人感染H7N9禽流感2例报告

刘青

·病例报告·

人感染H7N9禽流感2例报告

刘青

2013年以来,我国内地出现人感染H7N9禽流感病例,2016年底发病数明显增加。国家卫计委高度重视,组织有关部门的专家,制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第一版)》[1](以下简称:2017第一版诊疗方案)。该方案的实施,对提升全国广大医务工作者对H7N9的诊断救治能力,起到了很好的作用。2017年我院收治了两例人感染H7N9禽流感病例,现报告其疗效对其中重症病例的诊断标准进行思考,为临床救治提供参考。

病例资料

病例1:男性,49岁。以“反复发热10余天”为主诉于2017年1月21日入院。入院前十余日,无明显诱因出现发热,体温38℃,畏冷,全身酸痛,无咳嗽、咳痰、气促、盗汗、午后潮热、腹痛、腹泻、尿频、尿急等,就诊当地诊所,予药物治疗(具体不详),无改善。3 d前就诊当地某医院,肺部CT示左肺及右肺中叶下叶炎性改变,双侧胸膜肥厚。血常规:WBC 5.37×109/L,Hb 127.0 g/L,PLT 124×109/L，CRF:35.88 mg/L。予药物治疗(具体不详),仍反复发热。1 d前体温达40℃,咳嗽,咳少许黄痰,伴头痛,全身酸痛,转诊我院。血常规:WBC 5.74×109/L,N 70.6 0%,Hb 127.0 g/L,PLT 136×109/L;Na:132.2 mmol/L。予比阿培南、多西环素抗感染,达菲抗病毒,沐舒坦化痰及退热止痛等治疗,仍反复发热;为进一步诊治,拟“肺部感染发热待查”收住入院。既往有“胸腺瘤手术、房间隔缺损封堵术”病史。有“头孢类、氯霉素”过敏史。入院时查体体温39℃,心率88次/min,呼吸20次/min,血压128/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),血氧饱和度95%。意识清,全身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗,左肺可闻及散在湿性啰音,心音清,心率88次/min,律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软,无压痛或反跳痛,肝脾肋下未融及。双下肢无浮肿,巴氏征阴性,皮肤未见皮损、结痂。入院诊断:肺部感染发热待查,低钠血症、胸腺瘤术后、房间隔缺损封堵术后。予比阿培南、替考拉宁、多西环素抗感染治疗,达菲抗病毒等治疗。次日,仍反复发热、咳嗽、咳痰、乏力、恶心,无呕吐。体检:体温40.8℃,血压112次/min,呼吸20次/min,血压120/84 mmHg,血氧饱和度94%。双肺呼吸音粗,左肺可闻及散在湿性啰音。第3天晨7:00,出现气促明显,双路给氧下血氧饱和度90%。即启动不明原因肺炎诊断流程。11:30 咳粉红色泡沫痰，血氧饱和度90%,双肺湿啰音。即与患者及家属沟通,取得同意后使用机械通气,摄床旁胸片示双肺弥漫性病变。13:30吸纯氧，pH值7.294,PaO249.7 mmHg,PaCO237.6 mmHg,BE 7.0 mmol/L,SaO280.8%,18:00 CDC通知为H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,22:00即心跳呼吸停止。

病例2:男性,52岁。以“发热1周,腹泻伴咳嗽6 d”为主诉于2017年2月5日入院。1周前无明显诱因出现发热,最高41℃,无畏冷、寒战,后因食“未煮熟螃蟹”出现腹泻,排黄色稀便,伴咳嗽,无明显咳痰,无胸闷、胸痛、气促。3 d前于当地某医院查肺部CT示左肺舌段炎症。予治疗(具体不详)后无明显好转,遂转诊我院。否认发热患者与禽类接触史。体检:体温39.0℃,心率95次/min,呼吸20次/min,血压116/77 mmHg,血压饱和度 98%。意识清,全身浅表淋巴结未触及。双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心音清、心率88次/min、律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软,无压痛反跳痛、肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。实验室检查:WBC 2.81×109/L,N 77.6%,L18.5%,PCT 3.54。予舒普深3 g(2次/d)、拜复乐0.4 g(1次/d)抗感染、达菲75 mg(2次/d)抗病毒、沐舒坦化痰、补液止泻”等治疗。患者仍有发热,入院2 d后复查肺部CT,与外院CT对比,双肺病变进展迅速(左上肺实变,双下肺少许炎症影)。再次追问病史诉有短暂活禽接触史,启动不明原因肺炎诊断流程,并予达菲加量为150 mg 2次/d。当晚患者出现气促明显,鼻导管给氧下血氧在90%左右,予双路给氧,甲强龙抗炎、多索茶碱平喘后,气促缓解,血氧饱和度维持在95%以上。次日回报H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,转诊专科医院,经积极救治,患者痊愈出院。

