脑复苏临床研究进展

2017-01-13岑颖欣张思森

中华卫生应急电子杂志 2017年4期

岑颖欣张思森

·综述·

脑复苏临床研究进展

岑颖欣张思森

心脏骤停是指心脏射血功能突然终止[1],主要临床表现为患者突然意识丧失,不能触及大动脉搏动,以及听诊心音消失,伴或不伴有自主呼吸停止,并导致全身多脏器及组织器官因缺血、缺氧而发生衰竭并最终死亡。心脏骤停是全世界成人死亡的主因之一,每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏是其惟一的救治措施,但尽管心肺复苏技术在不断进步,心脏骤停患者出院存活率依然很低,发达国家出院存活率不到10%,我国仅有1.3%[2-3]。其中神经系统损伤是其主要致死和致残的主因,即使复苏成功也有很大一部分人会造成永久性脑损伤[4-7]。大脑作为人体的司令部,一旦损伤,便难以恢复,且对生活质量大打折扣,由此可见脑复苏的重要性。

心脏骤停导致脑损伤的机制复杂,现在普遍认为是心脏骤停导致大脑缺血缺氧从而导致脑损伤,自主循环恢复后再灌注导致大脑二次损伤,海马、皮质、小脑、丘脑等易损区细胞凋亡的出现及加剧是导致呼吸循环衰竭、细胞代谢障碍、脑水肿、颅内压增高等病理生理性改变风险上升的关键因素[8]。由此,各学者提出了种种脑复苏的治疗方法。以下将对脑复苏的研究现状进行论述。

一、亚低温治疗

亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠,是用药物及物理方法使患者体温降低,降低脑细胞代谢用氧需求,以达到治疗的目的。国际上按体温降低程度一般分为轻度低温33℃～35℃,中度低温 28℃～32℃,深度低温17℃～27℃,轻中度低温统称为亚低温。

20世纪50年代低温治疗(28℃～35℃)被应用于心脏手术和心脏骤停恢复自主循环的患者,可减少脑损伤发生[9],但因发生严重不良反应(如心律失常),其应用受到限制。1987年Busto等[10]首次提出全身低温(33℃～35℃)的方法具有脑保护作用。20世纪90年代中后期,以中国学者江基尧教授为代表的研究人员将28℃～35℃的轻中度低温定义为亚低温,并发现亚低温对实验性缺血和实验性颅脑外伤具有显著的治疗作用[11-12]。在过去十多年间,基础研究和临床研究都表明复苏后积极降低血液温度到32℃～34℃可以提高神经功能的恢复[13-15]。近期研究也指出，早期应用亚低温治疗和快速达到目标体温是提高神经功能预后的关键[13-16]。美国心脏学会和欧洲复苏协会最新指南建议:院外心脏骤停恢复自主循环的昏迷成年患者,当初始心律是室颤时,应降低体温到32℃～34℃,且持续12～24 h[17-18]。

随着研究的不断深入,学者们开始探究亚低温治疗的机制。直到现在,亚低温治疗机制仍然不太明确,大多学者认为其与降低脑的代谢率、抑制脑组织细胞凋亡、减轻脑水肿、抑制内源性损伤因子释放、减轻再灌注后炎症反应有关[19]。

随着亚低温治疗的应用,各种并发症相继出现,如:延长的凝血时间、寒战、过冷、肺部感染、免疫抑制、药物代谢减慢等[20-22]。学者们开始改进亚低温治疗。Sen Ye等[23]通过大鼠实验提出持续较短时间比长时间维持低体温能得到更好的神经系统预后及减少并发症;Benjamin等[24]提出快速达到目标温度比延迟行亚低温治疗脑损伤预后更好。另外相对于传统的低温诱导技术:降温毯、冰袋、冰帽等,Kim等[25]提出院外开始快速输注4℃等渗盐水能在达到医院前有效降温,且不增加对血压、心率方面的副作用,不增加肺水肿的发生率。廖晓星等[26-27]研究表明自发循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)后将4℃低温液体经腹腔灌注,以类似于腹膜透析的方式,可快速诱导亚低温和维持亚低温且对神经元细胞的保护作用优于传统低温诱导技术。近来,美国Tang教授领导的团队成功应用大麻素受体兴奋剂(WIN55等)药物性诱导亚低温,并证实该方法能够改善复苏后实验大鼠的长期生存及神经功能预后[28],实现了低温方法学上的又一重大突破。

