单孔胸腔镜手术在前纵隔肿瘤切除中的临床应用

宋伟安，龚太乾，李学昌，王 伟，尚立群，刘军强，文 锋，李 军

·微创技术·

单孔胸腔镜手术在前纵隔肿瘤切除中的临床应用

宋伟安，龚太乾，李学昌，王 伟，尚立群，刘军强，文 锋，李 军

目的对单孔电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)前纵隔肿瘤切除术的临床效果进行初步评估，探讨其可行性和安全性。方法回顾分析2015年7月—2016年7月在海军总医院胸外科接受单孔VATS手术的前纵隔肿瘤病例24例，对术中出血量、手术时间、中转率、术后并发症、术后住院时间、围手术期病死率等进行汇总分析。结果手术时间26～240(66.4±18.2)min，术中出血量20～3 100(112± 26.9)mL，术中发生严重并发症2例(8.3%)。术后住院时间3～15(6.3±2.3)d，术后无严重并发症或围手术期死亡病例。结论单孔VATS前纵隔肿瘤切除术是一种安全、可行的手术方法，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、切口美观等优点，值得在临床进一步推广应用。

纵隔肿瘤；单孔电视胸腔镜；微创外科

前纵隔肿瘤的外科处置，主要包括传统的开放式(纵劈胸骨)手术、电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)手术和外科机器人手术3种手术方式，不同的手术方式各有其优势和局限[1-7]。其中，VATS手术在前纵隔肿瘤的诊断和治疗中扮演着非常重要的角色，是应用最为广泛的胸部微创技术。但在临床实践中，有关VATS的适应证、切口入路和操作流程等目前还有不同的做法和争议。如何将VATS手术的极致微创和纵隔肿瘤的根治性切除统一起来，一直是胸外科医生临床探索的重要方向之一。单孔VATS手术只需1个2～4 cm的切口，可同时作为观察通道和手术操作通道来完成手术，能够最大限度地发挥VATS手术创伤小的优势[8-10]。近来我科尝试采用单孔VATS技术对前纵隔肿瘤进行手术治疗，积累了初步的经验。在此，通过回顾性分析，对单孔VATS前纵隔肿瘤切除术进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾2015年7月—2016年7月在海军总医院胸外科实施的单孔VATS前纵隔肿瘤切除术24例，男性15例、女性9例，年龄(58.6±4.2)岁。24例中，诊断胸腺瘤5例、胸腺癌5例、胸腺囊肿3例、纵隔囊肿3例、重症肌无力2例、其他病变6例。肿瘤直径2～9(4.3±1.1)cm。病例筛选标准：①预估前纵隔病变可完整切除；②手术方式采用单孔VATS技术。排除标准包括：①以诊断或姑息性治疗为目的接受手术的前纵隔病变；②涉及颈部或腹部操作的联合手术；③胸腔镜仅作为辅助手段；④心肺功能无法耐受手术。患者术前完善胸部增强CT、心电图、肺功能及血常规、肝肾功能、凝血功能等常规检查。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，患侧30°～45°侧仰卧位；右侧和居中病变选择右侧第5肋间腋前线2～4 cm切口，左侧病变选择左侧第5肋间腋前线2～4 cm切口，女性患者切口选择位于乳腺下缘腋前线。主刀位于患者背侧，面向纵隔；扶镜手位于主刀同侧。

胸腔镜(10 mm或5 mm)相对固定于切口一端，并以此为支点在胸腔内调整角度和远近。主刀左手持吸引器或腔镜抓钳，右手持超声刀或电凝钩，根据病变性质行肿瘤切除术(良性肿瘤或囊肿)、全胸腺切除术(不合并胸腺瘤的重症肌无力)、胸腺扩大切除术。手术操作时，基本按照由近及远、由易到难、从松到紧的顺序进行病变游离，超声刀或电凝钩交替使用，避免肿瘤滋养血管撕裂出血，注意保护前上纵隔大血管。无论良恶性肿瘤，均坚持无瘤原则，保证切除样本的完整性；如对临近可切除组织(如肺组织、心包、胸膜、胸壁等)有浸润侵犯，则一并实施受侵组织的切除。使用取物袋取出样本。实性病变均进行术中冰冻检查，根据冰冻病理报告决定是否需要扩大切除范围。

引流管放置于切口一端，同肋间或跨肋间置入胸腔纵隔处，术后1 d排除胸内出血或漏气后拔管。切口所在肋间及上下肋间局部注射罗哌卡因注射液，缓解术后疼痛，切口常规行皮内缝合。

1.2.2 观察指标 患者基本资料，性别、年龄、体重指数、肿瘤位置和大小、初步诊断、合并疾病等；术中指标，手术时间、术中出血量、术中并发症、术中输血、术中输液量、中转率、肿瘤切除率等；术后指标，术后并发症发生率、术后引流管置管时间、引流量、术后病理诊断、术后输血和住院时间等。

2 结果

24例中，经右胸单孔入路手术19例(79.2%)；经左胸单孔入路手术5例(20.8%)。手术时间26～240(66.4±18.2)min，术中出血量20～3 100(112± 26.9)mL。术中发生严重并发症2例(8.3%)，均为上腔静脉意外损伤大出血；其中，1例经腔镜下血管缝合控制出血，另1例中转开胸顺利处置。意外中转开胸4例(16.7%)，其中包括1例因术中大出血、3例因胸腺癌局部严重侵犯。意外中转纵劈胸骨1例(4.2%)，缘于胸腺癌局部严重侵犯。5例胸腺癌患者中，获得完整切除3例，切除率60%；其中，2例单孔VATS完成根治性R0切除，2例中转开胸后均未能获得根治性切除，1例经中转纵劈胸骨后获得根治性切除。术后无严重并发症或围手术期死亡病例。术后住院时间3～15(6.3±2.3)d。

