临床药师参与产科药品不良反应处置的药学实践

邵 云，郭 华，郑 磊

(郑州大学第三附属医院药学部, 河南 郑州 450052)



临床药师参与产科药品不良反应处置的药学实践

邵 云*，郭 华，郑 磊

(郑州大学第三附属医院药学部, 河南 郑州 450052)

目的：了解产科药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)的发生情况，探讨临床药师在参与ADR处置中的作用。方法：临床药师参与会诊分别由吲哚美辛栓、硝苯地平缓释片、新斯的明引发的3例ADR患者，并提供药学服务。结果：临床药师分别对吲哚美辛栓、硝苯地平缓释片、新斯的明引发的ADR进行了分析和药学监护，协助临床医师制订和优化了治疗方案。治疗后，患者病情均好转。结论：临床药师应充分发挥专业优势，积极参与临床治疗，加强医、药、患的合作，促进临床合理用药。

临床药师； 药品不良反应； 产科

药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)是指在规定剂量、正常应用药品的过程中产生的有害的、与药品应用有因果关系的反应。统计结果显示，世界各国住院患者ADR的发生概率约为10%～20%。我国每年因ADR死亡的患者多达24万例[1-2]。因此，如何有效预防、减少ADR，对提高治疗效果、改善患者预后具有重要意义。临床药师深入临床进行药学实践，监测ADR、协助临床医师制订和优化治疗方案，是临床药学服务中的重要内容[3]。产科常用药物较多，近年来，关于产科ADR的报道逐渐增多。本调查探讨了临床药师在产科ADR处置中的作用，以期为临床合理用药提供参考。

1 典型案例

1.1 吲哚美辛栓引发全身严重的ADR

1.1.1 治疗过程：某女性患者，26岁，因“胎膜早破，妊娠37周”入院治疗，剖宫产术后给予头孢西丁预防感染、复方氯化钠调节水、电解质及酸碱平衡。术后第2日，患者出现高热，最高体温38.7 ℃，夜间给予吲哚美辛栓100 mg、直肠给药，30 min后体温降至38.0 ℃，用药1 h后体温降至37.5 ℃，但出现头晕、胸闷、恶心、全身间歇性震颤及双下肢针刺感等症状，血压、心率正常，睡眠差。医师考虑可能为ADR，为了避免病情恶化，立即予以持续吸氧治疗，并静脉注射地塞米松10 mg。患者头晕、胸闷、恶心、全身抖动等不适症状持续约1 h后好转，间歇性手抖及双下肢针刺感持续约10 h后好转。次日清晨，请临床药师会诊。临床药师仔细询问患者过敏史、患者症状及前后用药情况后认为，ADR的出现与头孢西丁、复方氯化钠的应用无明显时间相关性，且与2药常见ADR表现不符，查询相关文献未见类似报道，因此，考虑该ADR与头孢西丁、复方氯化钠无明显关联性。患者出现ADR时仅应用了吲哚美辛栓，与静脉应用其他药物的时间相差2 h，且停用吲哚美辛栓后症状逐渐消退。该药品说明书的不良反应项下有关于其导致胃肠道反应、神经系统反应、造血系统反应、皮肤及过敏反应，无全身震颤、手抖、双下肢针刺感等相关内容，故认为ADR的发生与应用吲哚美辛栓的相关性较大。临床药师查阅吲哚美辛栓(100 mg)的药品说明书发现，其适用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎及急性痛风发作等疾病的治疗，用于退热为超适应证用药。张琰等[4]报道，吲哚美辛栓的常见ADR为头痛、头晕、胃肠道反应、皮疹等，其严重的ADR 如休克等也时有发生[4]。另有调查结果显示，吲哚美辛栓可引起前额疼痛、眩晕、共济失调、震颤、精神症状及肌无力，但机制尚未完全明确，多认为与运动神经传导功能受损有关，患者停药后可完全恢复[5-7]。由于上述已报道的ADR与该例患者不同(患者同时出现头晕、胸闷、恶心、全身间歇性震颤及双下肢针刺感)，故将该病例作为吲哚美辛栓引起的新的、严重的ADR及时上报到了国家ADR/药品不良事件监测中心。同时，由于患者高热，胸部CT检查显示左肺上叶尖肺炎、双侧胸腔积液，C反应蛋白46.04 mg/L，白细胞计数12.02×109/L，中性粒细胞百分比90.20%，考虑为术后感染，故建议调整抗感染治疗方案，停用头孢西丁，改为哌拉西林他唑巴坦，且暂不联合应用左氧氟沙星。临床医师采纳。