尽管如此,鉴于多种原因,如临床医师对亚低温治疗缺乏了解、设备欠缺、缺乏对亚低温的规范化管理等,亚低温治疗在国内外开展率仍然很低。在深入研究亚低温治疗的同时应该开展相关的学习,使其能真正应用于临床。

二、药物保护

1.血管收缩性药物:重建重要器官的再灌注在心肺复苏术初期起着很重要的作用,应用血管加压药增加主动脉舒张压、冠状动脉和大脑灌注压,增加心脑血流灌注,对于脑复苏具有最初的意义。肾上腺素用于治疗心跳骤停患者已有50余年历史。该药物之所以有效,主要是由于α受体作用,尤其是α1受体作用,使全身血管阻力和冠脉灌注压增加。但与此同时,β1和β2受体作用(包括变力性作用和变时性作用)却会对CPR造成不利影响。因此,肾上腺素用于心脏骤停的抢救存在争议，学者们开始选择特异性肾上腺素受体激动剂。Tang等[29]通过实验证明,α2肾上腺素受体激动剂、去甲肾上腺素在复苏后能增加大脑灌注压且无明显危害。多个研究表明,血管加压素不但能有效提高冠脉灌注压和心肌血流量,而且能明显改善复苏后的神经功能恢复[30-31]。

2.自由基清除剂:脑组织缺血再灌注过程中产生的氧自由基具有广泛的细胞损伤活性,给予自由基清除剂可以对抗自由基的损伤作用。Kofler等[32]在大鼠CA复苏模型中研究了超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)对神经功能的保护作用,发现SOD过表达和雌激素联合对CA大鼠具有显著的神经保护作用。研究表明，自由基清除剂依达拉奉能通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性,刺激前列环素的生成,减少炎性介质白三烯的产生,降低羟自由基的浓度,从而减轻脑缺血和脑缺血引起的脑水肿及组织损伤,缩小脑梗死面积,还可通过上调Bcl-2、HSP70蛋白表达、下调Bax蛋白表达减轻大鼠脑缺血再灌注后的细胞凋亡,增加脑缺血再灌注损伤耐受性,从而起到神经保护作用[33-35]。

3.麻醉或镇静药物:利多卡因最先在猫的脑气体栓塞模型中被证实有脑保护作用[36],能够稳定地穿越血脑屏障,通过调整炎性递质,增加神经细胞膜的稳定性来保证脑血管的血流供应和降低脑代谢[37]。近年研究表明，利多卡因在心肺复苏患者中能够对患者进行脑保护,有利于患者恢复自主循环后的脑恢复[38]。近年来,学者们提出了脑保护的预处理和后处理概念,其中应用最为广泛的是低浓度吸入型麻醉药。多项研究表明，2%～4%七氟醚处理60 min以下可通过多种机制起神经保护作用,如抑制调制蛋白(mincarboxy-terminal modulator protein,CTMP) 活性、减轻海马CA1 区胆碱能神经元的损伤、抑制小胶质细胞活化、缓解炎性反应引起的神经元凋亡[39-41]。早在1951年,研究者就发现巴比妥酸盐有降低大脑氧消耗量和减少脑血流的作用。但巴比妥类药物用于脑神经保护仍有争议[42-43]。

4.其他药物:人尿中提取的蛋白酶抑制剂—乌司他丁通过抵制脑缺血再灌注损伤而具有保护作用[44-45];小剂量硫化氢可通过减轻脑水肿,增加海马区的巢蛋白而起到脑神经保护作用[46-47];腺苷、雌二醇均有神经保护作用。

