

(河南中医药大学第一附属医院消化科，河南 郑州 450000)

·临床经验·

健脾活瘀方治疗慢性萎缩性胃炎脾虚血瘀证经验*

李墨航，郭淑云，曾震军，郭 敏

(河南中医药大学第一附属医院消化科，河南 郑州 450000)

通过对慢性萎缩性胃炎脾虚血瘀证进行探讨，提出脾胃气(阳)虚是慢性萎缩性胃炎重要的发病基础，胃络瘀阻是慢性萎缩性胃炎的重要病机，宜以益气补中、健脾养胃、活血化瘀、通络消痞为治则，以健脾活瘀方加减治疗。健脾活瘀方由党参、白术、黄芪、丹参、三棱等药物组成，具有健脾养胃、活血通络等功效。临床案例表明：健脾活瘀方用于治疗慢性萎缩性胃炎不仅可显著改善临床症状，并可有效治疗胃黏膜腺体萎缩及肠上皮化生。

慢性萎缩性胃炎/中医药疗法；脾虚血瘀证；健脾活瘀方/治疗应用；验案

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统的难治疾病之一，属中医学“胃痞”范畴，临床以胃腺体萎缩、胃黏膜变薄、黏膜肌层增厚等为主要病理特征，现已公认是胃癌前状态中最常见的一种，尤其在与肠化生同时存在时。国内外许多学者对CAG进行了时间不等的追踪随访观察，结果发现，国外CAG的癌变率为8.6%～13.8%，我国为1.2%～7.1%[1]，其主要临床表现为上腹部胀满或疼痛、纳差等。笔者采用健脾活瘀方治疗CAG脾虚血瘀证常取良效，现对其病机进行探讨并介绍验案二则如下。

1 对CAG脾虚血瘀证病机的认识

1.1 脾胃气(阳)虚是CAG重要的发病基础

CAG虽病机复杂，且多虚实夹杂，然溯本求源，脾胃气(阳)虚为其发病的基本病理基础，这是因为胃腑以通为用，胃气以降为和，然这一功能需脾之运化与升清功能的正常方可进行。若久病失养，年老体衰；或素体亏虚，中气不足；或饮食不节，饥饱失常；或误服用攻下克伐之剂，戕伤中气；或外邪侵袭，寒伤中阳；或思虑过度，情志内伤；或劳倦过度等，皆可损伤脾胃，使脾胃纳化失司，气血生化乏源，胃络失养而致黏膜腺体萎缩。此外，又因CAG多是在原有胃病的基础上迁延不愈，渐进演变而来，病程日久，不仅脾气亏虚，且亦多见脾阳虚之象，如胃脘隐痛、喜温喜按、泛吐痰涎、神疲乏力、畏寒气短等症状，故脾胃气(阳)虚不仅为本病的发病基础，还常贯穿于整个发病过程中。

1.2 胃络瘀阻是CAG的重要病机

由于CAG多在慢性胃炎的基础上反复不愈、久病不已发展而来，久病多虚多瘀，临证所见，形成胃络瘀阻的成因多为两方面：①由虚致瘀。素体脾胃虚弱或久病失养等致气虚无力推动血行而致瘀；或素体脾胃虚寒，无以温煦，寒凝胃络而致瘀；或过食辛辣、化燥生热，使阴虚津枯，阴血稠着而致胃络瘀阻。②由实致瘀。气血运行于周身，贵乎流通调畅。郁怒伤肝，肝气犯胃；或过食生冷，寒积胃脘；或暴饮暴食，食积于胃；或过饮烈酒，湿热中阻；或过食肥甘，酿生痰浊等壅塞中焦，均可影响脾胃的纳、化、升、降，日久由气及血，由经入络，气血俱病，络道不利，气血壅滞不行而致瘀。胃络郁阻，既可使胃腑功能进一步失调，脾胃升降失常；又可因胃络瘀阻，血行不畅，脏腑失养，使脾胃更加虚弱；脾胃气虚，无力斡旋气机之升降、推动血液之运行，则血瘀益甚，如此因虚致瘀，由瘀致虚，形成不良循环，而致病情迁延难愈。

2 对CAG脾虚血瘀证的治疗

由于脾胃气(阳)虚是CAG的发病基础，胃络瘀阻是其重要病机，故健脾益气、活血通络为其重要的治疗原则。

2.1 益气补中，健脾养胃

CAG的发生是多种病因导致胃失受纳腐熟，脾失运化输布，使气血生化乏源，胃体失于濡养，故益气补中、健脾养胃为治疗的基本原则，同时加以和胃降气之法，使脾升胃降，脾胃功能正常，气血生化有源，胃体得养，则胃黏膜萎缩之疾可望恢复。蔡积[2]通过对CAG伴肠化和(或)异型增生患者的治疗，发现益气健脾活血通络法不但可以改善患者的症状，而且可使胃黏膜按正常细胞分化，有效干预并扭转肠上皮化生及异型增生，从而有效降低或阻止本病向胃癌发展的风险。

