从“血不利则为水”浅析邓亚平教授治疗黄斑水肿的辨证思路

相波 潘金花 路雪婧

·理论探讨·

从“血不利则为水”浅析邓亚平教授治疗黄斑水肿的辨证思路

相波 潘金花 路雪婧

黄斑水肿是眼科视网膜病变的常见病之一,可造成视功能不同程度的损害。邓亚平教授以《金匮要略》“血不利则为水”为切入点,浅析血水同治的重要性。提出了用活血化瘀,利水渗湿法,运用桃红四物汤合五苓散来治疗黄斑水肿。希望对其治疗提供有效的参考。

黄斑水肿; 血不利则为水; 血水同治

黄斑水肿在中医称“视瞻昏渺”,属目昏范畴,病名首见于《证治准绳·杂病·七窍门》,曰:“视瞻昏渺证,谓目内外别无证候,但自视昏渺,蒙昧不清也”。它不是一种独立的疾病,而是继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、慢性葡萄膜炎、眼外伤以及眼内手术后等多种眼病。其西医发病机制是许多疾病导致血 - 视网膜屏障破坏,即液体在视网膜细胞间积聚,可起因于代谢的改变、缺血、局部流体力学或机械力的改变、炎症、药物毒性或以上因素的联合作用[1]。西医治疗本病有药物治疗(曲安奈德、抗 VEGF 药物)、激光治疗及手术治疗等手段。但从治疗效果上来看,费用不仅昂贵且病情易复发,给患者造成精神与物质上的双重负担。

1 “血不利则为水”内涵

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉症并治第十四》,云“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通;经为血,血不利则为水,名曰血分”。其意在说明妇人经血行而不畅,化为水邪。借此说明了血与水之间相互影响的关系。中医对黄斑水肿的治疗大多是以渗湿利水为治疗大法,往往忽视了血水同治的重要性。现对其辨证思路进行解析。

1.1 津血同源互化,交互为病

《灵枢·决气》指出“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《灵枢·决气》说“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津,……谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泽泻补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”精气血津液都源自于水谷精微,赖脾胃化生,具有濡润、滋养脏腑经络,四肢官窍的作用。津液进入脉中,与营气相和,化生血液;血液中的津液,溢于脉外,则化为津液。两者同源互化,互相转化。

清朝尤怡《金匮要略心典》曰:“曰血分者,谓虽病于水,而实出于血也”,清朝唐容川的《血症论》亦曰:“病血者,为尝不病水;病水者,未尝不病血”,说明了两者在病理上相互影响。“血不利”是多种瘀血状态的统称。瘀血是一种病理产物,形成其原因有出血、气滞、血热、血寒、体虚、痰饮、水湿等。血瘀也可致水饮停滞。血不利,瘀血内停,水道不通,则津液输布、代谢失常,水液潴留,泛滥肌肤,形成有形可征的水肿[2]。

1.2 湿瘀胶浊难解,缠绵不愈

湿为阴邪,易伤阳气,化为水邪。《温热病》曰“湿盛则阳微”,《素问》曰“湿盛则濡泄,甚则水闭腑肿”。湿邪黏滞,病情缠绵,反复发作。《温病条变辨·上焦篇》曰“其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即退,故难速已。”

瘀血易阻气机,所谓“血瘀必兼气滞”。瘀血形成后,会阻滞脏腑经络,影响气血的流通,形体官窍因闭阻而失去濡养滋润。且久病多瘀,瘀结难化。临床上湿与瘀最难解,两者又易相互为患,使病情更加错综复杂,难以辨证施治。黄斑水肿是水液代谢紊乱蓄积于眼部黄斑部。湿邪不解,化而为瘀,湿瘀交结于黄斑部,使眼部水肿难以消退,久治难愈,易反复。李琳娜等[3]研究结果显示玻璃体腔单次注射雷珠单抗对DME和RVO黄斑水肿在4周内有效,但对其长期疗效未给予明确阐述。