1.1.2 药学监护：(1)考虑该患者的ADR 为吲哚美辛栓引起，故停用该药。虽然小剂量吲哚美辛有退热快、降温幅度大的特点，但不宜作为产后瘦弱体虚、循环血量不足患者的常规用药，可适当给予对乙酰氨基酚、右旋布洛芬栓。由于非甾体抗炎药可以增强氟喹诺酮类抗菌药物对γ-氨基丁酸的抑制作用，增加中枢兴奋性，进而可诱发惊厥和癫痫发作[8]，故抗感染治疗期间应避免联合应用氟喹诺酮类抗菌药物，必须应用时应错开给药时间。(2)100 mg吲哚美辛栓用于退热为超适应证用药，临床药师通过与药品管理人员沟通，采购了规格为50 mg的吲哚美辛栓，将原100 mg吲哚美辛栓作退库处理；将药物剂量变更情况告知了临床医师，提醒其注意临床用药后情况。(3)临床药师加强对患者及家属的用药教育，安抚患者及家属，告知该ADR多为一过性，药物代谢后，不适症状会减轻至完全消退；嘱患者今后忌用吲哚美辛制剂(栓剂、口服剂型)，需应用退热药时慎用布洛芬或对乙酰氨基酚。

1.2 硝苯地平缓释片引起严重头痛、恶心、呕吐及牙龈增生、肿痛

1.2.1 治疗过程：某女性患者，25岁，因“妊娠期高血压病、重度子痫前期”入院治疗。入院检查：宫内妊娠31周，双胎妊娠。患者入院前口服拉贝洛尔片150 mg、每6 h给药1次，硝苯地平缓释片(Ⅰ)10 mg，每12 h给药1次，以控制血压。入院后继续原方案应用拉贝洛尔、硝苯地平，并给予硫酸镁注射液15 g加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注(滴速1.5 g/h)，以预防子痫。患者于上午8:00开始静脉滴注硫酸镁，9:30服用硝苯地平缓释片，约11:00出现严重头痛、头昏、恶心、呕吐，遂停用硫酸镁注射液，约3 h后症状好转。临床药师追问患者外院病史、用药史，了解到患者1周前(于外院)单独使用硫酸镁注射液(具体剂量不详)时未发生ADR，但联合应用硝苯地平、硫酸镁曾出现以上类似症状。故临床药师综合考虑，认为患者出现严重头痛、头昏、恶心、呕吐为硝苯地平缓释片引起，且不排除为硫酸镁注射液与硝苯地平缓释片的相互作用所致。硝苯地平为《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》推荐的妊娠期口服抗高血压药，该患者血压较高，单用拉贝洛尔无法平稳控制血压，故有联合用药的指征。患者子痫风险较高，需要间断给予硫酸镁注射液，而服用硝苯地平缓释片的同时静脉滴注硫酸镁注射液，患者出现ADR。由于存在用药矛盾，故临床药师建议尽量错时间用药，静脉滴注硫酸镁注射液的过程中不给予硝苯地平缓释片，于夜间静脉滴注后给予硝苯地平缓释片20 mg。改变治疗方案后，患者未再发生严重头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，偶有胃肠道轻度不适。服用硝苯地平缓释片(日剂量20 mg)20 d后，患者出现牙龈增生、红肿、疼痛，刷牙时出血，影响进食。牙科会诊后给予复方氯已定含漱液漱口，用药4 d无好转，牙龈增生逐渐加重。临床药师查询相关资料，考虑牙龈增生为应用硝苯地平缓释片所致，结合既往出现的ADR，建议停用该药，临床医师采纳。患者牙龈增生、肿痛逐渐减轻，停药4 d后，疼痛、出血明显好转，约2周后牙龈恢复正常。此时，患者重度子痫前期不断加重，予以终止妊娠。