三、溶栓保护

在心搏骤停和心肺复苏后出现了凝血功能障碍。在微循环系统内广泛的血管内血栓形成和纤维蛋白沉积导致多器官功能损害。凝血系统和血小板激活不仅加剧了早期大脑灌注失调,而且引起了后期血流灌注不足[48-53]。心肺复苏中行溶栓治疗的目标是对引起心脏骤停的病因进行治疗,可溶解造成AMI和PE的血栓;对心脏骤停引起的继发改变进行治疗,溶解微血栓,促进脑再灌注,减少脑损伤。Fisher等[54]通过对猫的研究发现,n-PA使动物获得了较完全的脑再灌注并改善了神经系统预后。多项临床研究表明，心脏骤停后进行溶栓治疗患者生存率高于非溶栓患者,且有良好的神经系统预后[55-57]。郭晓东等[58]在家兔实验中证实心脏骤停后在心肺复苏时给予溶栓药物尿激酶可以改善并减轻因细胞凋亡所致脑神经损害。Li等[59]的Meta 分析结果表明,与非溶栓治疗相比,溶栓治疗能提高存活率和神经系统预后。对于心脏骤停后溶栓治疗的风险,多项前瞻性与回顾性研究表明，尽管溶栓本身可增加出血风险,但并未能证明溶栓与心肺复苏联合后会增加出血风险[60]。

四、腹部提压对神经系统的保护

1878年Boehm首次报告胸外按压术,并于上个世纪50～60年代间逐步形成心肺复苏术,至1960年Kouwenhoven等[61]利用胸外按压法成功挽救患者的生命,标志着现代胸外按压术的开始。2000年8月15日AHA在《循环》杂志上发表《2000年心肺复苏及心血管急救国际指南》,这是首部国际性、科学性、遵循循证医学的指南。此后于2005、2010、2015年分别对该指南进行了改进更新。心肺复苏在心脏骤停急救中沿用了50多年,但生存出院率却不理想[62]。神经系统损伤更是无法计算。心肺复苏按压和通气比从最初的15∶2到30∶2,尽管增加了循环,但通气和循环被人为分开,通气时没有血供,按压时没有氧供,这无疑影响各脏器的血氧供应,大脑作为缺血缺氧的敏感器官受影响更大。为此,王立祥等[63]在Babbs[64]插入式腹部按压和Geddes等[65]关于腹部按压研究基础上提出了腹部提压心肺复苏术。腹部提压较胸外按压心肺复苏、经膈肌下抬挤心肺复苏、腹部按压心肺复苏能产生更大的潮气量和分钟通气量[66]。王立祥等[67]通过猪模型研究发现，腹部提压能产生有效的血流动力学,自主循环恢复率与标准心肺复苏无统计学意义,这表明腹部提压可产生有效的心肺复苏,可用于心脏骤停的抢救。同时,临床研究也发现,在胸部创伤等存在传统心肺复苏禁忌症患者中,腹部提压能提高复苏成功率,为脑复苏奠定了基础[68]。多个临床观察研究指出与传统CPR相比,采用腹部提压心肺复苏患者,心率、平均动脉压、氧分压和二氧化碳分压明显优于传统心肺复苏[69-72]。总的来说,腹部提压可提供有效心肺复苏和更大潮气量及通气量,于是我们判断:相对于标准CPR,腹部提压对神经元细胞损伤有保护作用,为此,下一步将通过猪模型对其进行深入研究。

五、总结

从最初的心肺复苏到现在的心肺脑复苏，体现了研究者对脑复苏的重视程度在不断加大。随着对脑复苏研究的不断深入,脑复苏的治疗手段也不断增多,但疗效仍不能令人满意。有文献报道,患者在院外进行心肺复苏并成功存活且无明显脑功能损害的患者仅有5%[73]。这表明脑复苏对各临床研究者来说仍任重而道远,我们急需寻找更有效的脑复苏治疗手段。

1 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:329.

2 Mozaffarian D,Benjamin EJ,Go AS,et al.Heart disease and stroke statistics—2015 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation,2015,131(4):e29-e322.

3 马青变,郑亚安.2016年国际复苏联络委员会/美国心脏协会心脏骤停后体温管理建议解读[J].中国医刊,2016,51(10):17-20.

4 Nichol G,Thomas E,Callaway CW,et al.Regionaol variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome[J].JAMA,2008,300(12):1423-1431.

5 Chan PS,McNally B,Tang F,et al.Recent trends in survival from out-of-hospital cardiac arrest in the United States[J].Circulation,2014,130(21):1876-1882.

6 Goldberger ZD,Chan PS,Berg RA,et al.Duration of resuscitation effortsand survival after in-hospital cardiac arrest:an observational study[J].Lancet,2012,380(9852):1473-1481.

