中医辨证治疗黄斑囊样水肿

唐鸥

·理论探讨·

中医辨证治疗黄斑囊样水肿

唐鸥

本文以《黄帝内经》《金匱要略》《温病学》为理论指导,探讨黄斑囊样水肿的辨证治疗,并以临床病例举例解析。

黄斑囊样水肿; 《黄帝内经》; 《金匱要略》; 《温病学》; 中医辨证

黄斑囊样水肿(CME):并非一独立眼病,是许多眼病所产生的临床症状和后果,可伴发于视网膜病,视网膜血管病,继发于脉络膜或视网膜色素上皮病变,也可继发于眼前节手术后。如视网膜静脉阻塞,糖尿病,葡萄膜炎,脉络膜视网膜肿物,白内障术后,视网膜色素变性等[1]。

临床表现:中心视力减退,视物变形变大变小[1]。

眼底表现:在黄斑区可见蜂窝状隆起,呈暗红色,边界清晰。最初可在外丛状层,尤其是Henle纤维层,有散在小囊肿,后来小囊肿聚合成大囊肿,突破神经纤维层。FFA特征性表现:静脉期黄斑区毛细血管渗漏,造影晚期(10～30分钟)荧光素在囊腔内积存,呈现放射状排列的花瓣状强荧光,OCT可更准确的检测出CME及其严重程度[2]。

黄斑囊样水肿的发病机制:黄斑囊样水肿是指黄斑中心部位积存细胞外液所致眼底黄斑部蜂窝状改变。不是指黄斑部视网膜细胞内和视网膜色素上皮和神经上皮之间的积液。各种原因使黄斑区局部毛细血管内皮细胞——视网膜内屏障和视网膜色素上皮屏障——视网膜外屏障,功能损害,屏障破坏,缺血缺氧,使内屏障破坏,血管通透性增强,视网膜色素上皮离子泵功能损害,导致液体渗漏,液体向黄斑区聚集,细胞外液积存于黄斑区外丛状层,Henle纤维间形成典型的囊样水肿,屏障破坏有时以视网膜内屏障为主,有时以视网膜外屏障为主,有时内外屏障均受损,如视网膜静脉阻塞后,糖尿病性视网膜病变,coats病,葡萄膜炎,白内障术后等所致的黄斑囊样水肿,主要为视网膜内屏障受损,而脉络膜肿物,原发性视网膜色素变性时主要为外屏障受损[1]。

目前国内的主要西医治疗方法:1.针对病因治疗2.药物治疗:炎症者可用激素类药物或非甾体类抗炎药物;醋氮酰胺可能有缓解作用;视网膜血管病所致者,可采用黄斑格珊样光凝,手术治疗,有玻璃体牵引者可行玻璃体切割术。3.近年,玻璃体内注射长效糖皮质激素曲安奈德对多种病因所致CME的治疗取得较好效果,但有复发可能[2]。

预后:1.可以因治疗而黄斑水肿完全吸收,视力恢复至得病之前。2.采取很多方法治疗黄斑水肿不消,视力无法恢复。3.慢性CME可引起光感受器的损害和永久性视力障碍[2]。

