改良单一穿刺法椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的疗效分析

周小雄 肖龙毅

（平潭综合实验区医院，福建 福州 350400）

改良单一穿刺法椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的疗效分析

周小雄*肖龙毅

（平潭综合实验区医院，福建 福州 350400）

目的 对单一穿刺法骨水泥注入椎体成形术治疗老年胸腰椎体骨质疏松性压缩性骨折的疗效进行分析。方法 对2012年9月至2015年9月间，我院骨科收治的55例骨质疏松性脊柱压缩性骨折患者，随机分为两组，分别按照单一穿刺针法和传统穿刺法进行经皮椎体成形治疗，并分别对两组患者的手术时间，疼痛缓解程度，椎体高度恢复，骨水泥渗漏等指标进行对比。结果 改良单一穿刺法组和传统穿刺法组相比，末次随访时疼痛缓解及椎体高度恢复率无明显差异（P＞0.05）。但手术时间明显缩短，穿刺点疼痛更小，末次随访时，骨水泥渗漏率、邻节段椎体骨折发生率更低，且差别有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良单一穿刺针法椎体成形治疗操作过程中，在达到满意临床效果同时，可有效缩短手术时间、减少手术创伤及神经根激惹，降低相邻节段继发骨折等并发症发生率。

单一穿刺；常规穿刺；骨质疏松性压缩性骨折；椎体成形术

随着社会人口老龄化，伴随而来骨质疏松性脊柱压缩骨折病例越来越多。据流行病学调查显示，65岁以上的绝经期妇女为好发人群，每年骨质疏松性骨折发病率在女性患者中发病率为10.7/1 000，在男性患者中发病率为5.7/1 000，而其中除了常见的老年髋部及其周围骨折外，胸腰椎骨质疏松性骨折同样占有很高的比例，该类骨折按传统处理方法需要长期卧床可导致骨质进一步疏松，甚至营养不良，肺部感染，长期胸腰背疼痛，腰背无力，护理困难等一系列并发症，给家庭和社会带来很大的负担，而近年来的椎体成形术则很好的解决了这一难题，椎体成形术最初用来将凝固性材料骨水泥经椎弓根或直接植入椎体内，以达到增强椎体生物力学强度、防止塌陷、缓解腰背疼痛的目的。1987年，法国的神经放射学医师

Galibert和Deramond首先报道[1]了应用经皮椎体成形术成功治疗1例长期疼痛的胸椎椎体海绵体状血管瘤。此后，这一技术被逐渐运用到骨质疏松性椎体骨折的治疗。目前椎体成型已经成为该类型骨折的首选治疗方法。但临床应用还存在诸多并发症等问题，需要进一步完善。

1 对象和方法

1.1 设计：前瞻性，随机对照分析。

1.2 时间及地点：于2012年9月至2015年9月在我院骨科同一手术组医师完成。

1.3 对象：2012年9月至2015年9月，我院骨科收治的55例须行椎体成形手术治疗的椎体压缩性骨折患者。按随机数字表法分为改良单一穿刺针法组（n=28）和传统穿刺法组（n=27），接受经皮椎体成形手术。

1.4 一般资料：改良单一穿刺针法组的28例患者中，男13例，女15例；年龄65～90岁；发生部位：T5～L4。传统穿刺法组的27例患者中，男12例，女15例；年龄64～88岁。2组患者在年龄、性别，受伤时间、术前椎体压缩程度，内科合并症、俯卧耐受时间等方面差异在统计学上无显著性意义（P＞0.05），具有统计学上的可比性（表1）。

1.5 病例纳入标准：①所有患者均有轻微外伤史，受伤时间在3 d～2周，均无脊髓及神经根受损症状。病椎或周围疼痛，病椎部位均有压叩痛，起坐困难，活动后尤其是弯腰和起床时疼痛加剧。②经卧床、非类固醇抗炎药及抗骨质疏松等药物治疗3天以上症状无明显缓解。③经X射线提示椎体楔形改变、腰椎骨密度检查明确为重度骨质疏松症（T＜-2.5），CT检查压缩性骨折改变，MRI检查显示抑脂像显示为高信号，可判断为新鲜骨折，且影像学资料与临床表现相符。④骨折椎体后壁无破损或破裂轻微，椎体压缩高度＜80%。⑤所有患者术前检查无全身和局部活动性感染，无明显凝血功能障碍、严重心肺功能疾病及其他重要器官功能障碍，均可耐受至少0.5～1 h以上的俯卧时间。

表1 单一穿刺针法与传统法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果和指标比较

1.6 材料：椎体成形系统由山东龙冠公司提供，生产许可证号：鲁食药监械生产许21100063号，注册证号：国食药监械（准）字2104第3100544号，批号：鲁药管械（试）字2002第2040120号。丙烯酸树脂骨水泥粉末和液体由意大利进口，术前冷藏后按1∶1调制后使用。

