带掌背动脉的掌骨瓣治疗舟骨骨折不愈合的解剖学及临床应用研究

张洪军 万圣祥 褚云峰 肖颖锋

带掌背动脉的掌骨瓣治疗舟骨骨折不愈合的解剖学及临床应用研究

张洪军 万圣祥 褚云峰 肖颖锋

目的 通过标本的解剖研究, 观察第二掌背动脉走行及掌骨骨膜分支, 设计带第二掌背动脉的掌骨骨瓣修复舟骨骨折不愈合。方法 对动脉灌注红色乳胶的10只成人手标本进行解剖, 观察第二掌背动脉的走行及发向第二或第三掌骨骨膜的分支并模拟手术操作, 据此作为参考设计带第二掌背动脉的掌骨骨瓣修复舟骨骨折不愈合10例, 观察修复效果。结果 10例患者均获得随访, 随访时间最短7个月, 最长2年, 平均随访时间13个月。伤口一期愈合, 舟骨骨折愈合时间最短4个月, 最长8个月,平均愈合时间6.7个月。无感染, 腕关节活动基本正常, 症状缓解率为100%(10/10)。结论 带第二掌背动脉的掌骨骨瓣修复舟骨骨折不愈合疗效确切, 不需要吻合血管, 解剖位置表浅, 手术操作简单, 是治疗舟骨骨折不愈合的有效方法。

舟骨骨折不愈合；第二掌背动脉；骨瓣

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2015年10月～2016年12月收治的10例舟骨骨折不愈合患者作为研究对象, 其中男7例, 女3例；年龄 31～58岁, 平均年龄42.2岁；病程 8个月～22年, 平均病程 11.6年。左侧6例, 右侧4例。既往腕部外伤史, 患肢无手术史, 无高血压、糖尿病、高脂血症等。

1.2 应用解剖及模拟手术方法 选择经甲醛固定的成人手标本10只进行解剖, 左手4只, 右手6只, 经红色乳胶灌注定型后解剖观察第二掌背动脉走行及发向第二、第三掌骨的骨膜支, 第二掌背动脉起于桡动脉腕背支的6例, 起于桡动脉深支的3例, 缺如的1例, 动脉起始处直径0.4～1.5 mm, 伴行静脉1条, 起始处直径0.6～1.4 mm, 血管束发出后位于伸肌腱下方, 经桡侧腕长、短伸肌腱之间走向第二、三掌骨之间, 走行过程中发出细小分支供养周围的皮肤、筋膜、肌腱等。动脉走行至掌骨中1/3段时向掌骨发出骨膜支, 其中5例向第二掌骨发出3支, 2例向第三掌骨发出4支, 2例向第二掌骨发出2支。动脉走行至远端后7例与掌侧指总动脉穿支汇合后延续为指背动脉分布至示、中指近节背侧皮肤。模拟手术：以第二掌背动脉为蒂, 在第二和第三掌骨截取一宽4 mm, 深4 mm, 长 8 mm 的骨瓣, 在腕舟骨背侧沿舟骨纵轴线凿一与骨瓣相应大小的骨槽, 将骨瓣嵌入骨槽内。据此作为参考设计带第二掌背动脉的掌骨骨瓣修复舟骨骨折不愈合10例。

1.3 术前准备 10例患者常规术前行腕关节正侧位X光片、腕关节CT扫描加三维重建, 了解骨折具体形态, 患者均为舟骨腰部横行骨折, 骨折断端硬化。

1.4 手术方法 臂丛麻醉满意后上臂置气压止血带止血,取手背部纵向S状切口, 近端起自桡骨远端经鼻咽窝远端达第二掌骨干中1/3尺侧部。仔细切开皮肤及皮下组织, 牵开示指伸肌腱, 显露掌背动脉, 仔细寻找营养第二、三掌骨的分支血管后备用。分离头静脉和桡神经浅支并牵开, 在伸拇长、短肌之间找出桡动脉, 沿桡动脉向近端寻找由桡动脉向尺侧发出的腕背支和茎突返支, 腕关节向尺侧倾斜, 切开腕桡侧韧带及关节囊, 显露舟骨骨折端。切除骨折处的瘢痕组织及变性无血运组织, 去除骨折端硬化骨质, 将骨折复位,采用克氏针或加压螺钉固定, 在腕舟骨背侧垂直骨折线做宽4 mm, 深4 mm, 长8 mm 的骨槽, 于第二或第三掌骨切取相应大小骨瓣, 修剪后保留大部分骨膜, 将骨瓣嵌入骨槽内, 行克氏针固定。