2 邓亚平教授诊疗经验

水与血同属于阴,具有凝聚、寒冷、晦暗、抑制的属性,且两者相互转化,交互为病。故临床常水血同治,水消则血亦消,血消则水亦消。

邓亚平导师常用桃红四物汤来合五苓散加减方治疗黄斑水肿,用桃仁、红花来活血化瘀,用四物汤(熟地、赤芍、当归、川芎)补血调血,泽泻、茯苓、猪苓、白术淡渗利湿。

常用加减:气虚者,加黄芪、党参来振奋正气 ;寐差者,加首乌藤、远志、酸枣仁来养心安神;年老体弱者,加枸杞子、菟丝子、楮实子等补肝肾明目;大便稀溏者,减少祛湿药的剂量,加肉桂、生姜来温补中阳;纳差者,加神曲、麦芽、山楂来健脾消食;对有出血、渗出倾向者,加墨旱莲 、荆芥炭来止血;对神膏混浊的患者,加海藻、昆布、夏枯草软坚散结;眼睛干涩不适者,加天冬、麦冬、石斛、玉竹养阴生津;视物昏蒙者,加蝉蜕、蒺藜、密蒙花、木贼、石决明等清肝明目。

3 验案举隅

王某,女,82岁,2015年1月2日就诊。视力右:0.25左:0.15双眼视物模糊,干涩不适1年,舌苔薄白,脉弦。OCT:右眼黄斑区偏鼻侧视网膜神经上皮层下可见团状高反射隆起。左眼黄斑区视网膜神经上皮层稍脱离,其下可见团状高反射隆起。检查:双眼晶体皮质少许混浊。右眼黄斑部有灰白色渗出及少许出血。左眼黄斑区见黄白色类圆形病灶及出血。西医诊断:双眼老年性黄斑变性。中医诊断:双眼视瞻昏渺。中药予桃红四物加驻景丸加减方:桃仁15g、红花15g、地黄15g、赤芍15g、当归15g、川芎15g、丹参30g、怀牛膝15g、楮实子25g、茺蔚子20g、大菟丝子25g、枸杞子15g、荆芥炭15g、白茅根15g、旱莲草15g。西药:甲钴胺、维生素B1、胞磷胆碱纳、羟苯磺酸钙。以后随诊化裁方药。2月后出血吸收,自觉双眼视力明显进步。后长期给予上方加减进行治疗。双眼视力平稳在0.3。

4 结语

《素问·上古天真论》曰:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”,即顺应自然界阴阳变化规律,掌握各种调摄精神及锻炼身体的养生方法,达到天人和谐的目的。在黄斑水肿患者的调理过程中,禁忌嗜食辛辣炙博,肥甘厚味之品,以免酿生痰湿。养成良好的起居习惯,不要过于劳累。保持良好的情志,不过悲过喜。中医理论的独特魅力之处在于指导临床辨证施治。“血不利则为水”是临床常见理论之一,血水同治之法给黄斑水肿的中医辨证提供了参考。正确运用中医理论对疾病进行治疗,发挥中医的优势,提高临床疗效,需要每个中医医生的共同努力。

[1] 陈有信,译.Antonia M.Jousson,Thomas W.Gardner,Bernd Kirchhof,et al.视网膜血管性疾病 [M].北京:科学出版社,2011:321.

[2] 王永炎,鲁兆麟,张允岭.中医内科学[M].2版,北京:人民卫生出版社,2011:565.

[3] 李琳娜,张晓峰.玻璃体腔单次注射雷珠单抗治疗糖尿病黄斑水肿与视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的短期疗效观察 [J].临床眼科杂志,2014,22(6 ):498-501.

Analysing the dialectical thinking for the treatment of macular edema of Professor DENG Yaping from “Blood Inhibition Leading to Water”theory

XIANGBo,PANJin-hua,LUXue-jing

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610072)

The macular edema is one of the most common retinac diseases it,can cause different degree of visual function damage.Professor DENG Yaping uses the theory of “Blood Inhibition Leading toWater”as the breakthrough point to analyse the importance of activating blood.Prof Deng Yaping treats macular edema by Taohongsiwu and wuling formual.This paper is dedicated to provide effective reference for macular edema's treatment.

Macular edema; Blood inhibition leading to water; Activating blood and inducing dieresis simultaneously

610072,四川成都,成都中医药大学重点实验室研究室

路雪婧,E-mail:5482271@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.002

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