1.7 治疗方法

1.7.1 术前准备：术前完善三大常规、凝血四项、生化全套、术前四项，胸片、床边心电图常规检查及所有必要的影像学检查，重点排除手术禁忌，术前进行俯卧位训练，使患者可以耐受至少0.5 h以上的俯卧时间。

1.7.2 手术方法：术中患者取俯卧位，分别在腋下及髂部垫上软枕头，让胸腹部悬空，用细克氏针折弯成90°于胸腰背部伤椎棘突旁开约2指的皮肤处，C形臂透视定位，描绘出并标记出病椎的椎弓根椭圆形表投影以及 伤椎椎弓根“猫眼”处上缘 外缘连线，在“猫眼”左10点、右2点位置为中心定位，常规消毒、铺巾，用5 mL注射针头做局部浸润麻醉，留置该5 mL注射针头，行C臂X线机透视定位，以此对照穿刺针的入针点以及头向和横向角度，以5 mL注射针头为导向，在相应皮肤处作一约0.5 cm小切口，穿刺针进入椎弓根骨皮质表面坚硬感觉为进针点，先垂直进入骨皮质，轻轻用锤子锤入少许，以穿刺针能稳定在所要穿刺点即可，再次行C臂机正侧位透视定位，若入针点合适，在“猫眼”左10点、右2点位置为中心的附近（若少许偏差无需重新调整穿针点，只要适当调整穿刺方向即可，但入针点应掌握另外勿内，另上勿下的原则，尤其是胸椎），对于胸椎可以采用椎弓根外入路，即在椎弓根和肋骨横突之间进入椎体，因为有肋骨阻挡，一般不用担心进入胸膜。椎弓跟进针1.5 cm左右，因为骨质疏松，可以在一定范围内适当调整进针的角度即所谓的头向角和横向角。随后根据透视影像，一般与矢状面呈15°～30°角，若穿刺点偏外缘则角度可以更大，水平面上与伤椎终板接近平行，边进边透视，正位穿刺针尖在“猫眼”中线时候，侧位穿刺针尖应达到椎弓根1/2处或稍多一点，此时因为穿刺针尚未完全通过椎弓根，加上老年骨质疏松，还可以根据透视情况，适当在原穿刺点及穿刺深度不变的情况下直接调整头向角和横向角，继续在透视监视下进针，当正位穿刺针尖在“猫眼”内侧缘时候，侧位穿刺针尖应达到椎体后缘或稍多点。①传统穿刺法：此时在监视下继续进针至针尖超过椎体后壁约3.0 mm左右时停止进针，拔出内针芯，置入导针，再拔出穿刺针，按序沿导针置入工作套管，扩孔，其前端应位于椎体后缘皮质前方3 mm左右处，经工作套管将实心椎体钻缓慢钻入，当钻头尖接近椎体前缘时，正位应显示钻头尖靠近棘突边缘不可超过，随后将其缓缓旋出，以清理骨隧道，按上述方法调制骨水泥，待骨水泥拉丝期呈牙膏状利用配套的骨水泥注入器和水泥推杆缓慢将其注入椎体，待椎体压缩部位有较好恢复或骨水泥注入充分后，并不时旋转以防止骨水泥粘连，待骨水泥凝固后取出套筒，缝合皮肤切口，无菌辅料包扎。②改良单一穿刺法：穿刺针尖直接到达椎体前中1/3交界处，抽出针芯，无需扩大通道容积建立工作通道，直接利用原来的穿刺针通道，用内芯预先推塞入少量捏成丝絮状的明胶海绵防止水泥渗漏。用1 mL针筒抽取骨水泥数支，排尽空气后备用，先在骨水泥稍稀薄阶段注入少许骨水泥，待骨水泥接近进入“糊状期”时可开始注射按比例调制预先冷藏的配套骨水泥。透视下观察弥散情况，待“云朵”状骨水泥影扩散接近椎体后壁时，立即停止注射，若正位侧位均填充满意，置入针芯，适当旋转再拔出穿刺针停留2～3 min后，压迫止血，消毒后缝合并加压包扎。传统组注入3.0～5.0 mL骨水泥（平均每椎体注入量4.0 mL），改良单一穿刺针法注入2.8～4.8 mL骨水泥（平均每椎体注入量3.8 mL）。

1.7.3 术后处理：术后常规行心电监护，继续卧床休息4～6 h，术后24 h后指导患者坚持腰背肌功能锻炼，逐渐下床活动，但活动量要因人而异，3个月内避免过度弯腰，扭转等，继续抗骨质疏松，预防再次发生骨折等，定期随访至少3个月以上，部分达2年以上，平均随访13.5个月。

