乳腺癌全腺体切除术后一期乳房重建的现状分析

范吉利

·综述·

乳腺癌全腺体切除术后一期乳房重建的现状分析

范吉利

乳腺癌；全腺体切除；一期乳房重建；现状分析

1 乳腺癌全腺体切除术后一期乳房重建适应证

1.1 导管内癌拒绝或不适合保乳手术患者 导管内癌是保乳手术实施的重要适应证, 然而诸多患者常因担心接受保乳手术治疗后疾病复发风险较高而选择接受乳房切除术, 或是对保乳术没有接受的意愿, 则这类患者实施乳房切除后一期乳房重建效果较理想［3］。广泛性导管内癌采取局部切除后复发风险高, 多施以全乳切除术, 因此患者在术后也可实施一期乳房重建, 然而在实施手术的过程中需为患者实施空心针活检, 若证实属于广泛性恶性钙化, 术后必须为患者实施相应的腋窝淋巴结清扫及活检, 因此对于广泛性导管内癌患者而言在切除乳房后可考虑实施一期重建, 此外为保证手术实施的安全性还应为患者施以有效的淋巴活检［4,5］。

1.2 预防性乳房切除术 因乳腺癌患者存在的诸多高危因素, 一旦患者一侧乳房存在诸多的致病高危因素接受预防性乳房切除治疗, 则患者在术后将考虑到另一侧可能也存在某些致病高危因素, 担心存在并发的危险而对两侧乳房均实施预防性乳房切除术, 这类患者非常适于接受一期乳房重建［6］。

1.3 早期乳腺癌不适合实施保乳手术者或不愿意实施保乳手术者 目前针对早期乳腺癌患者的治疗均采用保乳术与放化疗治疗相结合, 首先为患者施以有效的保乳术将对患者正常的胸部外观最大限度保留下来, 对患者术后生活质量改善有一定促进作用, 然而针对存在保乳禁忌证的早期患者, 或保乳术后接受放疗治疗皮肤常出现硬化等情况, 因此可在乳房切除后接受一期重建［7］。

1.4 保乳术后出现第二原发癌或局部复发患者 部分患者在接受正规的保乳术后出现第二原发癌或局部复发者, 将接受全乳切除术, 如果患者局部复发部分或原发癌部位尚未涉及到皮肤, 则将乳房全腺体切除后仍然可行一期重建［8］。

2 乳腺癌全腺体切除术后一期乳房重建需考虑的问题

临床上针对乳腺癌的治疗一直随着恶性肿瘤治疗研究的深入在不断的发展并变化, 术后辅助放化疗的适应证也较传统越来越宽泛, 传统的腋窝淋巴结清扫逐步被前哨淋巴结活检所取代, 新辅助化疗的出现受到临床肯定及认可, 这些变化均为乳腺癌的治疗及一期乳房重建带来新的契机及挑战［9］。

2.1 一期乳房重建与放疗 目前针对乳腺癌患者实施全腺体切除术后应先施以放疗还是先施以一期乳房重建在临床上存在较大争议, 术后若为患者先施以放疗将对患者的乳房重建产生影响, 一期乳房重建的实施利于建立患者的自尊心,同时无需在放疗组织上操作, 降低整形医生手术操作难度,术后感染等并发症发生风险也将显著降低［10］。然而若先为患者实施乳房一期重建将对放疗的实施产生干扰, 重建乳房可能对放疗的视野有影响, 同时一期乳房重建也将对放疗期间放射量的准确性产生影响, 若放射量在放疗过程中出现放射野更换, 则极易导致乳内淋巴结遗漏或导致正常组织受到放射的照射剂量显著增加, 从而影响放射治疗效果及安全性［12-14］。然而若为患者先实施放疗则将对乳房重建的美容效果产生影响。因此针对部分乳腺癌患者在对其实施全腺体切除术后针对有重建乳房愿望的患者, 应由专门的多学科治疗小组为其制定合理且具有安全性的治疗计划, 并告知患者乳房重建与放疗之间存在的相互影响, 取得患者同意后实施治疗。