7 Janata A,Holzer M.Hypothermia After Cardiac Arrest[J].Crit Care Med,1991,19(3):168-179.

8 Engel H,Ben Hamouda N,Portmann K,et al.Serum procalcitonin as a marker of post-cardiac arrest syndrome and long-term neurological recovery,but not of early-onset infections,in comatose post-anoxic patients treated with therapeutic hypothermia[J].Resuscitation,2013,84(6):776-781.

9 Bigel WG,Lindsay WK,Greenwood WF.Hypothermia its possible role in cardiac surgery:an investigation of factors governing survial in dogs at low body temperatures[J].Ann Surg,1950,132(5):849-866.

10 Busto R,Dietrich WD,Globus MY,et al.Small Differences in Intraischemic Brain Temperature Critically Determine the Extent of Ischemic Neuronal Injury[J].J Cereb Blood Flow Metab,1987,7(6):729-738.

11 Jiang J,Yu M,Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury:1-year follow-up review of 87 cases[J].J Neurosurg,2000,93(4):546-549.

12 江基尧,朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册,1993,20(1):4-7.

13 Tsai MS,Barbut D,Tang W,et al.Rapid head cooling initiated coincident with cardiopulmonary resuscitation improves success of defibrillation and postresuscitation myocardial function in a porcine model of prolonged cardiac arrest[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(20):1988-1990.

14 Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J].N Engl J Med,2002,346(8):549-556.

15 Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med,2002,346(8):557-635.

16 Abella BS,Zhao D,Alvarado J,et al.Intra-arrest cooling improves outcomes in a murine cardiac arrest model[J].Circulation,2004,109(22):2786-2791.

17 Peberdy MA,Callaway CW,Neumar RW,et al.Part 9:post-cardiac arrest care:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2010,122(18 Suppl 3):768-786.

18 Deakin CD,Nolan JP,Soar J,et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 section 4:adult advanced life support[J].Resuscitation,2010,81(10):1305-1352.

19 花嵘,李春盛.亚低温用于心搏骤停后脑保护的研究进展[J].中华急诊医学杂志,2010,19(10):1109-1111.

20 Lampe JW,Becker LB.State of the art in therapeutic hypothermia[J].Annu Rev Med,2011,62(1):79-93.

21 Tortorici MA,Kochanek PM,Poloyac SM.Effects of hypothermia on drug disposition,metabolism,and response:A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system[J].Crit Care Med,2007,35(9):2196-2204.

22 Polderman KH,Herold I.Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit:practical considerations,side effects,and cooling methods[J].Crit Care Med,2009,37(3):1101-1120.

23 Ye S,Weng Y,Sun S,et al.Comparison of the durations of mild therapeutic hypothermia on outcome after cardiopulmonary resuscitation in the rat[J].Circulation,2012,125(1):123-129.

24 Abella BS,Zhao D,Alvarado J,et al.Intra-arrest cooling improves outcomes in a murine cardiac arrest model[J].Circulation,2004,109(22):2786-2791.

25 Kim F,Olsutka M,Longstreth WT Jr,et al.Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients witll a rapid infusion of 4 degrees C normal saline[J].Circultion,2007,115(24):3064-3070．

26 廖晓星,胡春林,文洁,等.兔心肺复苏后经腹腔诱导亚低温的研究[J].中华急诊医学杂志,2010,19(1):16-20.

27 魏红艳,廖晓星,李欣,等.腹腔降温对心肺复苏后兔海马神经损伤的影响[J].中华急诊医学杂志,2012,21(10):1116-1121.

28 Sun S,Tang W,Song F,et al.Pharmacologically induced hypothermia with cannabinoid receptor agonist WIN55,212-2 after cardiopulmonary resuscitation[J].Crit Care Med,2010,38(12):2282-2286.

29 Huang L,Tang W.Vasopressor agents:old and new components[J].Curr Opin Crit Care,2004,10 (3):183-187.

30 Wenzel V,Lindner KH,Krismer AC,et al.Survival with full neurologic recovery and no cerebral pathology after prolonged cardiopulmonary resuscitation with vasopressin in pigs[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(2):527-533.