1.7.4 评估方法：如疼痛如何评估，椎体高度恢复如何测量、骨水泥渗漏如何判定、邻近椎体骨折如何诊断等。

1.7.5 统计学处理：用SPSS18.0对数据进行统计分析，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

结果显示，椎体成形治疗两组治疗后疼痛缓解及椎体高度恢复均明显高于术前水平，但两种统计学无明显差异，所有椎体成形患者术均未出现神经损害，肺栓塞，过敏反应等严重不良事件。所有患者获得3～24个月的随访（平均13.5个月）。但单一穿刺改良椎体成形法的手术时间，局部伤口疼痛，手术中神经根激惹，骨水泥渗漏发生率，相邻节段椎体再骨折发生率比较有差异，针对高度压缩性骨折和胸椎骨折具备统计学意义。①改良单一穿刺针法术中骨水泥外渗3例，经椎体前侧壁渗出2例，通过损伤终板上下渗透至邻近椎间隙1例；末次随访根据拍片及CT测量椎体高度恢复率为（72.2±2.3）%，椎体高度恢复1.3～4.2 mm；根据疼痛评分疼痛缓解率90.0%；2例末次随访出现相邻椎体骨折，发生率7.1%。②常规组术中骨水泥外渗4例，经椎体前侧壁渗出2例，通过损伤终板上下渗透至邻近椎间隙2例；末次随访椎体高度恢复率为（75.2±2.3）%，椎体高度恢复1.2～4.5 mm；疼痛缓解率85.0%；3例末次随访出现相邻椎体骨折，发生率11.1%。两组患者骨水泥渗漏率和邻近椎体骨折发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨 论

骨质疏松引起的胸腰椎压缩性骨折传统保守治疗，卧床时间长，进一步导致骨质疏松腰背肌肉无力等，严重影响患者生活质量。椎体成型为临床应用结果表明[2]，该手术方法不仅可有效缓解常规治疗难以控制的骨质疏松症并发椎体压缩骨折所致的疼痛，而且微创，可以起到立即稳定脊柱和即刻止痛的作用，因此具有很好的临床应用前景。但仍然需要严格掌握其适应证和禁忌证，其适应证包括：轻、中度骨质疏松性椎体压缩骨折，体血管瘤、椎体转移性肿瘤及其所致压缩骨折的治疗，其中无神经症状的骨质疏松性椎体压缩骨折伴腰背部剧烈疼痛者为最佳适应证。禁忌证主要有：椎体高度压缩明显，高度丢失达2/3以上者；椎体后缘骨皮质破裂明显甚至椎管内移位；椎体压缩导致出现神经症状者；凝血功能异常；心肺系统并发症无法耐受俯卧及手术患者。

目前文献观点，对于胸椎椎体压缩＞50%或腰椎体压缩＞75%以上的压缩骨折，椎体成形术是否可行尚存在争议。Mathis等[3]认为椎体压缩达65%～70%视为手术禁忌。但随着技术的进步，椎体后缘不完整累及到椎管，后缘皮质骨折同时向椎管内移位也不是绝对禁忌证，若骨块占位不超过1/4椎管面积也无神经症状者，可视为手术适应证。有凝血功能异常或存在严重心肺功能并发症者才是应为绝对禁忌证。虽然椎体成型在治疗此类骨折取得显著的疗效，但并发症的防治不容忽视，其中注射后骨水泥向椎体周缘渗漏而引起压迫周围组织引发症状是其的主要并发症，引起的渗漏的技术因素包括穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射骨水泥量过大、骨水泥太稀等引起，且部位越高发生越多。骨水泥渗漏的解剖因素包括，椎管内硬膜外、椎旁软组织、相邻椎间盘内、神经根管及椎旁静脉丛等是常见的渗漏部位[4]，如果骨水泥渗漏至椎旁软组织，临床虽然较常见但无临床意义。而骨水泥渗漏入椎间隙也时有发生，虽然不会产生明显的急性临床表现，但增加邻近椎体的机械应力，从而增加邻近椎体骨折的发生率。骨水泥渗漏至硬膜外、椎间孔，可产生脊髓、神经根等组织可发生脊髓和神经根压迫症状，另外骨水泥聚合时热效应，会导致脊髓、神经根的永久性损害而导致瘫痪等。骨水泥渗漏至椎体静脉或椎旁静脉，可引起肺栓塞。而Garfin[5]等回顾文献，骨水泥渗漏在椎体成形术中发生最多，达30%～67%，在治疗骨质疏松性压缩骨折中，引起神经根损伤为4%，脊髓受压约0.15%。但Nussbaum等[6]对报道给FDA医疗设备有关的网站关于椎体成形术和椎体后凸成形术的并发症进行了回顾分析，发现椎体后凸成形术所用的套管较粗，容易损伤椎弓根甚至使其破裂，认为因骨水泥渗漏所引发的并发症发生率及严重程度，椎体后凸成形术并不亚于椎体成形术。试验中虽然常规方法在骨折椎体高度恢复率较改良小剂量组有一定优势，但在术后疼痛症状缓解方面与小剂量组无明显差异，在骨水泥外渗及邻近椎体骨折发生率及手术时间及手术激惹方面，改良组较常规组具有明显的优势，并具有统计学意义。随着骨水泥注入量的增加，椎体内压力逐渐增高，骨水泥的外渗率也相应增加，由临床观察所见可见，椎体内压力过高是造成骨水泥外渗的重要因素，既往某些临床医师及研究人员认为，骨水泥的注入量与临床止痛效果正相关，而目前的临床大量病例回顾性研究认为骨水泥的注入量与止痛效果无明显相关性[7-12]。笔者认为；常规剂量组和小剂量组对于临床疼痛等症状缓解效果相当，所以在保证临床效果基础上，为了减少骨水泥渗漏，可以以小剂量注入骨水泥，在腰椎一般在3～4 mL左右即可，胸椎或者高度压缩患者剂量还可以适当减少。

