张磊教授治疗内科疾病验案3则*

王永涛，葛淑琦，师卿杰

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

·名师高徒·

张磊教授治疗内科疾病验案3则*

王永涛1，葛淑琦1，师卿杰2

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

张磊教授是全国名老中医，长期从事中医临床及教学工作，对《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作研究颇深，学识渊博，医术精深，德冠杏林，誉满中州。兹选择张老临证治疗内科疾病验案3则，包括背痛、发热、便秘，探讨其辨证论治的临床思路，以启迪后学。

背痛/中医药疗法；发热；便秘；张磊；中医师；医案

张磊教授是全国名老中医，长期从事中医临床及教学工作，对《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作研究颇深，学识渊博，医术精深，德冠杏林，誉满中州。笔者有幸跟师侍诊于侧，受益颇深。张老常言：医案最能体现一个医家的学术思想，分析医案是理论联系实践、提高临床水平的捷径。兹选张老临证治疗内科疾病验案3则，浅析如下，以飨同道。

1 背 痛

患者，男，33岁，2013年10月9日初诊。主诉：背痛2个月。患者2个月前无明显诱因出现背痛，于某医院行彩超检查，提示肝内高回声、胆囊壁毛糙，诊断为慢性胆囊炎，具体治疗不详。现症：背痛，右肩胛内侧痛，每隔20 d即口腔溃疡(持续已1 a)，劳累时溃疡加重，晨起胃脘隐痛，身乏力，大便干稀不调、时排出不消化食物，舌淡胖，苔薄黄，脉沉偏弱。西医诊断：慢性胆囊炎。中医诊断：背痛。中医辨证：脾气虚弱，下焦相火上炎。治宜健脾益气，清泻相火。方拟四君子汤合封髓丹加减，处方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，生山药30 g，黄柏10 g，砂仁3 g(后下)，炙甘草6 g，生姜3片为引。10剂。每日1剂，水煎，早、晚分服。2013年10月21日二诊：背痛、右肩胛内侧痛明显好转，但仍右肩痛，手臂抬举受限，睡觉后在不知觉情况下手淫，纳可，大便少、较前成形，夜尿1次，脚凉，易乏力，舌淡红，苔薄黄，脉细。上方加盐知母6 g、酒桑枝30 g、通草6 g，再服15剂。2013年11月11日三诊：肩背部疼痛消失，手淫消失，双足较前温暖，服药期间口腔溃疡未作。嘱患者停药观察，于1个月后随访，上症未反复。

按 脾主运化，为后天之本。患者时有完谷不化，此乃脾虚不运所致；舌淡胖、脉沉偏弱亦为脾虚之征；脾气虚弱，气血生化乏源，则见身体乏力；夜间手淫为下焦相火偏旺之征；土虚不能伏火，相火上炎，则见口腔溃疡、舌苔薄黄；“阳气者，烦劳则张”，劳累时相火驰张，上熏于口，故溃疡加重；“脾为孤脏，中央土以灌四旁”[1]，脾虚土弱，不灌四旁，复因下焦相火上燔，筋脉失养，故见背痛、右肩胛内侧痛。此证治宜健脾益气，清泻相火。方中以四君子汤加山药健脾益气，执中央以运四旁，使筋脉得养，兼能厚土伏火；合用封髓丹，泻下焦偏盛之火，以绝相火燔灼之虞；生姜为引，健胃助运。二诊时加盐知母以增清泻相火之效；因患者足凉，故加酒桑枝、通草畅达经络，通行阳气。

2 发 热

患者，女，34岁，2016年8月6日初诊。主诉：前胸、双手心发热4个月余。患者4个月前行乳腺结节微创手术后出现前胸、双手心发热，欲握凉物，乏力，持续至今，期间未曾治疗。患者曾于8个月前行尿道口息肉切除术，术后无明显不适。现症：前胸、双手心热，欲握凉物，劳累后加重，乏力，稍活动即汗出，易感冒，易上火，口干渴，口周反复脓疱粉刺，月经量大、行经1周、血块多，经前乳房胀痛(术后该症状减轻，但未消失)，口中发甜，大便成形、1次/d，小便黄，舌尖稍红、质淡，苔薄白，脉沉数。西医诊断：功能性发热。中医诊断：内伤发热。中医辨证：气虚发热。治宜甘温除热。方拟补中益气汤加减，处方：党参15 g，黄芪15 g，炒白术12 g，柴胡6 g，升麻6 g，当归12 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，地骨皮30 g，生姜3片，大枣5枚(切开)为引。7剂。每日1剂，水煎，早、晚分服。2016年8月19日二诊：身体较前有力，前胸及双手心发热均明显减轻。原方继服10剂。3周后随访，发热症状消失，身体有力，至今未复发。