31 Ristagno G,Sun S,Tang W,et al.Effects of epinephrine and vasopressin on cerebral microcirculatory flows during and after cardiopulmonary resuscitation[J].Crit Care Med,2007,35(9):2145-2149.

32 Kofler J,Hurn PD,Traystman RJ.SOD1 overexpression and female sex exhibit region-specific neuroprotection after global cerebral ischemia due to cardiac arrest[J].J Cereb Blood Flow Metab,2005,25(9):1130-1137.

33 Yoshida H,Yanai H,Namiki Y,et al.Neuroprotective effects of edaravone:a novel free radical scavenger in cerebrovascular injury[J].CNS Drug Rev,2006,12(1):9-20.

34 黄承红,蔡志友,曾令琼,等.依达拉奉对脑出血患者血清IL-1β、TNF-α影响的研究[J].重庆医学,2008,37(7):728-729.

35 邝桐博,皋聪,季晖.自由基清除剂依达拉奉的药理作用研究进展[J].安徽医药,2014,18(5):804-807.

36 Evans DE,Kobrine AI,LeGrys DC,et al.Protective effect of lidocaine in acute cerebral ischemia induced by air embolism[J].J Neurosurg,1984,60(2):257-263.

37 Mitchell SJ.Lidocaine in the treatment of decompression illness:areview of the literature[J].Undersea Hyperb Med,2001,28(3):165-174.

38 赵慧.利多卡因在心肺复苏中脑保护作用的研究[J].黑龙江医药,2016,29(4):648-646.

39 Chen Y,Nie H,Tian L,et al.Sevoflurane preconditioning-induced neuroprotection is associated with Akt activation via carboxy-terminal modulator protein inhibition[J].Br J Anaesth,2015,114(2):327-335．

40 Hu X,Zhang Y,Li W,et al．Preconditioning with sevoflurane ameliorates spatial learning and memory deficit after focal cerebral ischemia-reperfusion in rats[J].Int J Dev Neurosci,2013,31(5):328-333．

41 Li XQ,Cao XZ,Wang J,et al.Sevoflurane preconditioning ameliorates neuronal deficits by inhibiting microglial MMP-9 expression after spinal cord ischemia/reperfusion in rats[J].Mol Brain,2014,7(1):1-14.

42 Reid KH,Paskitti M,Guo SZ,et al.Experience with ketamine and sodium pentobarbital as anesthetics in a rat model of cardiac arrest and resuscitation[J].Resuscitation,2003,57(2):201-210.

43 Behringer W,Kentner R,Wu X,et al.Thiopental and phenytoin by aortic arch flush for cerebral preservation during exsanguination cardiac arrest of 20 minutes in dogs.An exploratory study[J].Resuscitation,2001,49(1):83-97.

44 Koga Y,Fujita M,Tsuruta R,et al.Urinary trypsin inhibitor suppresses excessive superoxide anion radical generation in blood,oxidative stress,early inflammation,and endothelial injury in forebrain ischemia/reperfusion rats[J].Neurol Res,2010,32(9):925-932．

45 Yano T,Anraku S,Nakayama R,et al.Neuroproteetive effect of urinary trypsin inhibitor against focal cerebral ischemia—reperfusion injury in rats[J].Anesthesiology,2003,98(2):465-473．

46 Ren C,Du A,Li D,et al.Dynamic change of hydrogen sulfide during global cerebral isehemia—reperfusion and its effect in rats[J].Brain Research,2010,1345(2):197-205．

47 郭涛,黄亮,曹春水,等.硫化氢对大鼠心肺复苏后脑水肿及海马区Nestin表达的影响[J].中华急诊医学杂志,2012,21(1):18-23.

