瘤样原发性中枢神经系统血管炎

王晴晴，孙辰婧，戚晓昆

瘤样原发性中枢神经系统血管炎

王晴晴，孙辰婧，戚晓昆

瘤样原发性中枢神经系统血管炎是近年来提出的影像学呈瘤样病灶的原发性中枢神经系统血管炎亚型。其临床表现无特异性，影像学易与脑胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、肿瘤样脱髓鞘病变等颅内占位病变相混淆，易造成漏诊及误诊。瘤样原发性中枢神经系统血管炎对激素或免疫抑制剂治疗敏感，预后相对良好，早期及时正确诊断具有重要临床意义。

瘤样原发性中枢神经系统血管炎；原发性中枢神经系统血管炎；肿瘤样脱髓鞘病变

原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是一种病因未明的主要累及中枢神经系统中小血管和软脑膜微血管管壁的炎症性病变。Molloy等[1]对38例影像学表现为瘤样病灶且经病理证实的PACNS患者进行系统性回顾分析，提出了新的亚型——瘤样PACNS。因其影像学常表现为占位效应的瘤样病灶，临床上易与脑胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)、肿瘤样脱髓鞘病变(tumor-like demyelinating lesions，TDL)、感染性占位病变等相混淆[2]。尽管组织病理是瘤样PACNS诊断金标准，由于获得活检机会较少，使得病理诊断相对局限。为了提高对瘤样PACNS早期正确诊断和鉴别，结合文献总结和归纳其临床、影像学及病理特点，作为未活检患者诊断参考依据，利于早期治疗并改善预后，作者就瘤样PACNS的临床及实验室检查、影像学、病理、治疗及预后进行综述。

1 临床表现及实验室检查

PACNS发病率约每年2.4/10万[3]，瘤样PACNS占PACNS的5%～15%[3-4]，男女发病率无差异，平均发病年龄45.5岁[5]，临床表现与病灶部位相关，常表现为头痛(74%)、局灶性神经功能缺损(64%)、广泛性神经功能缺损(50%)、癫痫(47%)、恶心呕吐(21%)、认知功能损害(10%)等[1，5]。瘤样PACNS以头痛为首发症状较为多见，且存在临床与影像学不匹配，即影像学损伤范围大，临床症候相对轻，极易误诊为脑胶质瘤或TDL等。但脑胶质瘤最具特征的首发症状为癫痫，极少以认知功能损害、视力下降起病，具有一定的临床鉴别意义。而 TDL以头痛、偏身肢体无力、视力下降起病多见，很少以癫痫起病，影像学表现重，临床症候往往也较重[6]。临床中可见部分瘤样PACNS与TDL类似，早期表现为认知功能损害(如情绪淡漠、少语等)，造成误诊。临床中对于以认知功能下降起病的患者需提高警惕。

血液抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、血管炎实验室检查、狼疮抗凝物、红细胞沉降率等指标可阳性，但目前并无阳性率统计。有研究表明，瘤样PACNS急性期急性反应物增高，如C反应蛋白[1]，临床中少见。脑脊液压力一般是正常的，可见白细胞和蛋白轻度增高，寡克隆区带、免疫球蛋白G合成率极少阳性，无特异性。可见上述检查对于瘤样PACNS的诊断价值较小。

2 影像学检查

2.1 MRI 头颅MRI对于发现病变敏感性高，但缺乏特异性。PACNS病灶常为双侧不对称。瘤样PACNS以单侧幕上病变较为多见(额叶、颞叶、枕叶、顶叶)，其中额叶为著，具体分布比并无相关统计学数据。Lee等[7]报道1例经病理证实的瘤样PACNS病变部位在鞍上区，提示发病部位特殊性。

2.2 MRI平扫及增强扫描 PACNS常表现为皮质及皮质下或深部白质的长T1、长T2信号，部分呈短T1信号。PACNS增强扫描以双侧大脑半球带状、线状等强化方式多见。瘤样PACNS增强扫描以单侧幕上大脑半球多发团块状强化较为常见，也可呈带状、线状等强化，部分伴有水肿及占位效应，也可见中线移位[5]。强化病灶残留时间长短不一，最短数月内消失，有1例报道4.1年强化病灶消失[7]。脑胶质瘤则以单发病灶为主，呈长T1、长T2信号，多呈不规则环形强化且水肿和占位效应显著，可见中线移位。PCNSL的病灶好发于大脑半球深部如深部白质、基底节和胼胝体，形态多为团块形，呈稍低至等T1信号、等至稍高T2信号，多呈均匀强化且伴中等水肿及占位效应。TDL以白质病变为主，病灶以多发为主且有多种病灶类型如弥漫浸润样、环样、同心圆样等，呈长T1、长T2信号，可呈结节样、开环样、火焰状等强化，以开环样强化最具特征，水肿及占位效应较轻，中线结构很少移位。单纯通过平扫及增强扫描很难将上述疾病加以鉴别。