2.2 前哨淋巴结活检同乳房重建 实施前哨淋巴结活检可有效减少了诸如活动障碍、上肢水肿等并发症的发生, 清扫术可与乳房切除术同时实施, 若清扫术中前哨淋巴结活检结果为阴性则可实施一期乳房重建, 若为阳性则应继续实施清扫后在考虑是否可实施重建［15］。然而有时候检查结果虽为阴性, 但免疫组化检查却证实淋巴结存在微转移或转移则需要为患者实施下一步治疗, 若此时患者已接受一期乳房重建,则再一次手术的实施将对重建乳房血供产生影响, 尤其是患者的胸背部血供, 乳腺癌患者胸背部血供是对横形腹直肌肌皮瓣(TRAM)皮瓣游离常用的带蒂背阔肌皮瓣及受区血管的血管蒂, 若为患者实施二次手术治疗则需要对一期乳房重建的皮瓣进行移动或者由腋窝切口, 都将对一期乳房重建的美容效果产生明显影响［16］。因此对患者前哨淋巴结转移情况转却判断对乳房重建的实施极为关键, 作者认为为避免接受二次手术治疗, 针对乳腺癌患者最好在其全腺体切除术实施前为患者实施有效的前哨淋巴结活检, 在取得确切的病理报告后在为患者实施乳房全腺体切除并施以一期乳房重建。

2.3 一期乳房重建与新辅助化疗 目前对于诸多中晚期乳腺癌患者已逐渐使用新辅助化疗, 其中约有70%的患者在接受新辅助化疗后可达到保乳手术治疗的适应证, 然而对于部分对复发存在担心的患者而言, 若其有一期乳房重建的要求,则能够为患者实施乳房重建。新辅助化疗的实施可能会对患者术后伤口愈合情况产生一定影响, 而乳房重建的实施也将增加手术术后并发症发生风险, 从而对辅助治疗效果产生影响, 因此在为患者计划实施一期乳房重建时应考虑到化疗与乳房重建之间存在的关联性［17］。

3 小结

总之, 对于乳腺癌全腺体切除术患者而言临床Ⅰ期、Ⅱ期等疾病分期及导管内癌均是其术后一期乳房重建的主要适应证, 而对于局部进展期及临床Ⅲ期患者则应该在实施新辅助化疗后根据患者的反应考虑是否可行一期乳房重建, 此外患者前哨淋巴结活检的结果、时机及检查的准确性均可能对乳腺癌全腺体切除术后患者即刻实施一期乳房重建产生诸多影响, 因此针对乳腺癌全腺体切除术后患者若其化疗指征明确则应对术后立即一期乳房重建慎重考虑后再实施, 以确保一期乳房重建实施的安全性及有效性［18-20］。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.109

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一直以来针对乳腺癌的治疗多以乳腺切除术为主, 随着全乳切除术保留皮肤技术的实施, 皮瓣技术也随之不断发展及完善, 乳房切除术后为患者施以有效的肿瘤整形外科技术,实施乳房一期重建术治疗也逐渐应用于临床, 相较于乳腺癌术后乳房延期重建而言, 在患者接受手术后及时实施一期重建可起到极佳的美容效果, 此外对患者治疗后心理创伤也显著减少, 同时为患者实施一次性的乳房切除术及重建利于节省患者住院费用, 有效缩短住院时间, 而乳房切除后实施乳房一期重建安全性也极为理想［1,2］。然而诸多研究也指出,为乳腺癌患者乳房切除后实施乳房一期重建将延长手术时间, 患者术后出现并发症的风险将增加, 本研究就目前乳腺癌全腺体切除术后一期乳房重建的现状进行综述, 以探讨一期乳房重建实施的优势及局限。

2017-09-15］