1.5 术后处理 术后行管型石膏固定, 抬高患肢, 局部保暖,术后7 d开始行手指主动屈伸功能锻炼。术后14 d拆线, 术后1、3、6个月各复查X线检查及CT扫描。若骨折未愈合者则每月复查1次X线及CT, 直至骨折线消失。根据Sarmiento改良的Gartland-Werley计分法进行腕关节功能评价。

2 结果

10例患者均获得随访, 随访时间最短7个月, 最长2年,平均随访时间13个月。伤口一期愈合, 舟骨骨折愈合时间最短4个月, 最长8个月, 平均愈合时间6.7个月。无感染,腕关节活动基本正常, 症状缓解率为100%(10/10)。

3 讨论

舟骨骨折是最常见的腕骨骨折, 占腕骨骨折的60%～70%。其发生率仅次于桡骨远端骨折。病因多为低能量损伤, 其中运动性损伤占59%, 腕关节背伸位摔伤占35%, 其余为高能量损伤, 如高处坠落伤或车祸伤等。

舟骨70%～80%的骨内血运及所有舟骨近端血供来自桡动脉于舟骨背侧脊处的分支, 此血管及分支走向舟骨远端及背侧部。桡动脉腕背支走行至舟骨脊, 主干进入舟骨腰部并延续为骨内动脉。桡动脉掌支供应占舟骨20%～30%的舟骨远端结节部血液。在掌、背侧分支之间有良好的侧支循环。因舟骨腰部骨小梁最为细薄而且稀疏分布, 加上手腕摔伤时舟骨腰部会受到桡骨茎突处的剪切力, 故舟骨骨折好发腰部。由于舟骨近端仅靠骨内血管供血, 腰部骨折后由于骨内血管断裂导致舟骨近端血供中断, 常易出现骨折不愈合和缺血性坏死。

Lindström等［1］对 33例舟骨骨折不愈合患者长期追访,结果显示所有患者均有骨关节炎的表现。Sakuma等［2］随访104例有症状的不愈合患者, 发现病史>10年者100%发生骨关节炎。由此可见, 舟骨骨折不愈合如果不予处理, 腕关节或早或晚都会出现骨关节炎。起初是桡舟关节炎, 以后逐渐向周围关节扩展, 直至全腕关节受累。

长期以来对舟骨骨折不愈合的治疗方案一直在探索中。迄今手术是对于陈旧性舟骨骨折不愈合患者公认的治疗方法。Russe［3］报道了采用髂骨松质骨移植治疗舟骨骨折不愈合, 通过将骨折断端修整成蛋壳样的空洞后将松质骨填入其中, 骨愈合率达到了90%, 失败的病例是由于近端缺血性坏死所导致的, 而且对于舟骨的驼背畸形该方法无法纠正。为了解决驼背畸形, Merrell等［4］采用楔形骨移植加钢丝或螺钉固定。但是, 因为需要将移植的楔形骨块和断裂的舟骨都固定, 技术要求高、操作较困难, 不便推广, 故认为钢丝结合楔形骨块治疗更好。在此基础上, Stark等［5］采用了松质骨移植结合钢丝固定的方法治疗舟骨骨折不愈合并纠正驼背畸形, 愈合率达到97%, 但其均没有明确描述是否存在近端的缺血坏死。