而且对于椎体高度压缩，椎弓根狭窄的患者，单一穿刺针方法更利于临床操作，另外通过改进手术方法和技巧，结合相关文献及笔者临床手术个人体会，还可以通过如下方法减少骨水泥渗漏的发生：①常规行胸腰椎正侧位检查外，均行胸腰椎体CT扫描，了解椎体后壁骨皮质完整性和有无合并椎弓根，椎板骨折骨折以及了解椎管完整；当然如果有多发骨折或陈旧性骨折，需另外加做MRI检查；②采用改良单一穿刺技术，减少创伤，减少穿破椎弓根的概率；③结合明胶海绵分期缓慢注入骨水泥，首先应用明胶海绵剪成小条状适当搓圆，通过穿刺套针芯推入到病椎前柱，再利用1 mL针筒推注少量较稀薄（但不可在骨水泥流注状过于稀薄阶段，而应当选择在黏稠前）骨水泥（约1 mL），这时灌注压力相对较低，容易在局部小范围弥散，水泥容易弥散到椎体对侧，所以只需单侧椎弓根穿刺，大大节省了手术创伤和手术时间，但由于有明胶海绵封堵作用，骨水泥量少，而不容易渗漏到椎体外周，1 mL针筒预先抽取骨水泥备用，待该期骨水泥接近黏稠固化时再分次灌注，由于第一次骨水泥和明胶海绵固化封堵了渗漏通道，从而避免了后续的骨水泥注入时渗漏的发生，水泥在术中X线透视下观察骨水泥分布情况注入过程全程监视，发现刚有渗漏即暂停注入；如果针筒推注困难，可以改用内芯当推杆，但要控制注入速度不可过快，所以预防骨水泥这一最常见的并发症关键是采用改良单一穿刺椎体成形技术，全程透视监视下分次分时段注射骨水泥。

综上所述，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，掌握好适应证，采用改良单一穿刺针经皮椎体成形术治疗，创伤小，并发症少，临床安全性高，患者临床症状缓解迅速，可以早期下床活动，极大地提高临床疗效，值得临床进一步推广应用。

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Effect Analysis of Modified Single Puncture Vertebroplasty for the Treatment of Thoracolumbar Vertebral Osteoporotic Fracture

ZHOU Xiao-xiong, XIAO Long-yi
(Pingtan Comprehensive Experimental Area Hospital, Fuzhou 350400, China)

ObjectiveTo treat the elderly osteoporosis thoracic and lumbar vertebral compression fracture by improved single-puncture Percutaneous vertebroplasty, and the effect was analysed.MethodsDuring September 2012 to September 2015,55 hospitalized patients of elderly osteoporosis vertebrae compression, were divided randomly into two groups, and underwent PVP by the method of Single-puncture and routine puncture respectively. The operation time, pain relief, restoration of the height of vertebral body, leakage of bone cement were assessed and analyzed.ResultsAt the last follow up, there was no signifcant difference in Pain relief and vertebral height restoration between the Single puncture group and routine puncture group(P＞0.05). However, PVP by the method of single puncture showed shorter operation time, less puncture point pain, lower incidence of bone cement leakage and adjacent-level fractures, with statistical difference (P＜0.05), compared with routine puncture PVP.ConclusionThe technique of improved single puncture of PVP, may shorten the operation time, reduce operative trauma and nerve root irritation, lower adjacent-level fracture rate, and achieve satisfed clinic outcome.

Single puncture; Routine puncture; Osteoporosis compression fracture; Vertebral plasty

R683

B

1671-8194（2016）35-0015-03

*通讯作者：E-mail:zxx779@126.com