按 患者前胸、双手心发热，病属内伤发热。内伤发热，虚常责之气、血、阴、阳之亏虚；实责之气、血、湿等郁结，壅遏化热[2]。患者乏力、动则汗出、易感冒，气虚之象明显，细询之又有手术伤及元气之明确诱因，舌质淡亦为气虚之佐证，故辨证为气虚发热。中气不足，脾不统血，则见月经量大；脾虚清阳无以上承，则见口干渴；清阳下陷，壅遏化火，阴火上冲，则见前胸、双手心发热、舌尖红等症；脾主唇四白，阴火上燔，则见口周脓疱粉刺；阳陷入阴，火郁于里，故见沉数之脉。本病症状分为两类：一类为气虚表现，一类为火热表现。气虚为本，火热为标。方中补中益气汤原方补脾气，升清阳，治气虚之本；地骨皮治阴火上冲之标，此从权之法也；再佐姜、枣以增调和脾胃之效。张老辨证准确，用药精审，故能收桴鼓之效。

3 便 秘

患者，女，65岁，2016年8月初诊。主诉：便秘8 a。患者8 a前因工作紧张、情绪不佳出现便秘，自服中成药(具体不详)效果不明显。患者有糖尿病病史10 a余。现症：大便干结如羊屎、排解困难、3 d一行，心烦急躁，小便黄，口黏干，身乏力，纳可，偏热饮，阵发烘热汗出，舌暗红，苔黄腻，脉沉滞。西医诊断：糖尿病自主神经病变。中医诊断：便秘。中医辨证：血瘀便秘。治宜活血行气通便。方拟血府逐瘀汤加减，处方:当归15 g，生地黄30 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，怀牛膝15 g，大黄10 g(后下)，生甘草3 g。10剂。每日1剂，水煎，早、晚分服。2016年8月29日二诊：大便仍干，但不再干结如羊屎，可1次/d，晨起口干，烧心，舌质暗，苔黄厚，脉沉细。处方：生地黄30 g，白芍20 g，当归15 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花10 g，鸡内金10 g，生麦芽15 g，天花粉10 g，大黄10 g(后下)，决明子30 g，生甘草3 g。10剂。2016年9月12日三诊：大便已不干，口干、烧心症状改善。二诊方继服15剂，以巩固疗效。

按 便秘实常责之热结、寒凝、气滞，腑气不通；虚常责之气血阴阳之不足，大肠传导失常。张老独辟蹊径，从瘀论治，虽在意料之外，却又在医理之中，主要原因如下：①久病多瘀，便秘患者腑气不畅，日久必由气及血，由气滞而发为血瘀；②舌质暗红亦为瘀血之佐证；③患者有消渴病史10 a余，而此病阴虚为本，燥热为标，瘀血为患，病程长者无不兼有瘀血。张老常言:久病多瘀，陈年痼疾当先用血府逐瘀汤去其瘀热，后再酌方。首诊用血府逐瘀汤活血行气，先去其瘀滞；且当归有滑肠之效；桃仁有润肠通便之能；生地黄滋阴以解便结；更加大黄后下，取其气锐先行，以增通腑之效。二诊时遵《伤寒论》之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[3]，易赤芍为白芍，并重用至20 g；又加决明子30 g，以增润肠通便之效；因烧心、口干，故稍佐消导、生津之品。后守方续服，为善后巩固之法也。

[1]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：38.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：422.

[3]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：27.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)02-0039-02

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.18

师卿杰，主任医师，shiqingjie168@126.com

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目(国中医药人教函〔2012〕148号)

2016-12-12；

2016-12-28