2.3 磁共振弥散加权成像 磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列可区别 MRI不能区别的细胞毒性水肿与血管源性水肿。DWI呈高信号而表观扩散系数呈低信号，说明病理改变以细胞毒性水肿为主[8]。Panchal等[9]也曾报道，若DWI呈高信号改变，要考虑中枢神经系统血管炎可能。临床中部分瘤样PACNS很难与TDL、PCNSL、脑胶质瘤鉴别。刘建国等[10]研究发现，TDL早期以DWI高信号为主，表观扩散系数相应呈低信号，部分呈“环样”特征性改变。而PCNSL病灶的DWI一般呈高信号，但信号值较TDL低。脑胶质瘤病灶早期DWI信号值不高且边缘不清楚，后期逐渐增高。单纯从DWI很难将上述疾病鉴别，需要参考磁共振波谱(magnetic resonance spectrum，MRS)加以鉴别。临床中需总结归纳病灶DWI信号随病程演变的变化特点，提高其在诊断瘤样PACNS及鉴别诊断中的价值。

2.4 MRS MRS对于瘤样PACNS评估具有重要临床意义，常见胆碱/肌酸(choline/creatine peak，Cho/Cr)、胆碱/N-乙酰天门冬氨酸(choline/N-acetylaspartate，Cho/NAA)以及脂质、乳酸峰均上升[1]。也有报道称瘤样PACNS患者MRS可见谷氨酸和谷氨酰胺峰值显著增高[9]。但此改变在PACNS其他类型、颅内肿瘤等并无相关报道，可能具有鉴别诊断意义。目前对于谷氨酸和谷氨酰胺峰值升高的机制不明。Panchal等[9]提出假说，在炎症反应下谷氨酰胺合成酶被激活，谷氨酸产生的无毒性谷氨酰胺增多。瘤样PACNS中部分神经元坏死，星型胶质细胞反应性增生。因谷氨酸和谷氨酰胺主要存在于星型胶质细胞，造成谷氨酸和谷氨酰胺释放增多，从而引起相应的峰值增高。脑胶质瘤NAA峰降低，Cho峰升高，Cr峰下降[6]。PCNSL常呈Cho峰升高，NAA峰中度降低，Cr峰轻度降低，可见巨大乳酸峰[11]。TDL一般Cho峰升高，NAA峰降低，多数还伴有一定程度乳酸峰升高，也可见谷氨酸和谷氨酰胺峰增高[6]。故需注意评估MRS中谷氨酸和谷氨酰胺峰值的改变，可能对瘤样PACNS精确诊断具有价值。

2.5 数字减影血管造影 25%的PACNS患者有经典的血管狭窄改变，但约40%未发现异常[12]。典型改变表现为串珠样、代偿性局部血管扩张，前后循环均可累及。瘤样PACNS有着相同的改变。但从发病机制及病理上，PACNS多累及中小血管。既往报道数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)示血管管腔狭窄的血管炎有可能不是PACNS，是否由于其他病因(PCNSL、动脉粥样硬化、痴呆、感染、高血压病等)造成的大动脉炎。因瘤样PACNS发病率较低、样本量小，关于瘤样PACNS的DSA阳性率并无相关统计学数据。DSA与MRI检查结果并非一致。而DSA正常、MRI异常原因考虑病变累及血管较小，DSA未能显示；MRI正常但DSA异常，对诊断的敏感性及特异性不高，故DSA可以不作为瘤样PACNS的常规检查[7]。

2.6 磁敏感加权成像 磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)对于显示静脉血管、血液成分(如出血后各期代谢产物)、钙化、铁沉积等非常敏感，已广泛应用于各种出血性、炎症性、异常静脉血管性、肿瘤病变的诊断。瘤样PACNS血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死时，血管易于破裂出血。然而病变较多累及直径在200～300μm的血管，破裂出血量较少，常规MRI难以显示斑点样出血，但是SWI可发现慢性出血产物——含铁血黄素沉积，表现为显著的低信号[13]。Tanei等[14]报道，在病变处可见SWI信号。TDL、PCNSL未见出血，含脑胶质瘤2级以下一般无出血[6]。因此，根据出血存在与否，具有重要临床鉴别诊断意义。