2.2 活血化瘀，通络消痞

CAG常可因诸多因素(因虚致瘀或因实致瘀)而致胃络瘀阻、使胃黏膜失养，导致并加重CAG的发生，故活血化瘀、通络消痞也是治疗CAG的必施之法。正如清代叶天士《临证指南医案》谓：“初为气结在经，久则血伤入络，必理血分，兼通络瘀。”通过活血化瘀、疏通络脉，使局部气血通畅，水谷精微得以输布，胃腑得养，而有利于疾病之逐渐向愈。现代医学[3]证明：活血化瘀可以改善微循环，加快血流速度，改善组织营养，促进局部炎症吸收、萎缩腺体的恢复、细胞的再生，以及肠上皮化生的异型增生现象的消退。

综上所述，针对CAG脾胃气(阳)虚、胃络瘀阻之病机，合理、灵活地运用益气补中、健脾养胃、活血化瘀、通络消痞之治则，标本兼顾，补其不足，攻其有余，使脾胃功能恢复，气旺血行，脉络通达，以期达到治愈CAG的目的。

3 健脾活瘀方药组成及方义分析

健脾活瘀方由党参、白术、茯苓、黄芪、山药、丹参、檀香、砂仁、三棱、皂角刺、炙甘草等组成。方中党参、白术、茯苓、炙甘草取四君子汤义，益气补中，健脾养胃，与黄芪、山药同用，加强益气健脾、补虚培本，立足补虚促运，从本论治；三棱为血中气药，与丹参、檀香、砂仁为伍，活血祛瘀，行气和胃；皂角刺本为托毒排脓、活血消痈之品，然临床体会到其疗脘腹胀满、消谷消痞之力较强。诸药合用，既可健脾益气、促进纳运，又可活血通络、行气消痞。全方具有补而不滞、通不伤正、通补兼施、扶正祛邪的特点，体现了辨证论治的特色。

4 病案举例

例1 患者，男，38岁，2015年5月12日初诊。主诉：胃脘胀满6 a余。现病史：患者是驾驶员，饮食不规律，劳累，6 a前出现吞咽食物不畅，纳差，稍食即饱，餐后胃脘胀痛，嗳气后胀痛感好转，间断服用奥美拉唑胶囊、莫沙必利片和中成药荆花胃康、开胸顺气丸等，症状时轻时重。2016年3月下旬，因进食凉调菜肴，上述症状相继出现，且日益加重，经服雷贝拉唑胶囊等西药效果不佳，在某医院检查胃镜提示：①食管正常；②CAG。病理提示：(胃窦)中度慢性萎缩性炎，伴肠上皮化生。现症见：胃脘胀满，时有疼痛，餐后加重，按之胀痛益甚，嗳气，不思食，饮食较前减少过半，周身乏力，大便溏薄，每日2～3次；舌质暗淡，舌体稍胖大，苔白腻，脉缓无力。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生 。中医诊断：胃痞，证属脾虚血瘀兼有气滞食积。治宜健脾益气，活血通络，降气消食。给予健脾活瘀方加味，处方：党参15 g，黄芪12 g，炒白术20 g，茯苓15 g，炒山药30 g，三棱10 g，丹参30 g，皂角刺10 g，檀香6 g，砂仁10 g，枳壳12 g，制半夏6 g，厚朴10 g，焦三仙各12 g，炙甘草5 g。10剂，水煎服，1 d 1剂。5月23日二诊：胃脘胀痛减轻，食量有所增加，嗳气未减，大便基本成型，每日1～2次。上方加丁香10 g、柿蒂20 g。20剂，水煎服，1 d 1剂。6月15日三诊：诸症明显减轻，饭后偶有嗳气，大便基本成形，每日1～2次，党参加量至20 g，20剂，水煎服，1 d 1剂。7月6日四诊：诸症基本消失，食量基本复常，乏力明显改善。此后依据脉症，将以上方药稍加调整，1 d 1剂。服药近半年，胃镜复查提示：慢性浅表性胃炎。病理检查：胃黏膜慢性炎。

按 本例因长期饮食不节、劳累而致脾胃受损，气虚纳化无力，脾虚不能化生精微以充四肢，胃气壅滞日久，血行不畅而瘀滞中焦，故见胃脘胀满疼痛、嗳气、乏力等症状，治宜健脾活血为主，理气消积为辅，以健脾活瘀方加味。方中党参、黄芪、炒白术、茯苓、炒山药、炙甘草健脾益气，以促运化；三棱、丹参活血化瘀，通络止痛；檀香、制半夏、枳壳、厚朴行气解郁，降逆消胀；焦三仙、砂仁、皂角刺醒脾开胃，消食化积。诸药合用，补中寓通，标本兼治，而使本病逐渐向愈。