松质骨移植后骨折愈合机制为骨爬行替代过程, 植骨血运差、易吸收, 在骨折端植骨或开槽植骨对腕舟骨关节面有破坏, 对手术远期效果有影响。

为了给骨折部位提供可靠血供, 带血管蒂的骨瓣移植逐渐受到重视。Noaman 等［6］报道45例患者采用带旋前方肌的带蒂骨瓣移植修复, 43例于术后平均14周愈合。术者认为该方法操作简单, 能达到较好的治疗效。但旋前方肌位置较深, 需要解剖分离腕部结构, 术后容易造成肌腱黏连, 而且旋前方肌蒂部较短, 旋转受限。Aspenberg 等［7］采用第二掌背动脉蒂植入法治疗舟骨骨折不愈合都取得良好效果, 但可能会因为动脉出血过多造成骨折端淤血, 甚至皮下及腕关节的积液风险, 对如何控制第二掌背动脉的血量没有可靠办法。范遗恩等［8］对11例舟骨骨折不愈合的患者采用带第二掌背动脉蒂掌骨膜瓣移植治疗, 术后随访6～8周骨折初步愈合, 3～4个月骨折完全愈合, 随访9～15个月腕关节活动正常无痛。第二掌背血管蒂较长, 翻转移植时长度充分, 能较松弛地到达舟骨骨折端。血管蒂口径较粗, 有细小静脉伴行,对掌骨骨膜瓣供血充分, 能有效的促进骨折的愈合, 但因为骨折端没有提供有效的骨质支持, 骨折愈合相对缓慢［9,10］。

综上所述, 带第二掌背动脉的掌骨骨瓣修复腕舟骨骨折不愈合, 解剖位置表浅, 血管走行位置相对恒定, 根据不同的骨膜支可采用第二或第三掌骨瓣, 手术操作简单, 为骨折端提供有效支撑, 改善舟骨血液循环, 是治疗舟骨骨折不愈合的有效方法。

［1］ Lindström G, Nyström A.Natural his tory of scaphoid non2union,with special reference to“asymptomatic”cases.J Hand Surg Br,1992, 17(6):697-700.

［2］ Sakuma M, Nakamura R, I maeda T.Analysis of proxi mal fragment sclerosis and surgical outcome of scaphoid non union by magnetic resonance imaging.J Hand Surg Br, 1995, 20(2):201-205.

［3］ Russe O.Fracture of the carpal navicular.Diagnosis, non-operative treatment, and operative treat ment.J Bone Joint Surg Am,1960(42-A):759-768.

［4］ Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF 3rd.Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature.J Hand Surg Am, 2002, 27(4):685-691.

［5］ Stark HH, Rickard TA, Zemel NP, et al.Treatment of ununited fractures of the scaphoid by iliac bone grafts and Kirschner-wire fixation.J Bone Joint SurgAm, 1988, 70(7):982-991.

［6］ Noaman HH, Shiha AE, Ibrahim AK.Functional outcomes of nonunion scaphoid fracture treated by pronator quadratus pedicled bone graft.Ann Plast Surg, 2011, 66(1):47-52.

［7］ Aspenberg P.Non-union of the scaphoid.Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bonegrafting.J Bone Joint Surg Am, 1996, 78(6):968-969.

［8］范遗恩, 王日光, 李长德, 等.带第二掌背动脉蒂掌骨膜瓣移植治疗腕舟骨骨折不愈合.中华显微外科杂志, 1998, 21(3):177-179.

［9］ 阎承奎, 崔晓康.带第二掌背动脉血管蒂的掌骨骨瓣治疗腕舟骨骨不连.实用手外科杂志, 2005, 19(3):168.

［10］ 张向宁.带血管蒂的第一掌骨瓣治疗舟骨不连的临床研究.河北大学, 2011.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.014

深圳市卫生和计划生育委员会(项目编号：201401035)

518000 北京大学深圳医院手显微血管外科

腕舟骨骨折为最常见的骨折之一。由于舟骨特殊的血运供应及各种原因造成的治疗不及时、不合理, 常常导致舟骨骨折不愈合, 甚至缺血性坏死, 进而引起腕关节疼痛、活动受限。对于舟骨骨折不愈合的处理, 手术治疗几乎为不二的选择。目前常用的方法包括切开复位内固定加游离骨移植或带血管蒂的桡骨远端骨移植。但是, 前者因不能改善骨折部位的血液供应而影响疗效, 后者在腕部曾受伤者桡骨远端血液循环不可靠。本研究的目的在于探讨以第二掌背动脉为蒂的第二、三掌骨骨瓣治疗舟骨骨折不愈合的可能性及实用性,为大量腕舟骨骨折不愈合的有效治疗提供一种新的治疗方法, 现报告如下。

2017-09-18］