视神经脊髓炎合并双眼失明1例

赵丽峰 宋姗姗 路雪婧

·个案报道·

视神经脊髓炎合并双眼失明1例

赵丽峰 宋姗姗 路雪婧

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是一种较常见的疾病,其发病与免疫系统密切相关,一旦发病,很难做到治愈,只能缓解病情,尽早治疗可最大程度保留部分视力及视功能,易反复发作,需要长期激素及抑制免疫药物来控制病情。

视神经脊髓炎; 免疫介导; 发病机理; 愈后

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是一种免疫介导的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病变,主要选择性累及视神经和脊髓[1-2]。NMO 患者的病情常可迁延不愈,反复发作,其视力及全身状况方面的预后均较差。部分患者同时发生视神经炎和脊髓炎,也有患者先后发生这两种炎症。因而医生在诊断此病时必须全面地了解和掌握该病的发病特点,以免造成误诊、漏诊[3]。

1 病例资料

患者,老年女性,因“双眼视物不清2+月,双下肢麻木无力7+月”为主诉来我院门诊。患者7+月前无明显诱因出现双下肢麻木无力,从远端逐渐上升到胸平面,后出现双下肢活动受限,并伴大小便失禁,胸平面一下感觉完全消失,遂于2016-3-7于华西医院住院治疗,诊断为脊髓炎(颈胸段脊髓炎),脊髓损伤经甲强龙及强的松等治疗后好转出院。患者于中医附院继续行康复治疗,无明显好转,小便仍有失禁。后患者又于双楠医院住院康复治疗,后逐渐好转,能行走50m,2+月前,者突然感视物模糊,左眼明显,六天后患者双眼失明,双眼失明2天后于2016-7-20于省医院住院治疗,眼科门诊以“视神经炎”收入眼科住院,继续激素治疗和营养神经,待双眼视力恢复到手动后出院。患者于2016-9-2来我院眼科门诊继续进行视神经炎的治疗,右眼视力为0.06,左眼视力为0.04,PE示双外眼正常,双眼角膜透亮,双眼对光反射存在,双眼底乳头水肿,边界欠清,眼底其他检查未见明显异常,结合病史,诊断为“视神经脊髓炎”。

2 讨论

2.1 发病机理及流行病学特点

NOM的病因及发病机理尚不太清楚,往往没有明确的诱因,多数以渐进性发病为主,有研究发现,多数NM0患者血中能检测到一种特异性抗体,即针对水通道蛋白一4(AQP4)的自身抗体,称为NMO-Ig G,故认为此病是与免疫有关,Lennon等[4]发现NMO-Ig G特异性结合于星型胶质细胞(ASC)表面,并证实其靶蛋白为ASC细胞膜上的AQP4,从而阐释了NM0的可能致病机制.目前认为 NMO以ASC损伤为主要发病机制,视神经脊髓炎的Ig G抗体特异的结合星型胶质细胞后,容易将其活化,导致ASC水通透性的改变,同时活化并释放多种炎症介质和细胞因子,从而引发补体依赖的细胞毒性和抗体依赖的细胞介导的细胞毒性进一步引发炎症反应和血脑屏障的破坏,导致ASC坏死及继发的少突胶质细胞死亡、髓鞘崩解和轴索损伤[5]。

流行病学调查显示,NOM在欧美人群中发病率较低,而在亚洲人群中有着较高的发病率,平均发病年龄在40岁左右,偶也有儿童和老人受累,最小年龄为2岁,女性发病率明显高于男性,男女比例约为1:9,多数NM0患者可表现为复发病程,女性、年长、合并其他自身免疫疾病者更易复发[6],在妊娠晚期及产后往往导致其复发率明显升高,对于儿童,母乳喂养和良好的护理条件是重要的保护因素,可降低本病的患病率。

2.2 NMO诊疗进展

水通道蛋白4(AQP4)抗体为NMO高度特异性的诊断标志物,AQP4的发现,使人们对NMO的认识有了新的变化,同时明确了NMO是完全不同于多发硬化的独立性疾病,于2007年提出NMO谱系疾病概念(NMOSD),NMOSD的诊断标准中,除视神经炎和急性脊髓炎两大经典主要临床表现,还有极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征、大脑综合征共六项核心症状。在临床诊断中,如果AQP4 抗体为阳性,只要存在 6 项核心症状之一,同时排除其他病因,即可诊断为NMOSD。如果AQP4 抗体阴性或无法检测,在诊断中存在更多的不确定性,因而诊断的标准必须更为严格,这些患者必须具备≥ 2 项的临床核心症状,表现为空间多发(指累及不同的解剖部位),同时存在较具特征性的 MRI 表现[7],并排除其他病因即可诊断。在2015 年 NMOSD 诊断标准中还特别强调,对于无症状的 AQP4 抗体阳性人群的自然史我们还了解很少,因此在 NMOSD 诊断时,必须要求患者至少有 1 次明确的中枢神经系统的症状发作。同样,对于无临床症状而 MRI 显示存在 NMOSD特征性病灶的患者,也不应该轻易做出 NMOSD 的诊断。目前诊断主要还是依靠临床症状,结合AQP4抗体、MRI来作为主要诊断依据,神经纤维层OCT、视野等检查作为辅助检查手段。另外,少突胶质细胞、轴索损伤有关生物标志物,如N-乙酰氨酸天冬酶,可用来区别视神经脊髓炎和多发硬化。