2.7 灌注成像 灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)是反映组织微循环分布及其血流灌注情况、评估局部组织活力和功能的一种非侵袭性检查手段。因瘤样PACNS是一种主要累及小血管的炎症性病变，血管炎性病变可导致局部血流量减低，此检查可反映出小血管病变导致的低灌注现象。Muccio等[15]报道的瘤样PACNS病灶及周边PWI示低灌注，而脑高级别胶质瘤呈高灌注，PCNSL、TDL一般不出现高灌注，故PWI对于瘤样PACNS与脑肿瘤鉴别具有重要意义。Lee等[7]认为 DSA阴性的瘤样PACNS患者，PWI也可呈低灌注改变，对于诊断具有重要提示意义。

3 病理

瘤样PACNS病理表现多样化，以肉芽肿性血管炎和淋巴细胞性血管炎较为多见，与PACNS一致。其病理多样化表现在不同患者的个体化差异上。Kim等[16]报道1例瘤样PACNS患者病理表现类似窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病(Rosai-Dorfman disease)，存在显著伸入运动，即白细胞或淋巴细胞出现于其他细胞胞浆内的现象。其他类型血管炎未见类似报道，是否只存在于瘤样PACNS，仍需进一步研究。Kinsella等[17]报道1例虽表现为典型坏死性血管炎改变，但同时伴有显著的血管壁淋巴细胞及巨细胞的浸润，刚果红染色无淀粉样物质沉积。正因瘤样PACNS病理变化多端，增加了诊断难度。故病理染色需全面到位，有助于与其他疾病鉴别。

4 治疗及预后

目前关于瘤样PACNS的治疗未达成共识，尚无统一标准。一般PACNS治疗方法，单用激素或免疫抑制剂，或激素与免疫抑制剂联合应用，约80%的PACNS患者对激素或免疫抑制剂有良好反应[3]。Molloy等[1]对瘤样PACNS患者服用激素或免疫抑制剂的研究进行Meta分析，发现激素与免疫抑制剂联合使用较单用疗效更好。但也有报道单用激素疗效较好[18]。预后与患者起病年龄、病程、病灶位置、大小以及治疗方法等有关，需长期随访，评估预后。

综上，瘤样PACNS的临床表现及血液、脑脊液指标无特异性。病灶影像学表现多样且随病程演变而变化，故需随访跟踪。值得注意的是DWI既可呈现高信号改变，也可呈现低信号改变，需注意鉴别。DSA对于鉴别中小血管病变具有一定意义。SWI示微出血表现，有助于与TDL、PCNSL、低级别脑胶质瘤等鉴别。部分MRS可见谷氨酸和谷氨酰胺峰值显著增高，需引起相应重视，以评估其诊断意义。瘤样PACNS较PACNS相比病理表现更多样化，需总结归纳其病理特征性表现。对于瘤样PACNS的治疗具有一定的个体化差异，针对患者自身情况选择适当的治疗方案，以激素和免疫抑制剂多见。瘤样PACNS患者的预后情况不一。

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Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system

WANG Qingqing1，SUN Chenjing2，QIXiaokun2
(1.Dalian Medical University，Dalian Liaoning 116044，China；2.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system(PACNS)is a recently proposed subtype of PACNS.It has no specific clinical symptoms and has similar brain imaging manifestations with other intracranial space-occupying lesions such as brain glioma，primary central nervous system lymphoma，tumor-like demyelinating lesions，resulting in missed diagnosis and misdiagnosis.Considering the good response of tumor-like lesion PACNS to glucocorticoids as well as immunosuppressive therapy leading to a favorable prognosis，it is of great significance to achieve a timely and accurate diagnosis of this disorder.

Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system；Primary angiitis of the central nervous system(PACNS)；Tumor-like demyelinating lesions(TDL)

R741

A

2095-3097(2017)04-0251-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.016

2016-11-21 本文编辑：徐海琴)

海军总医院创新培育基金(CXPY2016004)

116044辽宁大连，大连医科大学(王晴晴)；100048北京，海军总医院神经内科(孙辰婧，戚晓昆)

戚晓昆，E-mail：bjqxk＠sina.com