姜德友治疗内伤发热验案三则*

和鹏飞 姜德友

黑龙江中医药大学 黑龙江 哈尔滨 150040

姜德友治疗内伤发热验案三则*

和鹏飞 姜德友#

黑龙江中医药大学 黑龙江 哈尔滨 150040

内伤发热 姜德友 龙江医派 医案

姜德友，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，省名中医，黑龙江中医药大学附属第一医院院长，国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目负责人，黑龙江省龙江医派研究会首任会长。姜老师从医30年，学验俱丰，临床上尤善以经方治疗各类疑难杂病。笔者有幸在姜老师近前侍诊，受益良多。现将姜老师临床治疗内伤发热的三则验案整理如下，以飧同道。

1 肝郁发热多法转治

庞某，女，26岁。2016年3月23日首诊：下午低热2月余，面部小臂自觉发热，不恶寒，乏力，无汗，腰膝酸软，小腿隐痛，动则汗出，心烦易怒，喜食冷饮，鼻炎，咽炎，舌瘦有齿痕，脉弦缓。诊断为肝郁发热，处方：太子参、生石膏、鱼腥草、生薏苡仁各30g，白薇、知母、炙甘草、天花粉、桔梗、玄参各15g。4剂。水煎服。二诊：症状好转，咳嗽痰少。处方：桔梗、甘草、杏仁、枇杷叶、连翘、天花粉、麦冬、牛蒡子、双花各15g，鱼腥草、太子参、大青叶各30g。4剂。三诊：仍热。处方：升阳益胃汤原方4剂。四诊：面青黄，仍热，急躁易怒，苔白腻。处方：柴胡、芍药、枳壳、炙甘草、半夏、焦栀子各15g，合欢花、茯神、生龙骨、生牡蛎、党参各20g，黄芩10g，生姜3片，大枣5枚。4剂。药后热退。

按：该患自述平素体虚，工作压力大，情志忧虑不畅而成郁。肝之为病可上犯于肺，横逆脾胃。肝郁发热，或真发热，或自觉发热，可发生于全身的各个部位，故长期局部低热与自觉发热并见；肝郁日久，郁而化火，肝火上炎，故心烦易怒，喜食冷饮；患者长期发热，耗伤气血阴液，故出现气虚阴虚等证，如乏力，无汗，腰膝酸软，动则汗出；阴液亏耗，舌体不得濡养，故舌瘦；肝郁化火，耗伤肺阴，肺气不得肃降，故可见鼻炎，咽炎；肝郁犯脾，脾虚而水湿内停，故齿痕舌，脉弦缓。

此患者肝郁为本，发热为标。一诊方中生石膏清热止渴，解肌透热；知母既可助石膏退热，又可润已伤之津；生薏米既防凉药伤中，又留药气于胃；白薇清热凉血，性味苦寒，寒入血分，有益阴除热之功，可清肺泄热，透邪于外，又可清退虚热而益阴；天花粉主归肺胃二经，清热泻火，生津止渴；鱼腥草主入肺经，以清解肺热见长；桔梗宣肺祛痰，利咽；玄参甘寒质润，功善清热生津，滋阴润燥；太子参既能补脾肺之气，兼能养阴生津；炙甘草长于温中，调和诸药，防方中它药过于苦寒。诸药合用，共奏清肺益阴、泄火退热之功。

二诊，肺气郁而失宣，失其治节，气机壅塞不通，法用宣肺开郁。肝主升发，肺主肃降。肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅，气血的调和，起着重要的调节作用。肝郁化火，肝火上炎，耗伤肺阴，使肺气不得肃降，而出现咳嗽；肺中有热，炼液成痰，而出现痰少。方中桔梗宣肺祛痰，辛散苦泄，开宣肺气，祛痰利气，无论寒热皆可应用；杏仁止咳平喘，主入肺经，味苦降泄，肃降上逆之肺气，为治咳喘之要药；枇杷叶泻肺平喘，能清泄肺火，兼泄肺中水气；鱼腥草以清解肺热见长，主治肺热咳嗽；天花粉既能泻火以清肺热，又能生津以润肺燥；连翘苦寒，苦能清泄，寒能清热；麦冬养肺阴，清肺热，用于阴虚肺燥有热的干咳痰少；大青叶功善清热解毒；牛蒡子宣肺祛痰，清利咽喉；金银花清热解毒，疏散风热，有透营转气之功；太子参是补气药中的清补之品，补气而又滋阴；炙甘草中和药性，调和诸药。诸药合用，共奏开宣肺气、止咳祛痰之效。

三诊，用升阳益胃汤原方治疗。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝气郁滞日久，久则牵连脾胃。升阳益胃汤出自李东垣的《脾胃论》，是甘温除热，热因热用治法的代表方，即以性味甘温的药物治疗脾胃不和，水火气机升降失调等所致阳损及阴而发热的方法。历代医家对升阳益胃汤的方解已作出详细解释，在此不做赘述。

四诊，肝郁日久，肝气横逆脾胃，故面青黄；肝郁化热，肝火上炎，上扰心神，故急躁易怒；脾胃虚弱，故舌苔白腻。方中柴胡与枳壳相伍，柴胡疏肝解郁，主升，枳壳行气开胸，主降，一升一降，疏通气机；芍药与甘草同用，益阴缓急，且芍药与柴胡相配疏肝理脾，兼有防“柴胡截肝阴”之用；半夏燥湿化痰，降逆止呕；合欢花解郁安神；茯神宁心安神；生龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，生牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳，两者常相伍为用；焦栀子为治热病心烦，躁扰不宁之要药；党参补气生津；黄芩清少阳之热，配柴胡以和解少阳郁遏之热邪；大枣甘温质润，益气和中，润燥缓急；生姜解表散寒，调和营卫。诸药合用，共奏理气健脾、清肝退热之功。