NMO的主要治疗方法,急性期首选糖皮质激素静滴或口服,不建议球后或球周用药,以促进视功能恢复及减少复发,推荐用量:脉注射甲浚尼龙lg/d,连续3～5 d,儿童减量。治疗后如果无效,无治疗性血浆置换(TPE)禁忌证者,行TPE 5～7循环,每次置换量为全血体积的1.0～1.5倍;有TPE禁忌证者,行静脉注射免疫球蛋白,0.7g/(kg·d),连续3～5 d。慢性期多选用免疫抑制剂,根据最新的NMO治疗指南[8],一线治疗方案为口服硫唑嘌呤,2.5～3.0mg/(kg·d),长期维持。静脉滴注利妥昔单抗1 g,1次/2周,共用2次;或每单位体表面积375 mg,1次/周,共用4次,免疫抑制剂一般单药治疗,当单药治疗效果不佳时可联合糖皮质激素或无治疗性血浆置换(TPE),或者静注免疫球蛋白,免疫抑制剂对肝脏和肾脏有损伤作用,用药期间,需服用保护肝脏的药物,必须定期检测肝肾功能,防止发生严重不良反应。慢性期同时应用一些营养神经的药物,如甲钴胺、维生素B1和一些中药来取得更好的效果。

3 小结

此病例视神经炎反复发作,愈后视力很差,双眼仅有0.2的视力。视神经脊髓炎(NMO)是一种多发于女性的严重损害视神经的一类疾病,在临床中也较常见,早期不容易被注意,只有发生严重视力减退,光感甚至失明后才引起患者重视,此时,往往造成不可逆的视神经损害。治疗主要通过激素、免疫抑制剂为主,激素副作用大,免疫抑制剂降低全身免疫调节,损伤肝肾功能,临床治疗只能缓解发作,无法治愈。该病没有明确病因,可能和自身免疫作用相关,很难做到预防,临床中一旦遇到视力骤降的患者,一定要排查是否为此病引起,做到尽早发现,尽早诊断,尽早投入治疗,才能挽救患者的视力,有些患者双眼同时发作,愈后视力恢复差,易反复发作,严重影响患者生存质量。

[1] Smith CH.Optic neuritis//Miller NR,New man NJ,Biousse V,et al.Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology[M].6th eds.Baltimore:Lippincott Williams & Wilkins.2005:293-326.

[2] Wingerchuk DM,Lennon VA,Pittock SJ,et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica[J].Neurology,2006,66(10):1485-1489.

[3] 冯凯,张星虎,许贤豪.视神经脊髓炎研究发展史[J].中国现代神经疾病杂志,2014,14(9):744-749.

[4] Iennon VA,Wingerchuk DM,Kryzer TJ,et al.A serumautoantibodv marker of neuromvelitis optica:distinction from multiplesclerosis[J].Lancet,2004,364(9451):2106-2112.

[5] Zhang H,Bennett JL,Verkman AS.Ex vivo spinal cord slicemodel of neuromyelitis optica reveals novel immunopathogenicmechan-isms[J].Ann Neurol,2011,70(6):943-954.

[6] Wingerchuk DM,Weinshenker BG.Neuromyelitis optica:clinical predictors of a relapsing courseand survival[J].Neurology,2003,60(5):848-853.

[7] Sellner J,Boggild M,Clanet M,et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica[J].EurJ Neurol,2010,17(8):1019-1032.

[8] Trebst C,Jarius S,Berthele A,et al.Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica:recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group(NEMOS)[J].J Neurol,2014,261(1):1-16.

Neuromyelitis optica mergered the blind in 1 case

ZHAO Li-feng,SONG Shan-shan,LU Xue-jing

(Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610072)

The optic nerve myelitis(neuromyelitis optica,NMO)is a relatively common disease.Its pathogenesis is closely related to the immune system.It is difficult to cure and can alleviate illness.So early treatment can keep some vision and visual function to the greatest extent.It fren recurrent,long term hormone and suppress the immune drugs to control the condition are very necessary.

NMO; Immune-mediated; Pathogenesis; Prognosis

中医药视功能保护四川青年创新团队(2017TD0030)；川派中医眼科名家-廖品正(2015CP017)

610072,四川成都,成都中医药大学

路雪婧,E-mail:5482271@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.018

R77