1.2.2 药学监护：临床药师综合分析患者病史及用药史，并结合药品说明书及文献报道，考虑该患者出现的严重头痛、头昏、恶心、呕吐及牙龈增生等ADR均为硝苯地平缓释片所致，故将此ADR上报至国家ADR监测中心。其中，牙龈增生为药物性牙龈增生，是指长期服用某些药物(如苯妥英钠、环孢素A和钙通道阻滞剂等)而引起牙龈的纤维性增生和体积增大，一般多发生在服药1～3个月后。硝苯地平导致牙龈增生的ADR并不罕见，国内外报道的发病率不一致(可达10%～20%)，多数患者停药后预后良好，少数严重病例需要至口腔科治疗[9-12]。该案例中，临床药师极强对患者的药学监护，嘱患者注意口腔卫生；继续监测血压并给予拉贝洛尔片，调整饮食及生活方式，避免发展为慢性高血压病，避免长期应用钙通道阻滞剂。

1.3 新斯的明引起双上肢抖动伴肌无力、上身震颤、口舌麻木

1.3.1 治疗过程：某女性患者，因“重度子痫前期，剖宫产术后48 h仍未排气，腹胀严重”于2016年8月18日上午9:40给予新斯的明注射液1 mg、左侧臀部肌内注射，以促进肠蠕动。10:10，患者肠道排气，同时出现上身震颤、双上肢抖动并肌无力(左侧为著)、口舌麻木、语言困难，患者及家属惊慌恐惧。心电监护显示：心率90～105次/min，血压(收缩压/舒张压)140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度96%。故给予地塞米松10 mg、静脉注射，并请临床药师会诊。10:15，临床药师会诊后考虑为新斯的明注射液所致ADR，可给予阿托品0.5 mg对抗M样激动作用。10:20，患者自觉舌麻木僵硬感略好转，仍不灵活，可慢速交流，惊恐情绪大大缓解。临床药师继续观察，10:40，患者左侧上肢抖动略好转，肌力好转，可抬高手臂约5 cm，心率70～90 次/min，血压140/90 mm Hg，血氧饱和度96%。临床药师综合考虑认为，患者症状明显减轻，由于阿托品对血压有影响，故未给予阿托品，临床医师采纳。11:40，患者左侧上肢肌力基本恢复，可自由活动，仍有抖动，右侧上肢仍抖动明显，肌力恢复不佳，舌麻木感基本消失，语言流利。13:30，患者右侧手臂抖动消失，略感酸沉感。15:00，患者不适症状完全消失，ADR持续时间约3.5 h。

1.3.2 药学监护：新斯的明为抗胆碱酯酶药，表现出M样和N样作用，多用于重症肌无力、术后功能性肠胀气及尿潴留。新斯的明常用剂量为1次0.25～0.5 mg，极量1 mg，常见ADR包括药疹、恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏。调查结果显示，该药存在个体差异，个别患者用药后可出现肌痉挛、震颤、无力、语言困难[13-15]；多数患者的单次用药量达0.5～1 mg，且以1 mg多见，因此，该药的剂量不应过大。肌内注射后，该药的平均半衰期为0.89～1.2 h，缓解及消除较快，故ADR多为一过性，但易引起患者及家属的焦虑恐惧。该案例中，临床药师针对病情，对患者及家属进行了用药宣教，安抚其紧张焦虑情绪；与临床医师进行沟通和探讨，认为该ADR非过敏反应，无需给予地塞米松，而应针对强烈的M样、N样作用及时给予阿托品对抗。