我们所辨治的黄斑囊样水肿:我在临床上见到了如下几种疾病引起的黄斑囊样水肿:视网膜中央静脉阻塞,高度近视,全葡萄膜炎,一型及二型糖尿病并发黄班囊样水肿。从OCT看黄斑囊样水肿的水是比较清澈的液体,故我们从水湿与瘀论治。《灵枢·大惑论》五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,窠撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。《灵枢.邪气脏腑病形篇》“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于目而走空窍,其精阳气上于目而为之睛”脏腑经络的功能失调可以反映于眼部,甚至引起眼病。《难经·六十六难》还指出“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”说明三焦是气升降出入的通道,人体之气通过三焦而敷布全身,也使目得滋养。黄斑囊样水肿之中并没有见到血,为什么我们仍要从瘀论治:这是因为肝主藏血,目受血能视:肝主藏血,具有贮藏血液,调节血量的功能。虽然五脏六腑之精气皆上注于目,但由于肝为目之外窍,故肝血对视觉功能的影响最大,《素问·五脏生成》即言:“肝受血而能视” 《审视瑶函·目为至宝论》更曰;“真血者,既肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。”而“血养水,水养膏,膏护神瞳,”从而维持眼的视觉功能。该病患者视觉功能严重受损,说明血液没有有效的供应于黄斑局部[3]。要治水饮,还得从《金匮要略》里找办法。《金匱要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二(一)成因与脉症:夫病人饮水多,必暴喘满;凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。病痰饮者当以温药和之。心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。本条论述饮停中州,阻碍气机升降之机,浊阴不降,弥漫于胸胁则胸胁部支撑胀满;清阳不升,浊阴上蒙清窍则头昏目眩。病机属脾胃阳虚,痰饮中阻[4]。还有医家所言“血不利则为水”、“血结亦病水”、“水结亦病血”[5],故水肿和出血既可互为因果,又可并存互结而难消难散。[5]同时因为四川地区湿较甚,所以除湿也成为一治疗方法之一。而水饮,湿,瘀与三焦,肺脾肾的关系最为密切。内经《素问·病机十九条》有“诸湿肿满,皆属于脾”之言。迄今临床上大多医家治疗黄斑水肿也多从健脾利湿着手。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾气虚或脾阳不足,则水谷不化,不能升清降浊,聚湿生痰成饮。肺主宣发、肃降、通调水道,若“肺气虚,则不能水精四布,而浊瘀凝聚”。肾主水液,作为水火之宅,肾的阴阳协调,开阖适度,能确保水液的正常代谢和平衡,反之则水液输布排泄紊乱,出现痰饮、水肿[5]。

辨治临床病人的心得:由今年初治疗三位黄斑水肿病人,结合四川地区的气候特征和病人的体质辨证:除湿利水,消肿化瘀为基本治则。用三仁汤加活血化瘀药,或三仁汤加桂枝汤再加活血化瘀药。我治病的基础方为三仁汤:何廉臣在《湿温时疫治疗法》说,发自太阴脾肺,手太阴肺受湿气郁,即湿遏于卫,足太阴脾受湿阻,升运失司,即所谓“湿闭清阳道路”也。吴鞠通称:“肺病湿则气不得化。”故此法重在宣通肺气。肺合皮毛,肺气得宣,则抑郁卫表之湿邪亦被宣化。同时,肺气宣通,水道通调,而郁滞气分之湿邪,则随小便排出,古人喻其为启上闸,开支河,导水势下行之理也[6]。桂枝汤:治头痛发热,,汗出恶风,苔白不渴,脉浮缓。功能:解肌发表,调和营卫。如有血热出血则加凉血止血的大蓟,侧柏叶,蒲黄。如血寒凝而出血则加血余炭,藕节,三七。若痰浊较甚则加瓜蒌,浙贝母,旋复花,海藻,昆布等。活血化瘀则加川芎,牛膝,五灵脂,泽兰,益母草等。如水肿消除不理想则加茯苓,炒白术,猪苓,泽泻等等。

病案举例:

1.糖尿病并发黄斑囊样水肿

患者：陈某,女，22岁,因发现糖尿病2年,双眼视力差半年。于2016年3月在成都某三甲医院行右眼玻璃体切割术+硅油填充术,左眼黄斑格珊样光凝,因术后双眼视力仍差,于2016年5月到我院门诊要求中医治疗,门诊检查:右眼CF/30cm,左眼0.04,矫无助,眼压14mmhg,眼前节正常,玻璃体见较多暗红色淤血块和大量色素样混浊颗粒,眼底黄斑区反光弥散,其周围格珊样光凝斑隐约可见,视网膜散在微血管瘤及小片状出血,OCT诊断:左眼黄斑囊样水肿。中医四诊:患者形体适中,纳可,眠可,二便调,舌淡苔白滑,边有齿痕,脉弦紧。

西医诊断:

1.一型糖尿病并视网膜病变。

2.左眼玻璃体积血并黄斑囊样水肿。

3.右眼玻切术后硅油眼。

中医诊断:

1.消渴目病。

2.视瞻昏渺。

3.云雾移睛。

该患者辨证应为:脾虚湿困,脾不统血。治法:健脾除湿,益气止血。

方:四君子汤+三仁汤+止血药。

党参20g、茯苓20g、炒白术20g、甘草3g、薏苡仁30、苦杏仁10g、白豆蔻10g、淡竹叶15g、厚朴15g、通草10g、血余炭10g、生蒲黄9g、小蓟10g

共服用十剂,二日一剂,一日三次。

二诊患者感左眼视力好转,查玻璃体内已无新选鲜出血,但仍遗留血凝块及纤维增殖,黄斑水肿仍存。

在上方基础上+川芎10g,泽兰12g,血余炭以加强温经活血之力,共服20剂,2016.9.20来诊查Vos 0.15,眼压13mmHg,眼底玻璃体凝血块已全消,OCT示黄斑囊样水肿由404um消至289um,目前仍在治疗中。

2.高度近视并发黄斑囊样水肿

患者：胡某，女，45岁，因右眼突然视力下降于2016.07～08到华西医院眼科做检查诊断为:1.双眼病理性近视,2.右眼黄斑囊样变性。矫正视力:vod-5.75≈-0.75ⅹ90=CF/20cm,VOS-14.00≈-1.25×150=0.3。华西医院认为其右眼治疗价值不大,未予治疗。但患者非常想治疗右眼,于是到我院门诊就医;

一诊于2016.08.07:值暑月天气每日白天36～38°C,晚上27～29°C,但患者怕冷怕风,厚衣重被,四肢冰凉;形体适中,畏寒体态,纳食正常,不敢饮冷,舌暗红,苔白厚腻苔中间上中下有裂纹,脉脾肾肝均濡缓。否认糖尿病高血压病史及高脂血症。否认类风湿关节炎病史。

中医诊断:视瞻昏渺

辨证:暑湿中阻 荣卫不和

治疗:宣畅气机 清利暑湿 调和荣卫

方:三仁汤 +桂枝汤

薏苡仁30g、苦杏仁10g、白豆蔻10g、通草10g、广藿香15g、桂枝10g、炒白芍15g、生姜15g、甘草6g、厚朴15g

五剂,两日一剂,水煎服,一日三次,每次100～150ml。

饮食宜忌:忌生冷,二诊:2016.08.11上方-桂枝 炒白芍+川芎10g 茵陈10 g 法夏10 g。五副,两天一剂。

三诊:矫正Vod0.1,复查黄斑OCT示:右眼黄斑囊样水肿厚度由367um降至245um。

以上两位患者现仍在治疗进行中。我们仍将作后续的观察。

讨论:虽然我们采取中医辨证施治,依据《黄帝内经》《金匮要略》《伤寒论》《温病学》的理论和思维在治疗黄斑囊样水肿中取得了一些疗效,但是离治愈还有差距,还要观察该病的复发问题。虽然这个病的某些疑难病例西医也很困难,但是我们仍应努力探索中西医结合治疗。

[1] 何守志.临床眼科学[M].第一版.北京.人民军医出版社,2002:717.

[2] 赵堪兴,杨培增.眼科学[M].第八版.北京.人民卫生出版社,2014:222.

[3] 段俊国.中西医结合眼科学[M].第一版.北京.中国中医药出版社,2007:33-38.

[4] 范永升.金匱要略[M].第一版.北京.中国中医药出版社,2003:187-193.

[5] 韦企平.黄斑水肿从痰瘀论治浅谈[J].中国中医眼科杂志,2014,6:214-215.

[6] 杨殿兴,邓宜恩,冯兴奎,等.中医四部经典解读下册[M].第一版.北京:化学工业出版社,医学图书出版中心,2006:466.

The ophthalmic syndrome-differentiation of TCM treat CME

TANG Ou

(MianYang Hospital of TCM,Mianyang,Sichuan,621000)

This paper discusses the ophthalmic syndrome-differentiation of TCM of CME.Under the guidance of theory of Huangdi Neijing and Jinguiyaolue and Wenbingxue.And illustrated by clinical cases.

CME; Huangdi Neijing and Jinguiyaolue and Wenbingxue

621000,四川绵阳,绵阳中医医院眼科

唐鸥,E-mail:2671396166@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.003

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