《类证治裁》：“然以情病者，当以理谴以命安，若不能怡情放怀，可积郁成劳，草木无能为挽矣。”姜老师治疗此类情志病的患者时，在遣方用药的基础上，更重视精神调摄，以情治之。在问诊过程中，鼓励患者移情易性，正确认识事物，尽量避免不必要的情志刺激，同时在饮食上避免刺激性食物。

2 和解少阳内清里热

高某某，女，61岁。2010年3月5日首诊：发热37～39℃，恶心，全身黄疸，肝癌，肺癌，脉数。此为癌症发热并有黄疸等其他症，治宜和解枢机，内清里热。予以小柴胡汤加减治疗。处方：柴胡、黄芩、半夏、枳实、炒白芍、甘草各15g，太子参30g，生薏苡仁30g，生石膏40g，大枣5枚。3剂。水煎服。药后热退，恶止，黄轻。

按：《仁斋直指附遗方论》记载：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗粒累垂，毒根深藏，穿孔通里。”癌症多是慢性消耗性疾病，对全身脏腑的各项机能均可造成损害，而发热是癌症病人常见的并发症状。中医认为其病因主要是正气虚弱，不能和邪气抗争，致使邪气旺盛而引发高热或发热现象，时作时休，易缠绵不愈。该患确诊肝癌肺癌日久，正气虚弱，邪气易客太阳，传变少阳，出现小柴胡汤主证。西药大多独具偏性，偏性之西药有碍于胃气之和降，胃失和降而上逆故呕。黄疸是晚期肝癌常见的伴发症状。

小柴胡汤出自《伤寒论》，具有“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之功。柴胡透表泄热，疏肝解郁，升举阳气，使少阳半表之邪得以疏散；黄芩泻火解毒，清热燥湿，与柴胡相伍，一散一清，是枢转少阳邪热的主要药物；半夏和胃降逆止呕；太子参、大枣、生姜益气健脾，扶正祛邪，防邪内传；白芍养血敛阴，柔肝缓急，与柴胡相配，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，一散一收；枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡相伍，一升一降；薏苡仁健脾渗湿，除痹止泻。李时珍在《本草纲目》中记载：“薏米能健脾益胃，补肺清热，祛风渗湿。”《金匮要略》云：“诸病黄家，但利其小便。”故用生薏苡仁利湿退黄。生石膏为祛瘟解热之良药。诸药合用，共奏和解少阳、祛邪退热、降逆止呕、利湿退黄之功。

3 健脾益气补虚退热

吴某，男，80岁。2009年10月17日首诊：发热，体温37℃2天，易感，遇风即发，气短喘息，不欲食，下肢无力，便干三四日一行，肺气肿，舌质淡白、无苔，脉缓弱。四诊合参，考虑此证乃肺脾气虚之发热。予以四君子汤加减。处方：党参、灵芝、黄芪、桑葚各20g，生白术30g，茯苓、甘草、焦三仙各15g，砂仁、鸡内金各10g。7剂。水煎服。药后热退。

按：《素问·调经论》：“有所劳形，形气衰少，谷气不盈，上焦不通，下脘不畅，胃气热，热气熏胸中，故内热。”患者年已八旬，或禀赋不足，或久病劳损，或饮食不节而致脾胃虚弱，食欲减退，气血生化乏源，周身营卫失于濡养，外邪乘虚侵袭肌表，正邪相争而发热，故易感遇风即发；虽是因外邪所致发热，但其根本在脾胃。脾胃是脏腑气机升降的枢纽，如若脾胃虚损，气机运化不利，壅滞日久，易生热生火。李东垣：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，故咳嗽气上，皮毛不能御寒。”肺所主之气，所布之津液均来源于脾所升清上散之水谷精气与津液，故脾气充足才能使肺健气旺。脾胃虚损气血生化不足，土不生金，故气短喘息。肺与大肠经络上相互络属。肺失清肃，大肠传导失司，故见便干三四日一行的气虚便秘症状。肺脾气阴两虚，故见舌淡白、无苔，脉缓弱。

四君子汤有书载其“常服温和脾胃，进益饮食，癖寒邪雾瘴气”。临床常用于治疗脾胃气虚，是补气的基础方。党参补脾肺气，补血生津；生白术益气健脾，燥湿利水，生用可促进胃肠功能运动；茯苓利水渗湿，健脾宁心；甘草益气补中，润肺，调和诸药；黄芪补气健脾，益卫固表；灵芝补气安神，止咳平喘，黄芪与灵芝合用，既可补脾胃之气虚，又可补肺气，改善气短喘息；焦三仙即焦麦芽、焦山楂、焦神曲，此三味消积化滞；鸡内金消食健胃，涩精止遗；焦三仙与鸡内金相伍，可治疗各种类型的食积，增强胃肠传导功能；砂仁化湿行气，温中止泻，为醒脾调胃之要药；桑椹滋阴补血，生津润燥，润肠通便，主治肠燥便秘。诸药合用，共奏健脾益气、补虚退热之功，而病自解。

2016-11-19

黑龙江省中医药科研项目龙江医派研究，编号：ZHY12-Z095；黑龙江省中医药科研项目基于古今医案数据分析内科疾病证治规律研究，编号：ZHY12-Z100

#通讯作者：姜德友，E-mail：jiangdeyou@126.com