3 讨论

Rocco[11-12]率先报道单孔VATS手术以来，已有许多胸外科医生尝试采用单孔VATS技术进行胸外科疾病的诊断和治疗；至今该技术已经成功应用于各种复杂胸外科手术，包括肺叶切除术、肺段切除术、肺袖式切除术、全肺切除术等[13-18]。但采用单孔VATS技术进行前纵隔肿瘤切除，仅有少数报道。原因可能在于：①胸外科医生对单孔VATS前纵隔肿瘤切除的彻底性存在顾虑；②前纵隔区域解剖结构复杂，采用单孔VATS技术进行手术时技术要求更高；③相对于多孔VATS技术，采用单孔VATS技术进行纵隔肿瘤切除的必要性和优势存在争议[19]。

我科自2015年7月开始尝试采用单孔VATS前纵隔肿瘤根治性切除术以来，体会到成功实施手术的关键在于：①病例的合理选择，应选择术前影像学检查(增强CT或MRI)提示病变局限、界限清晰、无外侵且肿瘤最大直径在10 cm以内的病例，经过筛选的病例都可以成功经单孔VATS实施手术。而初期未经筛选的局部侵犯严重的胸腺癌病例，术中操作困难，容易发生出血、中转开胸等状况。②切口设计，适宜的切口入路对于术野的暴露和操作非常关键，我科多选择腋中线第4或第5肋间作切口；其中又以第5肋间切口为主，该切口能够显露整个前纵隔区域，可顺利完成整个手术过程。③手术配合与技巧，术者与扶镜手同时站在患者背侧，面向病变区域，胸腔镜置于切口一端，利于病变的充分显露和精准操作；术者一手拿吸引器或腔镜下抓钳显露病变，一手拿超声刀或电凝钩进行分离切割，两手的器械在切口通道处进行交叉，可以避开单孔通道较小的弊端；④对前纵隔巨大肿瘤，由于显露困难通常不适于VATS手术，但可通过术前穿刺活检明确诊断后给予放化疗等术前辅助治疗缩小瘤体，重新评估后采用单孔VATS手术。本组中1例B2型巨大胸腺瘤通过术前治疗病灶明显缩小后顺利实施了单孔VATS手术。⑤对前纵隔和纵隔病变的解剖结构及三维比邻关系做到心中有数。采用单孔VATS实施前纵隔肿瘤切除术，同样需要遵循由易到难的学习顺序，在临床实践中逐渐掌握技术、技巧。

最常见的术中并发症是术中出血，多发生于肿瘤与周围组织发生粘连或者显露不清，导致上腔静脉、左/右无名静脉损伤。一旦发生出血，可应用吸引器轻轻压住出血点，边吸引边显露，采用4-0可吸收缝线进行缝合止血。如果血管裂口较大或者显露不清，应果断中转开胸，直视下处理出血。如果肿瘤与临近肺叶有明显侵犯或严重粘连，多需要进行肺叶楔形切除；如果侵及大血管或胸骨、心脏等结构，多为恶性肿瘤，常常需要中转开胸或劈胸骨进行根治性切除。本组24例，术后并发症少，胸腔引流时间短、住院时间短，无术后严重并发症和死亡病例，临床效果显著。切口小，术后疼痛轻，因此患者术后能够尽早下地活动；而且切口隐蔽、美观，患者更易于接受。尤其是对于难治性重症肌无力患者，多数是年轻女性，对切口的美观要求较高，比较适合采用单孔VATS手术进行胸腺扩大切除术。

从有限的病例经验看，单孔VATS技术对大部分前纵隔肿瘤均可成功切除，可行性较高，不但创伤更小，而且安全、有效、切口美观，患者更易于接受，值得在临床中普及推广。由于病例有限，因此更全面和长期的效果评价，还有待进一步进行远期随访和深入的临床探索研究。

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Resection of anterior mediastinal tumors via uniportal video-assisted thoracoscopic surgery techniques

SONGWeian，GONG Taiqian，LIXuechang，WANGWei，SHANG Liqun，LIU Junqiang，WEN Feng，LI Jun
(Department of Thoracic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo evaluate the outcomes of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)in the surgical treatment of anteriormediastinal tumors.MethodsFrom July 2015 to July 2016，medical data of 24 patients，including operation time，intra-operative blood loss，rate of transferring to thoracotomy or sternotomy，post-operative morbidity and mortality，post-operative hospital stay time，etc.undergoing uniportal VATS resection of anterior mediastinal tumors in the Thoracic Department of Navy General Hospitalwere retrospectively reviewed.ResultsAn operative time 26—240(66.4±18.2)min and an intra-operative blood loss 20—3 100(112±26.9)mL were recorded.There were 2 intra-operative severe complications in total，while there was no post-operative severe complication or death happened.The post-operative hospital stay time was 3—15(6.3± 2.3)d.ConclusionAnteriormediastinal tumors can bemanaged via uniportal VATS successfully and safely，presenting outstanding advantages ofmoreminimal invasiveness，faster post-operative recovery and better cosmetic incision，which isworth of broad clinical application.

Mediastinal tumor；Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery；Minimally invasive surgery

R734.5

B

2095-3097(2017)04-0229-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.009

2016-11-07 本文编辑：张在文)

北京市科学技术委员会基金资助(Z161100000516185)

100048北京，海军总医院胸外科(宋伟安，龚太乾，李学昌，王 伟，尚立群，刘军强，文 锋，李 军)

龚太乾，E-mail：gongtq＠hotmail.com