例2 患者，男，64岁，2016年11月7日初诊。主诉：胃脘不适27 a；胃脘胀满、隐痛，反酸7 a余。现病史：患者为地质调查员，因野外工作不能按时就餐，饥饱无常。27 a前即觉空腹及进食后胃脘不适，自购胃得乐、硫糖铝、丽珠得乐、奥美拉唑胶囊及香砂养胃丸等，间断服用以求缓解。12 a前出现胃脘胀满、隐痛，反酸、嗳气等症状，胃镜检查提示为“糜烂性胃炎”，又服西药及中成药而诸症缓解。1个月前因进食不当导致呕吐，胃脘胀痛等症加重，胃镜检查提示：①慢性食道炎；②CAG伴颗粒样增生。病理检查提示：(胃窦)中度CAG伴中度肠化。经服西药症状不能缓解，遂来诊。现症：胃脘胀满，喜暖畏寒，夜间胃脘痛甚，发作频繁而影响睡眠，时有嗳气、反酸，食量减少，大便溏薄，每日2次左右，体质量下降约2 kg，身体倦怠；舌质暗淡，苔薄白，脉弱无力。西医诊断：①慢性食管炎，②慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生 。中医诊断：胃痞，证属脾胃阳虚，胃络瘀阻，胃失和降。治宜健脾益气，活血通络，和胃降逆。给予健脾活瘀方加减，处方：党参15 g，黄芪18 g，炒白术20 g，茯苓15 g，炒山药30 g，桂枝6 g，炒白芍15 g，干姜10 g，三棱10 g，延胡索15 g，丹参30 g，皂角刺10 g，降香12 g，砂仁10 g，枳实15 g，木香15 g，刀豆子30 g，焦三仙各15 g，炙甘草5 g。14剂，水煎服，1 d 1剂。11月22日二诊：胃脘胀满明显减轻，喜暖畏寒稍得改善，夜间胃脘疼痛、嗳气消失，时有反酸，食量增加，大便稍溏薄，每日1次，身体倦怠明显好转；舌质暗淡，苔薄白，脉稍弱。上方黄芪加至25 g，去刀豆子，继服21剂。12月13日三诊：胃脘胀满基本消失，喜暖畏寒明显改善，时有反酸，食量增加，大便正常，每日1次，时感体倦；舌质暗淡，苔薄白，脉稍弱。上方去降香，加海螵蛸15 g、煅瓦楞子15 g，继服21剂。2017年1月4日四诊：胃脘胀痛未再发生，已无明显的喜暖畏寒，未感反酸，食量可，大便正常，每日1次，无其他不适；舌质稍暗淡，苔薄白，脉稍弱。以上方加减调治，半年后复查。胃镜复查提示：慢性浅表性胃炎。病理检查示：胃黏膜慢性炎。

按 该患者因长期野外工作不能按时就餐，饥饱无常，伤及脾胃，以致脾胃阳虚。中阳不足，失于温养，胃络瘀阻则夜间胃脘痛甚，喜暖畏寒；脾虚胃弱，升降失常，则胃脘胀满，嗳气、反酸；纳化失司，则食量减少，大便溏薄；身体倦怠，舌质暗淡，苔薄白，脉弱无力，乃气虚血瘀，形体失养之征。方药以健脾活瘀方加味，方中以党参、黄芪、炒白术、茯苓、炒山药、干姜、桂枝、炒白芍、炙甘草寓四君子与黄芪建中汤之义以温中散寒，健脾养胃；三棱、延胡索、丹参、降香、枳实、木香、刀豆子活血化瘀，和降胃气；皂角刺、砂仁、焦三仙醒脾开胃，消食化积。诸药为伍，共奏温中补虚、行气活瘀、健胃消食之效。由于CAG病程较长，难以短期获愈，故临床上即使病症得以消除，也需依法治疗半年以上以使本病在胃镜及病理上得以治愈。

[1]莫剑忠，江石湖，萧树东．江绍基胃肠病学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2014.

[2]蔡积.益气健脾活血通络法辨治CAG经验[J].中医临床研究，2015，7(16)：62-63.

[3]石孝孝.健脾活血方药治疗CAG68例[J].陕西中医，2006，26(9)：1051.

1001-6910(2017)10-0040-04

R573.3+2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.17

郭淑云，教授，主任医师，Guo6337150@163.com

河南省科技攻关计划项目(14104237)

2017-07-05；

2017-09-07

(编辑 马 虹)