讨论

两例患者入院时发病时间均超过1周,均不符合2017第一版诊疗方案重症病例诊断标准。但病例1入院不足72 h、满足诊断标准后不足12 h即死亡。体现了流感病毒性肺炎发展迅速的特点。在2009年我院救治H1N1流感病例中,也发现了这些特征,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键[2]。为迅速评估病情,笔者制定了危重甲型HINl流感高危因素评分系统(PCIS)[3],本例为3分,属高危患者,遗憾的是接诊医师没有引起重视。病例2入院后迅速出现三叶病变、呼吸衰竭等表现,此时仍不符合2017第一版诊疗方案重症病例诊断标准,但符合2014年版重症病例的诊断标准[4]。接诊医师仍按重症病例对家属进行沟通、积极救治,得以痊愈。说明现行的2017第一版诊疗方案重症病例诊断标准的敏感性较差。

2017第一版诊疗方案与2014版人感染H7N9禽流感诊疗方案[4]重症病例诊断标准不同,引进了2016年制订的社区获得性肺炎(CAP)指南中重症CAP诊断标准[5]。病毒虽然是CAP中重要的组成部分,但临床上对比细菌性CAP、病毒性CAP死亡率的研究较少[6]。在单一细菌、病毒感染的CAP中,死亡率分别为8.60%与8.98%,二者差异无统计学意义。根据德国CAP监测网数据显示[7],成人CAP患者30 d 病死率为8.6%,门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%。而人感染H7N9禽流感的死亡率为27.7%～38.6%(根据国家卫生计生委[8]公布的2016年全国法定传染病疫情概况,2016年人感染H7N9禽流感疫情发病264例，死亡73例,死亡率为27.7%;2017年1～3月人感染H7N9禽流感疫情统计,发病484例、死亡187例,死亡率为38.6%)。可见人感染H7N9禽流感与CAP死亡率差异较大。故国家提出对人感染H7N9禽流感要“早发现、早报告、早诊断、早治疗”的原则[1],如果都等到符合重症CAP诊断标准,才引起足够的重视,可能更多的患者会失去救治的机会。

诊断重症病例的目的,首先是希望引起医务人员的重视、便于其与患者家属沟通,使后者对预后有所认识。当一例不属于重症的患者迅速死亡,患者家属难以接受,很容易导致医患纠纷。其次是便于临床学术交流。

2017第一版诊疗方案[1]开宗明义指出“人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病”,在病原学部分指出“流感病毒属正粘病毒科,禽流感病毒属甲型流感病毒属,除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物”。因此,从逻辑上说,人感染H7N9禽流感是流感的一种。针对流感以及流感的特殊类型——甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感,2010年以来,我国制订了多份诊疗方案[1,4,9-12],对其中的重症病例的诊断依据并不相同。诊断依据不统一必然影响学术交流。因此,修订2017第一版诊疗方案重症病例诊断标准势在必行。

流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)[10]指出,病毒性肺炎是重症流感的临床表现之一。甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)则提出重症与危重症的定义[9]。故建议在新修订人感染H7N9禽流感诊疗方案时,将所有出现肺炎的患者均定义为重症病例,而将符合CAP重症病例诊断标准者,定义为危重症病例。

1 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第一版)[J].中华临床感染病杂志,2017,10(1):1-4.

2 王莹.浅议甲型H1N1流感的治疗与防控[J].中国中西医结合急救杂志,2009,16(6)：368.

3 刘青,潘晓东.危重症甲型HINl流感临床初期危险因素的早期快速识别探讨[J].中国危重病急救医学,2011,23(1):40-43

4 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)[J].中华临床感染病杂志,2014,7(1):1-3

5 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

6 王露,粱宗安.老年社区获得性肺炎的病原学研究及预后因素分析[J].中国医药,2015,10(10):1445-1449.

7 Welte T,Kohnlein T.Glohal and local epidemiology of community-acquired pneumonia:the experience of the CAPNETZ Network[J].Semin Respir CritCare Med,2009,30(2):127-135.

8 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2016年全国法定传染病疫情概况[EB/OL].(2017-02-23)[2017-05-30].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201702/38ca5990f8a54ddf 9ca6308fec406157.shtml.

9 中华人民共和国卫生部.甲型HIN1流感诊疗方案(2010年版)[J].国际呼吸杂志,2010,31(2):81-84.

10 卫生部流行性感冒诊断与治疗指南编撰专家组.流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2011,9(10):123-126.

11 国家卫生和计划生育委员会办公厅.人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)[J].国际流行病学传染病学杂志,2013,40(2):73-74.

12 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)[J/CD].中华危重症医学杂志:电子版,2013,6(3):166-169.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.013

350001 福建医科大学附属协和医院感染科

刘青,Email:liuqfj@qq.com

2017-5-30)

(本文编辑:徐冰心)

刘青.人感染H7N9禽流感2例报告[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(4):255-256.