48 Wetsch WA,Spöhr F,Teschendorf P,et al.Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation[J].Dtsch Med Wochenschr,2010,135(40):1983-1988．

49 Adrie C,Laurent I,Monchi M,et al.Postresuscitation disease after cardiac arrest:a sepsis-like syndrome[J].Curr Opin Crit Care,2004,10(3):208-212．

50 Janata K,Holzer M,Kurkciyan I,et al.Major bleeding complications in Cardiac arrest due to massive pulmonary embolism[J].Resuscitation,2003,57(1):49-55．

51 Laver S,Farrow C,Turner D,et al.Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest[J].Intensive Care Med,2004,30 (11):2126-2128．

52 Snyder-Ramos SA,B ttiger BW.Molecular markers of brain damage——clinical and ethical implications with particular focus on cardiac arrest[J].Restor Neurol Neurosci,2003,21(3-4):123-139．

53 Adrie C,Laurent I,Monchi M,et a1.Postresusoitatiou disease after cardiac arrest:a sepsis-like syndrome[J].Curr Opin Crit Care,2004,10(3):208-212．

54 Fisher M,Hossmann KA.No-reflow after cardiac arrest[J].Intensive Care Med,1995,21(2):132-141．

55 Ruiz-Bailén M,Aguayo-de-Hoyos E,Serrano-Córcoles MC,et al.Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism.A case series[J].Resuscitation,2001,51(1):97-101.

56 Voipio V,Kuisma M,Alaspää A,et al.Thrombolytic treatment of acute myocardial infarction after out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation,2001,49(49):251-258.

57 Schreiber W,Gabriel D,Sterz F,et al.Thrombolytic therapy after cardiac arrest and its effect on neurological outcome[J].Resuscitation,2002,52(1):63-69.

58 郭晓东,张巍,郭静,等.尿激酶对家兔心肺复苏后脑神经细胞凋亡的影响[J]．武警医学,2015,26(12):1216-1220.

59 Li X,Fu QL,Jing XL,et al.A meta-analysis of cardiopulmonary resuscitation with and without the administration of thrombolytic agents[J].Resuscitation,2006,70(1):31-36.

60 Spöhr F,Böttiger BW.Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation[J].Drug Saf,2003,26(6):367-379.

61 Kouwenhoven WB,Jude JR,Knickerbocker GG．Closed-chest cardiac massage[J]．JAMA,1960,173:1064-1067．

62 Field JM,Hazinski MF,Sayre MR,et al.Part 1:executive summary:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2010,122 (18 Suppl 3):S639-S656.

63 王立祥,郑静晨.单纯腹部提压:一种心肺复苏的新方法[J].中国危重病急救医学,2009,21(6):323-324.

64 Babbs CF.Interposed abdominal compression CPR:a comprehensive evidence based review[J].Resuscitation,2003,59(1):71-82．

65 Geddes LA,Rundell A,Lottes A,et a1.A new cardiopulmonary resuscitation method using only rhythmic abdominal compression:a preliminary report[J].Am J Emerg Med,2007,25(7):786-790．

66 马立芝,王立祥,李秀满,等.腹部按压心肺复苏方法对呼吸骤停猪肺通气的观察[J].中华临床医师杂志,2011,5(12):3623-3624.

67 刘亚华,王立祥.腹部提压法对心搏骤停猪血流动力学影响的实验研究[C].中国危重病医学大会-2011暨北京医学会重症医学年会汇编,北京,2011.631-632[2017-03-25].

68 张思森,孟志剑,刘青,等.腹部提压心肺复苏术在胸部创伤患者院前急救中的应用[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(1):32-34.

69 Zhang S,Liu Q,Han S,et al．Standard versus Abdominal Lifting and Compression CPR[J].Evid Based Complement Alternat Med,2016,2016(1-2):1-8.

70 刘青,张思森,彭丹洋,等.腹部提压法急救复苏效果临床观察[J].中华危重病急救医,2015,27(12):1011-1012.

71 戚文涛,彭丹洋,张思森,等.腹部提压心肺复苏法救治心搏骤停临床疗效观察:附57 例病例报告[J].中华危重病急救医学,2016,28(7):654-656.

72 王国涛,张思森,刘青,等.腹部提压心肺复苏临床应用研究:附40例报告[J].中华急诊医学杂志,2015,24(11),1264-1267.

73 Newman DH,Greenwald I,Callaway CW.Cardiac arrest and the role of thrombolytic agents[J].Ann Emerg Med,2000,35(5):472.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.010

河南省医学科技攻关计划项目(201303221);河南省郑州科技攻关计划项目(131PPTGG380-2);河南省郑州科技领军人才重点项目(131PLJRC682);实用新型专利(ZL 200920164343.6,ZL 200920160376.3,ZL 2014 3 0044027.1)

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