2 讨论

ADR的发生与多种因素有关，涉及到临床工作的多个方面，与临床医师、患者等密切相关。临床医师往往将工作重点放在疾病诊治上，对ADR的相关情况关注较少；患者对相关药物知识了解不多，发生ADR时易出现恐慌，从而出现用药依从性不高、不配合治疗的情况。这就要求加强医、药、患之间的合作，提高合理用药水平，保证用药安全。临床药师参与ADR的监测、分析、处置是开展临床药学工作的切入点之一，应积极发挥自身优势，促进临床合理用药。具体包括：针对ADR的发生、发展、处理措施等内容提出个体化建议，同时在药物相互作用、药源性疾病的诊断等方面发挥自身作用；加强与医师及护理人员的沟通、协作，通过当面向医护人员宣传药物合理使用及ADR信息、制作相关课件、撰写药物警戒，积极开展药学教育，协助医师制订和完善用药方案；加强对患者的用药教育，引导和鼓励患者依从医师的指导；ADR 报告与监测工作的重要性在于通过对药品信息的全面掌握，客观充分地认识药品作用的两重性，降低与控制用药风险[16-17]。因此，应积极上报ADR，提供相应的药物警戒及建议，将有价值的ADR信息通报给临床医务人员，降低ADR的发生概率。

[1]孙定人，齐平，靳颖华.药物不良反应[M].2版.北京:人民卫生出版社，2003:1.

[2]于培明，黄泰康.不良反应概念的合理界定[J].中国药房，2007，18(5):392-393．

[3]聂松柳，沈炳香，蒋俊杰，等.药物不良反应报告392例分析[J].中国医药，2012，7(4):442-444．

[4]张琰.吲哚美辛栓不良反应的回顾性分析[J].华西医学，2010，25(3):576-577.

[5]王红萍，刁研.吲哚美辛栓致双下肢肌无力[J].临床误诊误治，2002，15(5):388.

[6]周曙航.吲哚美辛栓致急性过敏反应一例[J].临床误诊误治，2006，19(11):87.

[7]王卉.吲哚美辛栓不良反应二例分析[J].临床误诊误治，2011，24(4):92.

[8]陈晓萌，张梦，刘凌燕.调整1例出现药物不良反应患者治疗方案的分析[J].中国医药科学，2014，4(20): 122-124.

[9]楚亚丽.硝苯地平致牙龈增生78例临床报告[J].齐鲁护理杂志，2015，21(21):124-125.

[10] Varnfield M，Botha SJ.Drug-induced gingival hyperplasia—a review[J].SADJ，2000，55(11):632-641.

[11] 张凤仙，管晓娟，仲姗.硝苯地平Ⅰ缓释片引起药物性牙龈增生的治疗体会[J].当代医学，2014，20(35):84-85.

[12] 赵媛媛，王屏，银洪汝.硝苯地平不良反应146例文献分析[J].实用医药杂志，2014，31(2):157-159.

[13] 丁云.2例剖宫产术后注射新斯的明不良反应的护理[J].临床护理杂志，2009，8(3):52.

[14] 余团容, 俞明荣.新斯的明致全身肌震颤1例[J].山西护理杂志，1996，10(2):85-86.

[15] 余晓芳.肌注新斯的明致肌肉震颤1例[J].西南国防医药，2012，22(10):封四.

[16] 陈清.临床药师主动参与药品不良反应报告的体会[J].中国药物警戒，2013，10(6):378-380.

[17] 李业波，张秀宝，张波，等.临床药师在不良反应监测中的实践与体会[J].实用药物与临床，2014，17(11): 1462-1465.

Pharmaceutical Practice for Adverse Drug Reactions Disposal in Obstetrical Department by Clinical Pharmacists

SHAO Yun, GUO Hua, ZHENG Lei

(Dept.of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052, China)

OBJECTIVE: To investigate the incidence of adverse drug reactions (ADR) in obstetrical department, and probe into the function of clinical pharmacists in ADR disposal. METHODS: Clinical pharmacists participated in consultations and provided pharmaceutical service for 3 ADR patients which were respectively induced by indometacin suppositories, Nifedipine sustained release tablets and neostigmine. RESULTS: Clinical pharmacists analyzed ADR induced by indometacin suppositories, Nifedipine sustained release tablets and neostigmine, took pharmaceutical cares and assisted clinicians with formulating and optimizing therapeutic regimen. All patients turned better after treatment. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists should give full play of professional advantages and take positive participation in clinical treatment, so as to enhance clinicians-pharmacists-patients cooperation and promote clinical rational drug application.

Clinical pharmacist; Adverse drug reactions; Obstetrical department

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0982-03

2017-03-20)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail: shaoyun00414@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.040